临床诊疗指南呼吸病学分册.doc

临床技术操作规范

呼吸与危重症医学科分册

河南省人民医院编著
（2012年修订版）

前 言

《临床技术操作规范》（以下简称《规范》）是由河南省人民医院组织编写的指导和规范全院临床医务人员诊断治疗行为的医学学术专著。
当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍整体素质，规范各级医务人员的执业行为已经成为一件刻不容缓的事情，势在必行；而《医疗事故条例》的实施又为《规范》赋予了新的内容。
《规范》的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗、护理技术操作行为提出具体要求，使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化；使医务人员的临床医疗工作有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质；有利于提高医疗质量；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利益官大人民群众的健康。
《规范》内容丰富，涵盖了临床各个学科，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在医疗实践中遵循。
《规范》按学科以分册的形式编写。

河南省人民医院 2012年3月

临床技术操作规范
编辑委员会名单

主任委员： 马保根 蔡聚雨
常务副主任委员： 翟保平 王丽娅 邵凤民 陈传亮 田海峰
刘广芝 任 武
副主任委员： 高传玉 薛焕洲 王丽霞 李振鲁 张菊新
祝 磊 楚英杰 史大鹏 秦玉花 耿建华
编 委： 步星耀 柴 昌 陈明耀 陈卓昌 程兆云
丁德刚 董长宪 董仰增 范晓玲 冯德广
高 丽 高天慧 高延征 高永举 葛英辉
韩 雄 胡亚梅 贾武林 贾秀改 孔令飞
雷平冲 李德宇 李航生 李 华 李六一
李全忠 李天晓 李 炜 李修岭 李 轶
廖世秀 刘 涛 刘中华 罗建平 雒建超
马建军 马利军 马 松 马希涛 孟凡民
彭利伟 钱宝延 秦秉玉 秦望森 庆惠玲
尚 佳 史锡文 孙长义 孙 琳 孙培春
王 斌 王光公 王广科 王 浩 王留义
王明云 王山岭 王书勤 王旺河 王永功
王永乾 王玉萍 王跃伟 王志立 魏 利
文世林 吴继珍 夏令杰 徐金义 徐 军
徐 予 杨光煜 杨 明 杨玉秀 尤 伟
于 静 袁慧娟 袁建军 翟水亭 翟亚萍
张 超 张翠莲 张宏伟 张佳栋 张嘉莹
张杰文 张 黎 张罗献 张 伟 张学东
张 茵 张豫华 张正文 赵朝霞 赵红卫
赵素珍 赵志刚 郑 稼 周 云 朱良付
朱 清 朱绍成 朱尊民
（按姓氏拼音排序）
编委会办公室： 医务处
主 任： 刘广芝（兼）
副 主 任: 杨修义 赵 琳 李 健

临床技术操作规范(呼吸与危重症医学科分册)
编辑委员会名单

主 编：马利军
副主编：张罗献 吴纪珍 王凯
编 委：李玉光 陈献亮 马芸 赵丽敏 齐咏 程剑剑 况红艳
刘红梅 张晓宇 刘豹 张文平 孙贝贝 忽新刚 李静静曹帆 黄泰博 尚俊依 郭亚丽 田翠杰 杨会珍 刘智达
王学林 轩伟霞

