高心病心衰.doc

阆中市鹤峰卫生院首次病程记录
第1次住院
过敏药物：无
入院时间：2014-2-4
姓名：苟新文
职业：农民
病历采集时间：2014-2-4
性别：男
民族：汉族
病历陈述者：患者家属
年龄：64岁
婚姻：无
可靠程度：可靠
籍贯：阆中鹤峰
邮政编码：
身份证号：
现在住址：敬老院
联系人姓名：
与患者关系：__本人__
患者联系电话：_
联系人电话
联系人住址
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日
现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2014年2月4日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:无。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查
T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg
发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查
ECG:1.窦性心动过速.
2.下壁心肌缺血
入院诊断:
中医诊断: 疾病诊断: 喘证
症候诊断: 气虚血瘀
西医诊断:1.慢性心力衰竭
2.原发性高血压病Ⅲ期.
3.慢支感染
住院医师:
时间；

2014-02-04 首次病程记录
苟新文，男，64岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日
三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2014年2月4日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg
发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出 辅佐检查
胸部CR提示:慢性肺气肿.
ECG:1.窦性心动过速.
中医辨证辩病依据:气行则血行,气虚无力推动血液运行,血行不畅,经络痹阻,清窍失于濡养,故出现突然头晕,精神不振,寐差;,脾气不健,胃气上逆,故出现阵发性呕吐胃内容物,纳呆;脉沉,舌质暗,舌苔白,亦为心气不足之征;因病人以喘证为主,故辩证为喘证.心气不足;该病属本虚标实,应以标本兼治为治则.
西医诊断依据:
1.老年男性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘
2.BP160/110mmHg.
3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.
4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.
中医鉴别诊断:该病需与中风相鉴别,后者头晕,多伴口眼歪斜,肢体不遂,言语不清或失语,故不难鉴别.
入院诊断:
中医诊断:疾病诊断:喘证
证候诊断:气虚血瘀
西医诊断: 1.慢性心力衰竭
2.原发性高血压病III期，
3.慢支感染
诊疗方案:
1.内科Ⅱ级护理
2.完善各项入院检查.
3.避风寒,畅情志,低脂饮食.
4.静点止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.
5.根据病情及时对症处理.
住院医师: