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从新生儿出生肢体畸形探讨医疗机构的法律责任
 我国每年约有80万至120万的先天畸形儿、先天残疾儿出生，占每年出生人口总数的4％至6％，尽管百分比只到个位数，但对于每个家庭而言，都是100％。
每对夫妻的愿望都是生育一个健康的孩子，进行孕产期检查成为防止婴儿有先天性疾病的手段。为此众多夫妇非常重视B超等产前检查以及筛查，甚至在孕期多次进行检查。医疗机构往往在告之“正常”的情况下，出生的婴儿却存在四肢畸形、先心病等问题。
产前检查的目的就是为了优生优育，医疗机构未能充分尽到检查义务而作出错误的判断导致了残疾儿的出生，而医疗机构多以B超扫描和超声波查不出胎儿肢体状况，并说胎儿肢体不是产前诊断范围来借口逃避责任。医方对残疾本身没有过错，但对缺陷儿的出生存在重大过错，孩子的残疾并非医院的错，但孩子的诞生却和医院有着密不可分的关系。
孕妇家人除了忍受巨大的精神压力之外，还要沉受重大的经济负担，孩子的肢体畸形是先天性的，不会再长出手来，同时一家还得付出比起正常孩子更多的护理和抚养精力，肢体残疾给孩子的将来必定造成无数艰难坎坷，生活、上学、就业、婚姻的每一阶段都将面对身体和心灵的社会压力，这一切难以数计的艰苦及损失与医疗机构的过错分不开。
第一、医疗机构违反医疗、诊疗常规的规定。
医疗机构医违反疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，是判断医疗活动过错、承担责任的依据。
《中华人民共和国母婴保健法》第一条：“为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，根据宪法，制定本法”，第十四条：“医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。孕产期保健服务包括下列内容；（三）胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导”。
《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第三条：“母婴保健技术服务主要包括下列事项：（三）产前诊断和遗传病诊断”。
《产前诊断技术管理办法》第二条：“本管理办法中所称的产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，包括相应筛查。产前诊断技术项目包括遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等”。
《北京市产前筛查技术管理办法》第二条：“产前筛查技术是指通过简便、经济和较少创伤的检测方法，对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查”，第八条：“产前筛查技术包括：开展与产前筛查技术相关的产前咨询、开展胎儿体表及重要脏器的超声筛查、母血生化免疫筛查、进行预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育”，明确规定体表属于检查范围。
《医疗机构医务人员三基训练指南》（妇产科分册）检查内容第七项为：观察胎儿四肢情况，测量股骨（FL）及肱骨（HL）长度等。注意有无肢体或手足的畸形或缺失，有无短肢畸形。《医疗机构医务人员三基训练指南》（医学影像科分册）中晚期妊娠声像图特征:胎儿肢体早期妊娠未胚胎可显示四肢骨骼回声，至妊娠中期，由于羊水充足，胎儿活动空间相对较大，四肢显示较满意，甚至手指、足趾可数。
根据中华医学会的相关规定，从早孕期到中孕期进行B超检查，胎儿的四肢在检查范围之内。
产科诊疗操作流程的规定，超声检查时先寻胎儿，后确定胎位，先行胎儿纵切后行胎儿横切的原则，按颅骨、颅内结构、眼、鼻、唇、脊柱、颈部、胸廓、肺、四腔心、膈肌、腹壁、肝脏、肠、双肾、膀胱、四肢长骨有顺序进行检查；如为双胎，再寻出另一胎儿，并按顺序检查，同样规定对四肢要进行检查，依据目前医疗技术水平也能够进行检查。《母婴保健法》规定严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定，但医学上确有需要的除外。胎儿性别B超都能查出来，四肢先天性畸形更应该能查出来
因此，在医疗机构违反法律、法规、规章和诊疗护理规范，存在过错并造成损害后果，理应承担责任。
第二、违反法定的高度注意义务。
医疗机构承担责任的依据是过错，过错包括过失和故意两种基本形态，医疗机构的过错表现为医疗机构和医护人员的过错，判定过错的前提是确定医疗机构在提供诊疗行为时应当承担的注意义务。医疗机构和医护人员承担的职责是为病患者解除病痛治疗疾病，，应当承担善良管理人的注意义务，这是一种最高的注意义务，要求医务操作人员在行为时极尽谨慎勤勉的义务，极力避免损害发生，违反注意义务就构成过错。
