尿路感染.doc

一）
赵玉君，女，56岁 ，此次因"小便频数短涩，灼热涩痛3天"于2012年2月04日11时入院
。
患者于三天前因着凉后出现小便淋漓灼热涩痛，伴有腰痛，小腹拘急感，无肉眼血尿，自行服用阿莫西林及复方新诺明治疗（用量不详），自觉症状无缓解，于我院急诊就诊，查血常规示
：wbc:16.4*10^9/L，NE%:82.60%。尿常规示：蛋白阴性，白细胞镜检40以上/HP。诊断为“急性肾盂肾炎”，予依替米星静点（具体不详），症状无明显好转，今日为求进一步诊治，由门诊以“淋证”收入我病区。现症见：小便淋漓灼热涩痛， 小腹拘急感，偶有心慌，畏寒，头晕，腹胀，纳差，大便溏，日二次，夜眠可。病来无尿中沙石排出，无小便混浊如米泔等症。既往有老年性阴道炎病史6个月。查体：T：36.8℃ P：93次/分 R：19次/分 Bp：130/75mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体消瘦，自动体位，步入病房，检体合作；全身皮肤粘膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结不肿大。舌质红，苔白腻，脉细弦。面部、双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔、外耳道无脓血性分泌物，口唇稍绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，两肺呼吸音粗，未闻及干罗音，肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双侧上、中输尿管点压痛阳性，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛弱阳性。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。肛门及外生殖器未检。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。辅助检查：血常规示:wbc:16.4*10^9/L，NE%:82.60%。尿常规示：蛋白阴性，白细胞镜检40以上/HP。随机血糖：7.8mmol/L。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
患者赵玉君，女，56岁，以小便频数短涩，灼热涩痛3天为主诉入院，舌红，苔黄腻，脉沉滑。四诊合参，证属平素体虚，复感外邪，酿生湿热，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司之淋证。舌脉均属湿热内蕴之象。本病病位在膀胱，属本虚标实之证，以外感湿邪为本，小便淋漓灼热涩痛为标。本病当与癃闭相鉴别，二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频伴尿痛，每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿总量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，也可发展为癃闭。
1． 热淋
主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。
治则：清热利湿通利。
方药：八正散加减。
具体方药：瞿麦15g 萹蓄15g 车前子15g 滑石15g
萆薢15g 大黄10g 黄柏15g 蒲公英20g
紫花地丁15g

2． 石淋
主症：尿中夹沙石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫，疼痛，少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红苔薄黄，脉弦数。若病久沙石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，色淡边有齿痕，脉细而弱。或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细。
证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。
治则：清热利湿，排石通淋。
方药：石韦散加减。
具体方药：瞿麦15g 萹蓄15g 滑石15g 金钱草30g
海金沙15g 鸡内金10g 石韦10g 穿山甲10g
虎杖10g 王不留行10g 牛膝15g 青皮10g
乌药10g 沉香10g

3． 血淋
主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。
证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，破血妄行。
治则：清热通淋，凉血止血。
方药：小蓟饮子加减。
具体方药：小蓟30g 生地15g 白茅根30g 旱莲草20g
滑石20g 栀子10g 当归10g 蒲黄20g
三七粉6g

4. 气淋
主症：郁怒之后，小便涩滞，淋漓不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。
证机概要：气机郁滞，膀胱气化不利。
治则：理气疏导，通淋利尿。
方药：沉香散加减。
具体方药：青皮10g 乌药10g 沉香10g 香附6g
滑石15g 石韦20g 车前子15g 郁金10g

