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甲减诊疗规范
【 病史采集 】
病史采集内容包括症状出现的时间、程度、诊治经过及此次就诊原因。
1.症状包括：
（1）低基础代谢症状群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退。异常怕冷、无汗。
（2）皮肤：干而厚、冷、多鳞屑和角化。面部呆板，淡漠，面颊及眼睑虚肿，眼睑常下垂，眼裂变小。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢而音调低、声音嘶哑。
（3）神经精神系统：疲乏无力、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降。严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。
（4）心血管系统：心动过缓，头昏、有时感胸闷。
（5）消化系统：厌食、腹胀、便秘。食欲通常减退，体重增加。
（6）运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、也可有暂时性强直、痉挛，气温低时更明显。
（7）内分泌系统：青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退、月经过多和月经紊乱。怀孕机会减少，易致流产。男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。
（8）粘液性水肿昏迷：也可称为甲减危象，是各种原因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见，但其危险性是公认的，如未能及时诊断治疗，病死率可达50%以上。此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者，可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而引起。
2.既往史：甲状腺手术、 131Ⅰ放射治疗、抗甲状腺药物治疗、头、颈部放射治疗等
3、治疗经过：
有关诊断的检查结果（甲功、甲状腺彩超、血脂、甲状腺B超、甲状腺细针穿刺等），药物的具体使用情况及其疗效；治疗是否中断等。
【 体格检查 】
    除常规体检外，注意观察皮肤颜色、粗糙程度，甲状腺大小、质地、是否有结节，心率、体重。
 【 辅助检查 】
1.血清T3、T4、FT3、FT4、TSH：T3、T4、FT3、FT4 偏低；TSH偏高（原发性甲减）或偏低（中枢性甲减）
2、甲状腺球蛋白抗体（TPOAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TgAb）。阳性提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎所致。
3.血常规：血红蛋白降低
4.生化检查：血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高、HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。
5、葡萄糖耐量曲线低平。
6、131I摄取率：减低。
7、胸部X线片：病程长的患者心脏向两侧增大。
8、心脏彩超：严重者可合并心包积液。
【 诊断标准 】
1、有地方性甲状腺肿、自身免疫性疾病、甲状腺手术、放射性碘治疗甲亢症，以及用抗甲状腺药物治疗史、甲状腺炎或下丘脑－垂体疾病史等。
2、典型的临床表现、体征：无力、嗜睡、畏寒、少汗、反应迟钝、精神不振、记忆力减退，腹胀、便秘、发音低沉、体重增加，经血量多。皮肤干燥、枯黄、粗厚、发凉，非凹陷性粘液性水肿、毛发干枯、稀少、易脱落，手掌姜黄粗糙，体温低、脉率慢、脉压差小，跟腱反射迟钝。
3、血清FT4、FT3水平低于正常下限。
4、血清TSH值显著升高，为诊断原发性甲减的一线指标。对临界性TSH值要注意复查。
5、血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)强阳性提示为自身免疫性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本病)和原发性萎缩性甲状腺炎。