医疗过错行为包括作为和不作为两种形式，作为是指医务人员积极实施了违反医疗卫生管理法规和诊疗护理规范，如错误诊断，开错药，不当处方，不当手术等等，不作为则是指医务人员消极地不实施医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，常规和医疗服务职业道德规范要求其必须实施的行为，如不按护理规范和常规观察、不尽告知义务等行为，漏诊、误疹属于常见的不作为过错。
依据目前的医疗技术水平，常规产前超声检查包括确定胎儿是否存活、胚胎数目、胎先露和胎动情况，测量羊水量，观察胎盘脐带，测量双顶径、腹围或腹径、股骨长，联合应用双顶径、腹围、股骨综合估计孕周大小，颅脑、四腔心、脊柱、胃、双肾、膀胱等结构，能检查出包括神经系统：无脑儿、脑积水、小头畸形、脊柱裂及脑脊膜膨出；消化系统：脐部肠膨出、内脏翻出、肠道闭锁及巨结肠等；泌尿系统：肾积水、多囊肾及巨膀胱、尿道梗阻；其它畸形：短肢畸形、联体畸形、先天性心脏病及畸胎病等畸形疾病。特别是FL（股骨长度）检测一项，即胎儿大腿骨的长度，既然能检测出大腿骨的长度，畸形也是显而易见的。
产前超声诊断一般做五次。第一次：确定妊娠孕周、宫内孕或宫外孕。第二次：10～14周，颈项透明层的测定及鼻骨的测定。第三次：18～24周，胎儿畸形的筛查。第四次：32～34周，胎儿生长发育的测量。第五次：38周后做羊水指数、胎盘成熟度的测量。尤其是第三次胎儿畸形的筛查尤为重要。
医疗机构负有特殊的责任，保障患者的健康是一种法定的义务，孕妇到医疗机构接受诊断服务，认为医疗机构提供的服务是安全的、是科学的，基于高度合理信赖，医疗机构理应尽善良管理人的注意义务，控制事故发生。四肢畸形依据目前技术水平是可以明确进行检查的，如胎儿存在畸形而未能明确诊断则构成医疗过失。
第三、违反法定的告知义务，剥夺了孕妇的知情权、健康生育选择权。
《母婴保健法实施办法》第四条：“公民享有母婴保健的知情选择权”，《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医学风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。
医生的告知义务即医生有义务充分告知患者或其家属的病情及在进行诊疗行为时充分告知该诊疗行为将发生或可能发生的一切对患者造成或可能造成损害的情况或风险，与医生告知义务相对应的是患者及其家属的知情权以及对是否进行特定诊疗行为及如何进行特定诊疗行为的选择权，正是通过这样一种机制，医疗风险被合理地在患者与医疗单位之间进行分担，由双方根据情况各负其责，即如医疗单位履行告知义务，患者选择实施该医疗行为，在发生纯粹基于医疗行为本身的风险性所产生的实际损害时，由患者自己承担该损害，相反，如果医疗单位不履行告知义务，并发生基于医疗行为本身的风险性所产生的实际损害时，则由医疗单位就此承担损害赔偿责任。
根据产科诊疗行业操作规程：产前超声检查应当向接受检查的人员明确告知如下三项内容：（1）产前超声检查前告知病人超声检查的局限性、时限性和胎儿生长发育过程中的不可预测性，使病人家属对超声检查有一个客观的认识。（2）对每次检查的内容和间隔应当告知，妊娠13周至分娩前孕妇，有条件的医院最好分几个时间段进行。妊娠13至20周，实验室筛查高风险者观测超声能显示的N—T和颈后皮肤；妊娠20-26周时，详细观察超声能显示的胎儿各系统的形态和结构；妊娠29-34周时，进一步观察胎儿各系统的形态和结构，有条件的医院做三维超声检查；有条件的医院在妊娠36-38周，进行彩色多普勒超声检查。（3）超声诊断报告中，阳性结果要有图象和文字记录。因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。
孕育一个健康的孩子是每一个家庭的共同愿望，胎儿发育过程中可能出现各种各样的缺陷，在孕期通过产前检查、产前诊断等医学方法，可以检查出发育缺陷的胎儿，对严重缺陷的胎儿及时终止妊娠，实现优生优育。在接受检查时，如果医务人员不能检测或检测不准确、或者对于检查的范围项目应当向孕妇明确告知，这是法律对专业技术人员的一项最基本的法定义务，以便孕妇有权选择更好的医院和更好的检查方法。目前可供选择的检查方法有很多，包括B型超声波、多谱勒超声波、三维、四维超声波图像、磁共振等。
医疗机构往往没有就超声检查的局限性、检查的内容如实告知，孕妇仅仅是一般的公民，不明白医学的局限性，以为B超检测结果正常就意味着全部正常，这也是一般常人的逻辑，由此剥夺了孕妇的知情权、健康生育选择权。。