5. 膏淋
主症：小便浑浊乳白，或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。
证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。
治则：清热利湿，分清泻浊。
方药：程氏萆薢分清饮。
具体方药：萆薢10g 黄柏15g 石菖蒲15g 茯苓20g
白术20g 莲子心10g 丹参15g 车前子15g
6. 劳淋
主症： 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。
证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。
治则：补裨益肾。
方药：无比山药丸加减。
具体方药：党参20g 黄芪30g 山药20g 莲子10g
茯苓20g 薏苡仁20g 泽泻15g 山茱萸20g
菟丝子15g 芡实20g 金樱子20g 煅牡蛎30g
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.老年女性
2.小便频数短涩，灼热涩痛3天。
3.现症见：小便淋漓灼热涩痛， 小腹拘急感，偶有心慌，畏寒，头晕，腹胀，纳差，大便溏，日二次，夜眠可。
4.PE：神志清楚，心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双侧上、中输尿管点压痛阳性，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛弱阳性。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。
5.辅助检查：血常规示:wbc:16.4*10^9/L，NE%:82.60%。尿常规示：蛋白阴性，白细胞镜检40以上/HP。随机血糖：7.8mmol/L。
6.鉴别诊断：
1）膀胱炎：也出现尿路刺激症状，一般无全身感染症状，少数出现腰痛及发热，但体温通常不超过38℃。
2）肾结核：本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。
部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存。 3）慢性肾盂肾炎：临床表现复杂且症状不典型，一半以上有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰酸痛及肾小管受损的表现，如夜尿多、低比重尿等。
病情持续可发展为慢性肾脏病。影像学检查可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。急性发作可类似急性肾盂肾炎。
初步诊断

中医诊断:
淋证
热淋

西医诊断:
急性肾盂肾炎
诊疗计划：
1.拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、中段尿培养+药敏、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、B超等。
2.中医治遵"标本兼顾"原则，拟补肾健脾，通腑泄浊，活血化瘀为治，八正散加减如下：
瞿麦15g 萹蓄15g 车前子15g 滑石15g
萆薢15g 大黄10g 黄柏15g 蒲公英20g
紫花地丁15g
3.西医治予以抗炎等治疗。
4.避风寒，适劳逸，畅情志，清淡饮食，注意休息。
（二）
赵玉君，女，56岁 ，此次因"尿频、尿急、尿痛十小时"于2012年2月04日11时入院。
患者今日凌晨02：00时无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，下腹坠胀，无肉眼血尿，无泡沫尿，无寒热，自服克拉霉素，并在当地医院予以抗生素针注射（具体不详），症状好转，今来本院门诊就诊，查尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞10/HP，为进一步诊治收住入院。现症见：乏力，尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，时感嗳气泛酸，大便调，纳可，睡眠尚可。病程中无无肉眼血尿，无泡沫尿，无面肢浮肿，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻等症。既往体健。查体：T37℃P78次/分R16次/分Bp110/80mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，自动体位，步入病房，检体合作；全身皮肤、粘膜无黄染、瘀斑及出血点；全身浅表淋巴结不肿大。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。颜面、双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔外耳道无脓血性分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体不肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性，输尿管点无压痛。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。肛门及外生殖器未检。辅助检查：尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞10/HP（2011-12-26 本院）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
本案患者以"尿频、尿急、尿痛十小时"，结合舌脉"舌质偏红，苔薄白，脉细弦"。此当属祖国医学"淋证"之疾，病因为摄身不慎，感受湿热之邪，下注膀胱，膀胱气化失司；病位在膀胱、肾。病性以实为主。中医鉴别诊断：可与"尿浊"鉴别，尿浊是以小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。尿浊的病机不外乎湿热下注，脾肾亏虚。多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病(如血丝虫病)病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊相混，而成尿浊。或热盛灼络，络损血溢，则尿浊伴血。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1、中年女性
2、尿频、尿急、尿痛十小时。
3、现症见：乏力，尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，时感嗳气泛酸，大便调，纳可，睡眠尚可。
4、PE：T：37.0℃，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区叩击痛阴性。输尿管点无压痛。双下肢无凹陷性压迹。
5、辅助检查：尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞10/HP（2011-12-26 本院）。
6、鉴别诊断：
1）急性肾盂肾炎：有尿路刺激征，腰痛、肋脊角压痛或叩痛，全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞升高，血培养可阳性。
2）尿道综合征：患者有尿频、尿急、尿痛，但检查均无真性细菌尿。尿道综合征又分为：感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起如衣原体、支原体感染等。是一种性病，常有不洁性交史，沙眼衣原体或支原体检查阳性。非感染性尿道综合征：无白细胞尿，病原体检查为阴性，病因不明，可由焦虑性精神状态所致。
3）慢性肾盂肾炎：影像学检查可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形。常有一般慢性间质肾炎表现，并有间歇的尿感发作病史，在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或品质性梗阻时，才会发生。本患者以尿频、尿急、尿痛为主诉，无恶寒发热，无腰痛等症，尿常规：镜检白细胞120/HP，镜检红细胞80/HP，考虑为下尿路感染，急性膀胱炎。
初步诊断：
中医诊断：淋证
湿热下注
西医诊断：急性膀胱炎
诊疗计划：