【 鉴别诊断 】
1、 贫血 应与其他原因引起的贫血进行鉴别。
2、 蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增多可以导致高泌乳素血症、溢乳级蝶鞍增大、酷似垂体泌乳素瘤。可行垂体MRI鉴别。
3、 心包积液 需与其他原因引起的心包积液鉴别。
4、 水肿 主要与特发性水肿鉴别
5、 低T3综合征 也称为甲状腺功能正常的病态综合征，指非甲状腺疾病引起的伴有低T3的综合征。严重的全身疾病、创伤和心理疾病都可导致甲状腺激素水平异常，它反映了机体内分泌系统对疾病的应性反应。
【 治疗原则 】
通常都需要终身服用甲状腺激素替代治疗。
1、甲状腺制剂终身替代治疗：临床上常用有两种制剂。
① 甲状腺片，其所含甲状腺激素来源于动物甲状腺，与人的甲状腺比较，动物甲状腺中T3所占比例较大。干甲状腺粉(片)中极大量的T3导致吸收后短期内T3超过生理所需剂量。该药TH含量不恒定，因此现已少用。
② 左旋甲状腺素钠(L-T4，商品名：优甲乐)，它在外周组织脱碘，产生足量的T3满足生理需要，是治疗甲减的理想制剂，现已成为治疗甲减的首选药物。而且左甲状腺素钠的半衰期长达7天，吸收相对缓慢，不必分次服，即使漏服1天也无多大影响，可以于漏服的次日加服1天的剂量。可从小剂量开始服用，每日25-50μg，以后每1-2周增加50μg，一般每日维持量为100-150μg。
伴心脏病尤其是发生过心肌梗死的患者，应从小剂量开始，每天12.5～75µg。每隔2～3个月后，经过细致的临床和实验室评估后，增加12.5µg。治疗目的是使血T3、T4水平恢复正常，原发性甲减患者血TSH水平恢复正常。
2、粘液性水肿昏迷的治疗 排除其他原因所致昏迷，临床诊断确立后，尽早开始治疗，不必等待实验室检查结果(如甲状腺激素测定)。治疗的目的是提高甲状腺激素水平，控制威胁生命的合并症。
(1)甲状腺激素替代治疗：此时甲状腺激素替代治疗的目的是尽早使血中T3、T4水平恢复正常。病人因为肠粘膜水肿，口服给药吸收不稳定，较好的办法是静脉注入大剂量甲状腺激素可以降低病死率。一般成人可以单次静脉给予左甲状腺素钠300～500µg，可在24h内使血中T4升至正常水平。第2天用100µg，第3天以后每天给予50µg，直至病人好转能够口服药物后，减为通常维持剂量。如果最初病人能够口服，也可以给予左旋T3，25µg/12h，左旋T3起效更快。如为下丘脑、垂体引起的甲状腺功能减退，在用甲状腺激素的同时，应该加用肾上腺皮质激素，以免发生肾上腺危象。
(2)对症支持治疗：
①纠正缺氧及二氧化碳潴留：呼吸减慢，换气降低导致缺氧及二氧化碳潴留，应监测血气分析，必要时给氧。一旦发现有呼吸衰竭的征象，就应气管内插管或气管切开，使用人工呼吸机。
②抗休克：如有低血压及休克，需要抗休克药，必要时输血，但应注意甲状腺激素及升压药有协同作用，患者对升压药较敏感，仅肾上腺素药物能引起心律不齐，更应慎用。
③控制液体入量：甲状腺功能减退严重者，液体需要量较正常人少，如无发热，每天补液量500～1000ml 即可。低血钠时限制水量，如血钠很低，可用少量高渗盐水。
④纠正低血糖：开始用50%葡萄糖静脉推注，以后用葡萄糖静脉滴注维持。
⑤防治感染：仔细寻找感染灶，可行血、尿常规和血、尿培养及胸片检查。部分病人对感染的反应差，体温不高，白细胞升高不明显，容易漏诊。
⑥糖皮质激素：原发性甲状腺功能减退者，肾上腺皮质储备功能差；垂体功能减退者，除甲状腺功能减退外，肾上腺皮质功能亦减退。可每天用氢化可的松100～300mg 静脉滴注，持续约1周。
⑦对症治疗：多数低体温患者，用甲状腺激素治疗可使体温恢复正常。一般保温只需盖上被子或毛毯，或稍提高室温即可。一般护理如翻身、避免异物吸入、防止尿潴留均很重要。
3、呆小症的治疗：由于脑的发育在出生后数周内至关重要，因此要非常积极地治疗。理想的替代治疗应该在出生后3周内使甲状腺功能恢复正常，最好是在出生后2周内用>9.5μg·kg-1·d-1的L-T4使血清FT4维持在正常值上限水平，并维持一年。
【 疗效及出院标准 】
1、 一般情况良好。
2、 没有需要住院处理的并发症或合并症。
参考文献：
1. 中国甲状腺疾病防治指南.中华医学会内分泌学会. 2008.
2. 《内科学》第七版. 陆再英. 钟南山主编.

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