目 录
第一章． 急性上呼吸道感染 …………………………………………………………………8
第二章． 急性气管-支气管炎 …………………………………………………………………13
第三章． 慢性阻塞性肺病 …………………………………………………………………16
第一节 慢性支气管炎 …………………………………………………………………16
第二节 慢性阻塞性肺疾病 …………………………………………………………………20
第四章． 慢性肺源性心脏病 ……………………………………………………………… 38
第五章． 支气管扩张症 …………………………………………………………………43
第六章． 支气管哮喘 …………………………………………………………………48
第七章． 弥漫性泛细支气管炎…………………………………………………………………63
第八章． 肺炎 …………………………………………………………………66
第一节 社区获得性肺炎 …………………………………………………………………66
第二节 医院获得性肺炎 …………………………………………………………………78
第九章． 肺真菌病 …………………………………………………………………117
第一节 肺曲霉病 …………………………………………………………………120
第二节 肺隐球菌病 …………………………………………………………………123
第三节 支气管-肺念珠菌病…………………………………………………………………126
第四节 肺毛霉病 …………………………………………………………………128
第五节 肺孢子菌肺炎 …………………………………………………………………129
第六节 组织胞浆菌病 …………………………………………………………………132
第七节 肺放线菌病 …………………………………………………………………134
第十章． 肺脓肿 …………………………………………………………………136
第十一章． 肺结核 …………………………………………………………………140
第十二章． 肺寄生虫病 …………………………………………………………………151
第一节 肺包虫病 …………………………………………………………………151
第二节 肺吸虫病 …………………………………………………………………153
第三节 肺血吸虫病 …………………………………………………………………157
第四节 肺阿米巴病 …………………………………………………………………161
第十三章．呼吸衰竭 …………………………………………………………………166
第十四章．急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征…………………………………………………170
第十五章．原发性支气管肺癌…………………………………………………………………180
第十六章．特发性间质性肺炎…………………………………………………………………199
第一节 特发性肺纤维化 …………………………………………………………………199
第二节 其他亚型的特发性间质性肺炎……………………………………………………203
第十七章．外源性过敏性肺泡炎………………………………………………………………205
第一节 急性/亚急性过敏性肺泡炎 ………………………………………………………205
第二节 慢性过敏性肺泡炎…………………………………………………………………207
第十八章．结节病 …………………………………………………………………210
第十九章．韦格纳肉芽肿病 …………………………………………………………………214
第二十章．嗜酸性粒细胞肺浸润………………………………………………………………220
第一节 吕弗勒综合征 …………………………………………………………………220
第二节 热带型肺嗜酸性粒细胞增多症……………………………………………………222
第三节 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎…………………………………………………………223
第二十一章．过敏性支气管肺曲霉病…………………………………………………………226
第二十二章．过敏性肉芽肿性血管炎…………………………………………………………229
第二十三章．肺泡蛋白沉积症…………………………………………………………………233
第二十四章．肺血栓栓塞症 …………………………………………………………………238
第二十五章．胸腔积液 …………………………………………………………………255
第一节 结核性胸膜炎 …………………………………………………………………255
第二节 恶性胸腔积液 …………………………………………………………………259
第三节 其他类型胸腔积液…………………………………………………………………260
第二十六章．胸膜间皮瘤 …………………………………………………………………261
第二十七章．自发性气胸 …………………………………………………………………264
第二十八章．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征……………………………………………269
第二十九章．肺不张 …………………………………………………………………277
第三十章． 咯血 …………………………………………………………………281
第三十一章．放射性肺炎 …………………………………………………………………288

第一章急性上呼吸道感染
【概述】
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection)是指鼻腔、咽 或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性， 但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。
急性上呼吸道感染约70%〜80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、 乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、 柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。
当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局邵防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易罹患。
本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。
【临床表现】
根据病因不同，临床表现可有不同的类型。
1.普通感冒（common cold)俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或 烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2〜3天后 变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、 呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、 轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 如无并发症，一般5〜7天后痊愈。
2.流行性感冒（influenza)简称流感，是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1〜2日，最短数小时，最3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。
（1）单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可髙达39〜40°C，一般持续2〜3天渐降。大部分患者有轻重不同 的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、 紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1〜2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面 部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红 斑，鼻咽部充血水肿。本塑中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅 1〜2天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。
（2）肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病 后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸闲难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼 吸音减弱、湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节 性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。 病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5〜10天 内死亡。
（3）中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损 害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为髙热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。
（4）胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2〜3天，恢复迅速。
3.以咽炎为主要表现的感染
（1）病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎 多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。
（2）疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热,病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹 及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。
（3）咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4〜6天，常发生于夏季，游泳 中传播。儿童多见。
(4)细菌性咽一扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起,次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急,明显咽痛、畏寒、发热、体温可达 39°C以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
【诊断要点】
根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X 线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫 荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。
1.血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞汁数和中性粒细胞增多以及核左移现象。
2.病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区別病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。
主要与以下情况鉴别：
1.过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1〜2小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见 嗜酸性粒细胞增多。
2.急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征（SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查,以资区别。
【治疗原则和方案】
上呼吸道病毐感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。
1.对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗 感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药 物与流感的肝脏和神经系统并发症（Reye综合征）相关，偶可致死。
2.支持治疗 休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童 和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。
3.抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2 阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒 均有很好作用，耐药发生率低。
（1）离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺（amantadine)和金刚乙胺（riman-tadine): ①用法和剂量：见表1-1。②不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。③肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率>50ml/min时酌情减少， 并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<10ml/min时金刚乙胺推荐减为100mg/d。
表1 -1金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂置

药名

年龄(岁)