1、拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝肾功能、中段尿培养+药敏、血脂、电解质、心电图、全胸片、B超等。
2、中医治遵"标本兼顾"原则，拟补肾健脾，通腑泄浊，活血化瘀为治，八正散加减如下：
瞿麦15g 萹蓄15g 车前子15g 滑石15g
萆薢15g 大黄10g 黄柏15g 蒲公英20g
紫花地丁15g
3、西医治疗予左氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染。
4、避风寒，怡情志，注意休息。

（三）
张徐红，女，24岁 ，此次因"肉眼血尿一天"于2012年2月04日11时入院。
患者一天前无诱因下出现大量肉眼血尿，伴血凝块，为全程血尿，无尿频尿痛，在我院急诊就诊，B超检查提示膀胱内疏松光团，给予抗炎止血治疗，血尿渐止，今至我院门诊膀胱镜检查提示出血性膀胱炎，为行进一步治疗而收住入院，现症见：大量肉眼血尿，纳谷尚可，大便正常，夜寐欠佳。病程中无腰痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无尿频尿痛、尿急，无寒战、高热，无腹痛等症。既往体健。查体：T37℃P78次/分R16次/分Bp110/80mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，自动体位，步入病房，检体合作；全身皮肤、粘膜无黄染、瘀斑及出血点；全身浅表淋巴结不肿大。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。颜面、双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔外耳道无脓血性分泌物，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体不肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。脊柱无侧弯，双肾区叩击痛阴性，输尿管点无压痛。四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性压迹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未有引出。肛门及外生殖器未检。辅助检查：尿常规：白细胞1-3/hp,红细胞：满视野。B超检查提示膀胱疏松光团，提示血凝块，（本院，2010－08－22）。膀胱镜提示膀胱三角区及下壁弥漫性片状出血点。（本院，2010－08－23）。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
本案患者以"肉眼血尿一天"，结合舌脉"舌质偏红，苔黄腻，脉滑数"。此当属祖国医学"血证-尿血"之疾，病因为饮食不节，内生湿热，热伤阴络，血渗膀胱；病位在膀胱。病性以实为主。中医鉴别诊断：可与"血淋"鉴别，血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛者为血淋。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1、中年女性
2、尿频、尿急、尿痛十小时。
3、现症见：乏力，尿频、尿急、尿痛，小腹坠胀，时感嗳气泛酸，大便调，纳可，睡眠尚可。
4、PE：T：37.0℃，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖部未及震颤、摩擦感及抬举性搏动。心界叩诊无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、肌卫、反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区叩击痛阴性。输尿管点无压痛。双下肢无凹陷性压迹。
5、辅助检查：尿常规：隐血：弱阳性，镜检白细胞10/HP（2011-12-26 本院）。
6、鉴别诊断：
1）泌尿系肿瘤：可通过影像学检查（彩超、CT等）、膀胱镜等检查，可鉴别。
2）泌尿系结石：常有腰痛伴或不伴轻度血尿，B超检查可初步鉴别。
3） 肾结核：本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。
部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。
初步诊断：
中医诊断：血证-尿血
下焦湿热证
西医诊断：出血性膀胱炎
诊疗计划：
1、拟查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血、肝肾功能、中段尿培养+药敏、血脂、电解质、心电图、全胸片、B超等。
2、中医治遵"标本兼顾"原则，拟清热利湿，凉血止血为治，小蓟饮子加减如下：
小蓟30g 生地15g 栀子15g 竹叶10g
滑石15g 当归10g 蒲黄15g 白茅根30g
甘草10g
3、西医治疗予以抗炎、止血、留置导尿、膀胱冲洗等治疗。
4、避风寒，怡情志，注意休息。