健康生育选择权是法律赋予的，不是医院赋予的。孕妇依法到医疗机构进行围产保健，就是要在诊断明确的前提下对胎儿情况进行全面了解。孕妇也只有在产前对胎儿已明确诊断情况下才享有健康生育选择权，但医疗机构由于种种过错没有检查出胎儿的四肢畸形。孕妇的健康生育选择权被侵犯，这一侵权行为直接导致了肢残婴儿的出生，给孕妇的生活及婴儿将来的生活造成了严重的侵害。笔者不认为肢残婴儿与医疗机构的过错行为之间存在因果关系，这是显而易见的。但我们所指称的因果关系是指肢残婴儿的出生与被告的医疗过错行为存在明显的直接的因果关系，《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第26条：“医疗机构违反告知义务使患者一方未能行使选择权，以致造成患者损害后果的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任”，因此医疗机构应就此承担责任。
孕妇异常未告知 分娩死胎给赔偿
一、 案情经过
黄健与周兰系夫妻关系。周兰于2002年2月21日怀孕15周时，与某妇幼保健院建立了以产前检查、安全分娩为目的的医患关系，并按照妇幼保健院的要求定期复诊、挂专家号。同年7月23日，周兰按要求第10次到妇幼保健院复诊，当时怀孕37+3周。该日复诊记录表示未出结果。值班医师杨某嘱周兰吸氧后回家，明日复查。次日早复诊时，经妇幼保健院行催产素点滴引产术自娩一死女婴。死胎尸检结果：（1）宫内窒息，肺羊水吸入；（2）HIE；（3）全身脏器淤血（以肝、脾、肾等实质脏器为主），组织死后自溶明显；（4）脐静脉扩张，近肚脐侧的脐静脉有血凝块形成；（5）胎盘钙化及轻度胎盘早剥；（6）房间隔II孔型缺损；（7）死胎（孕37＋3周）。
2003年4月8日，黄健、周兰向法院起诉要求妇幼保健院赔偿医疗费2258.74元，误工费4036元，护理费4800元，住院伙食补助费120元，医疗事故技术鉴定费3000元，病历复印费61.3元，精神损失费100000元等共计114276.04元。
二、鉴定结果
2002年11月19日，某医学会作出医鉴定〈2002〉009号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：医疗事故技术鉴定组听取医患双方陈述及审阅提供的相关材料后，一致认为本例不属医疗事故。①患者就医后，医生给病人做了产前检查及B型超声检查和胎心监护；②发现胎心监护异常后，给产妇吸氧气、并嘱产妇第二天再来医院复查胎心监护、及数胎动；③产妇自身存在一些异常情况：如羊水过多、糖耐量受损、胎儿先天性心脏病以及产妇当天回家后没有数胎动。上述情况，均可能成为胎死宫内的内在原因；④医院不足之处，当时应尽量说服产妇留院观察。但是，即使留院观察，也可能仍不能避免胎儿不死在宫内；或者入院后做剖宫产，新生儿死亡可能还不能避免。
三 、法院判决
庭审中，黄健、周兰提出妇幼保健院修改、伪造病历，但其未提交相应证据，仅就签名位置提出质疑。医院未提供曾建议周兰留院观察的证据，亦未提供证据证明告知周兰当时症状具有危险性和发生事故的可能性。法院认为，黄健、周兰提出妇幼保健院修改、伪造病历，但其未提交相应证据，仅就签名位置提出质疑，对此法院不予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。在医院未提供相应证据的情况下，应认定妇幼保健院未要求周兰留院观察，亦未告知周兰当时症状具有的危险性和发生事故的可能性。妇幼保健院在医疗活动中未尽到注意义务，致使患者因此而丧失救治的机会，而目前尚不能作出即使留院救治，死亡仍为必然不可避免的结论，故妇幼保健院的医疗行为具有过错，其医疗行为与损害结果之间有一定因果关系。考虑到患者自身内在原因，以及造成女婴不能存活原因的不确定性和损害的多因一果性，故医院仅应承担有限民事责任。故依据《民法通则》第119九条之规定，判决：（1）幼保健院赔偿黄健、周兰精神抚慰金20000元；（2）妇幼保健院赔偿黄健、周兰医疗事故技术鉴定费3000元；（3）驳回黄健、周兰的其他诉讼请求。宣判后，妇幼保健院不服，提出上诉。二审法院维持原判。
四、案件点评
本案不构成医疗事故但造成患者人身损害，医疗机构存在过错的应承担损害赔偿责任。一、医疗事故的认定及构成条件
（一）何谓医疗事故
国务院《医疗事故处理条例》第2条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”这里对于什么是医疗事故，造成医疗事故的主体是谁都做了明确的规定。根据该条例规定，符合以下四个标准的构成医疗事故：