1〜9
10 〜12
13〜16
≥65
金刚烷胺
5mg • (kg • d) (最高 150mg/d) 分2次
100mg
2次/日
100mg
2次/日
≤l00mg/d
金刚乙胺
不推荐使用
不推荐使用
100mg, 2 次/日
100mg 或 200mg/d
(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦（oseltamivir)和扎那米韦（zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。①用法和剂量：奥司他韦：成人75mg, 2次/日，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1-2，1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人
表1-2儿童奥司他韦用量（mg)
药名 体重(kg)
≤15 16～23 24～40 ＞40
奥司他韦 30 45 60 75
剂量均为每次吸入10mg，2次/日，连用5天，应在症状出现2天内幵始用 药。6岁以下儿童不推荐作用。②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反 应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD)患者使用后可出现支 气管痉挛和肺功能恶化。③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次/日。
4.抗菌药物治疗 如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
参考文献：
1. 中华医学会.临床技术操作规范-呼吸病学分册(M)；人民军医出版社，2008：1-5.

第二章 急性气管一支气管炎
【概述】
急性气管一支气管炎（acute tracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。 肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10%，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不髙，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等）、环境刺激物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续1〜3 周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。
【临床表现】
1.起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。 全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3〜5天可消退。
2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸人冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。 咳嗽症状一般持续1〜3周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状 常超过3周以上，通常可达4〜6周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。
3.相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。
4.该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。
5.病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
6.X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。
【诊断要点】
1.根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检 查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓 肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可 发现各自特征性的影像学改变。
2.肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及千性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。
3.流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而木病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4.该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否兩于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】
1.平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等 过敏原的吸入。
2.注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。
3.止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林， 成人每次25mg，3〜4次/日。右美沙芬，成人每次15〜30mg, 3〜4次/日。 可待因，成人每次15〜30mg，3次/日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次 0.03〜0.06g,3次/日。氨溴索，成人每次30mg, 3次/日。
4.由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次 0.1〜0.3mg，3〜4次/日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.1〜 0. 2g, 3次/日。根据病情可用药1〜2周。吸入(β受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。
5.本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。
6.由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。
7.如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生索为β-内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果 选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。

参考文献：
1. 中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册(M)；人民卫生出版社，2009：6-8.

第三章 慢性阻塞性肺疾病
第一节慢性支气管炎
【概述】
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组 织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更多。本病流行与慢性剌激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密 切相关。
【临床表现】
1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。
2.常在寒冷季节发病。
3.临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液 泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加 或为黄色脓性、偶有痰中带血。
4.可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。
5.慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。
6.X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。
【诊断要点】
1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。
2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺 功能等）亦可诊断
3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
临床分型与分期
1.单纯型 符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。
2.喘息型 符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状， 并经常伴有或多次出现哮鸣音。
【鉴别诊断】
1.支气管扩张 有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴 影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2.肺癌 多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
3.支气管哮喘 起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。
4.肺间质纤维化 慢性临床经过的肺间质纤维化幵始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。
5.肺结核 常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。
6.心脏病 因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。
【治疗方案】
1.预防措施 戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。
2.急性发作期和慢性迁延期的治疗 控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。
（1）抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情 况选用抗生素治疗。可选用β-内酰胺类内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、 大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林2〜4g/d,分3〜4次口服；氨苄西林2〜 4g/d，分4次口服；头孢氨苄2〜4g/d或头孢拉定1〜2g/d，分4次口服；头孢呋辛lg/d或头孢克洛750mg/d，分3次口服。抗菌治疗疗程一般7〜10天， 反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养 药物敏感试验的结果，选择抗生素。
严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。
（2）祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服。溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg3次/日、右美沙芬30mg，3次/日等。
慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。
（3）解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1〜 0.2 g，3次/日口服；丙卡特罗50mg，2次/日口服；多索茶碱0.l g，2次/日口服。也可应用异丙托溴胺（溴化异丙托品）气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。
3.缓解期治疗 主要是避免发病的髙危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前幵始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0. 1〜0.2ml,直至 0.5〜1.0ml为维持量有效时应坚持使用1〜2年。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周皮下注射2次，每次2〜4ml;卡介苗注射液每周注射3次，每次lml，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml,肌内注射，每隔日一次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。

参考文献：
1. 中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册(M)；人民卫生出版社，2009：9-11.

第二节 慢性阻塞性肺疾病

【概述】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8．2％，其患病率之高十分惊人。
【定义】 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊斯为COPD。
虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。
一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。
发病机制
COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。
【病 理】
COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道(气管、支气管以及内径>2～4 mm的细支气管)，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径<2 mm的小支气管和细支气管)内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。
COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于