脑卒中分期治疗.doc

脑卒中分期治疗临床上可将脑卒中分为缺血性和出血性两种。缺血性卒中又可分为血栓形成、栓塞、腔隙性梗死与一过性缺血性发作，由此所造成的脑部器质性损伤统称为脑梗死。脑出血有自发性实质性脑出血和脑蛛网膜下腔出血两种，后者因造成的运动残损(impairment)不多，且病中不宜多动，除非有偏瘫并发症，否则常不作为康复对象。轻度脑卒中因残损不多或较轻，一般病人不愿康复或不需康复，经治疗后功能即可恢复。过重的病人如有意识障碍或存在其它严重影响康复的不利因素时也不适宜康复，故只是中等度到较重度的病人且有明显运动障碍等时才是康复对象。临床上将脑卒中分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期持续约为二周(有人则主张为一周或一个月)，恢复期时间较长，按照世界卫生组织规定8个月后则为后遗症期。黄如训、郭玉璞等建议六个月后为后遗症期，我国现通用的以一年后为后遗症期。一、缺血性脑卒中(1)急性期(1个月)：主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。第一阶段(发病24小时或48小时内)在36小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶、降纤酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。未行或不溶栓者，应依据临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟桂嗪)、低分子右旋糖酐等。改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂(ATP、辅酶A)、维生素制剂(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。加强护理，防治合并症，有条件者入住中风病房或重症监护室。须输入液体者，在最初12或24小时内不宜用葡萄糖液，可用706代血浆、林格氏液等。 第二阶段(314天)主要是抗脑水肿降低颅内压，改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 第三阶段(1530天)以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二分阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 (2)恢复期(26个月)：继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能和康复。同时防治发病因素，防复发。 (3)后遗症期(6个月以后)：基本上继续恢复期的方案，重点在康复，针对病因及发病因素的措施，防止复发。二、脑出血 (1)急性期(11.5个月)：由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理的脱水疗法。对血肿大、中线结构移位明显者，须及时手术。事实上，对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要在于减轻缺血水肿的损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害，以及技术条件等，而选择钻颅引流术、锥颅颅内血肿碎吸术、直切口小骨窗颅内血肿清除术或大骨窗去骨瓣颅内血肿清除术等对病人最有利的手术方式。有时为了抢救重症患者，则应紧急手术。在发病6小时内的早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。 (2)恢复期(1.5或26个月)：脑部病变基本稳定，脑水肿、颅内高压的临床征象消退，受损的脑功能恢复。此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面，前者应注意选用扩血管轻、影响血容量少、作用缓和的药物，开始用低剂量，逐渐增加至治疗量。另一重要的措施是康复治疗，尤其是偏瘫、失语症等神经功能缺损较重的患者，应尽早开始，且有步骤地进行，才能获得较好的效果，显著减少致残。 (3)后遗症期(6个月后)：重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗。只要方法正确，持之以恒，大多可获得相当的改善。此外，必须注意针对病因及防止复发的治疗。三、蛛网膜下腔出血 (1)急性期(1个月内)：在维持生命体征和对症处理的同时，重要的是防止再出血和颅内压的管理。绝对卧床时间不少于34周。血压较高者可缓慢降低血压，维持在平时血压的2/3，不可将血压降得过快、过低。出血量较大或血液进入脑室引起急性阻塞性脑积水，用渗透性脱水剂或利尿剂进行颅压管理，出现急性阻塞性脑积水应紧急行脑室引流术。脑脊液引流可排出部分血液，降低颅内压，减轻脑积水。同时尽早预防性用药，防治脑血管痉挛。在保持充分的镇静和血压管理的情况下，应争取尽早行脑血管造影检查以明确出血病因。若择期手术，最好在3日内给予纤维蛋白酶抑制剂，可以阻止血凝块被溶解，可防止或减少再出血。同时治疗并发的脑出血和脑梗死。手术方式，目前以显微手术为最佳;随着栓塞材料和栓塞技术的迅速更新，对于不少动脉瘤患者，血管内栓塞术可以取代显微手术方法。 (2)恢复期(23个月)：继续血压管理及对症治疗。某些早期不宜手术者可于此期手术。慢性脑积水者可行暂时性或永久性脑脊液分流。瘫痪肢体可行康复治疗。 (3)后遗症期(3个月后)：少数患者可能遗留偏瘫、精神障碍等，除了注意病因防治外，主要是康复治疗。从康复角度，脑卒中可分为三个阶段：卧床期(急性期，早期)、离床期和步行期。这三个时期的康复内容是不相同的。卧床期则以体位交换，保持良好肢位，进行被动运动、起坐训练、床上运动训练和开始日常生活活动训练等为主;离床期应进行坐位训练、平衡训练、起立训练、言语训练、认知功能训练、日常生活活动训练，作业疗法(OT)亦应于此时开始.步行期主要是进行步行训练，是运动能训练中最重要的一项。可先在平行杠内训练，作跨步训练，二点步行与拐杖步行训练等;如一切顺利则可做上下阶梯、跨栏等实际步行训练，最后则为独立行走训练。言语训练、认知训练与ADL训练与OT应继续进行。所谓OT是指对上肢的运动机能训练的总称，包括对关节活动度的训练、手部及上肢的协调性运动、技巧与技能性训练、利手交换训练及日常生活活动训练等。