第一，主体是医疗机构和医务人员。这里的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业资格许可证》的机构；这里所说的“医务人员”，是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，他们必须在医疗机构执业。医疗事故只发生在医疗机构及其医疗人员的医疗活动中。第二，医疗事故是指医疗机构和医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事故。第三，医疗事故是医疗机构及其医护人员的过失行为。这里把医疗事故的主观方面定义为医疗机构及其人员的“过失”。这里的过失是指对于可能给患者造成的损害应当预见而没有预见或者虽然预见了但轻信能够避免的。这就把医疗机构和医护人员的故意行为排除在医疗事故之外，如果患者的损伤是由医疗机构和医护人员的故意行为造成的，那么，这不属于医疗事故，患者应该从其他法律方面追索赔偿，并可以追究医疗机构和医护人员的刑事责任。第四，因为医疗机构及其医护人员的过失行为给患者造成了人身损害。《医疗事故处理办法》规定只有造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的才构成医疗事故，而《医疗事故处理条例》规定，只要是过失行为造成了患者的人身损害，就构成了医疗事故，扩大了医疗事故的认定范围。
（二）不属于医疗事故的情形
根据《医疗事故处理条例》的规定，只有符合了上述四个方面，才能够构成医疗事故，同时，该《条例》又对不构成医疗事故的几种情况作出了明确的规定：《医疗事故处理条例》第33条规定有下列情形之一的，不属于医疗事故：①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；③在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；④无过错输血感染造成不良后果的；⑤因患方原因延误诊疗导致不良后果的；⑥因不可抗力造成不良后果的。这6种情形就属于构成医疗事故的消极条件。
（三）医疗事故的等级划分
《医疗事故处理条例》第4条规定，根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为4级：1级医疗事故，造成患者死亡、重度残疾的；2级医疗事故，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3级医疗事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4级医疗事故，造成患者明显人身损害的其他后果的。卫生部制定的《医疗事故分级标准》将医疗事故1级至3级等对应伤残等级分为1至10级。
（四）具备哪些条件才能构成医疗事故
1．医疗事故的主体必须是合法的医疗机构和医疗人员
如果造成患者人身伤害的行为主体不是医疗机构和医务人员，则属于非法行医。《医疗事故处理条例》第61条明确规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院起诉。”
《民法通则》第106条规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承当民事责任。”因此，虽然妇幼保健院的行为不构成医疗事故，但仍应当承担赔偿责任。
五、教训警示
本例妇幼保健院在检查过程中发现周兰的异常状况后，未要求周兰留院观察，亦未告知周兰当时症状具有的危险性和发生事故的可能性，致使患者因此而丧失救治的机会，即妇幼保健院在医疗活动中未尽到注意义务，其行为具有过错。此外，根据鉴定结论尚不能作出即使留院救治，死亡仍必然不可避免的结论，因此医疗行为与损害结果之间有一定因果关系。此外，从性质上讲，医疗行为是一种民事行为，医疗机构在进行医疗服务的时候，不但要遵循诊疗护理规范，还应遵守民事活动规范。
虽然不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任，但依据《立法法》的规定，法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。作为基本法律的《民法通则》，其法律效力高于《医疗事故处理条例》。《民法通则》中规定“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”，故民事责任的承担以过错侵权造成损害为前提，并不以是否构成医疗事故为承担民事责任前提。
现实中，医学会鉴定不认定为医疗事故的医疗行为，并不排除该医疗行为存在过错造成患者人身损害。因此，即使不构成医疗事故，但如果存在医疗损害且医疗机构确有过错，医疗机构还是应当承担损害赔偿责任。

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