过敏性休克抢救.doc

过敏性休克的抢救程序
     过敏性休克 0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复 抗组织胺
药：如非那根25~50毫克肌注 保证呼吸道通畅，必要时气管切开、吸氧 氢化可的松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴 酌情选用血管活性药。
     过敏性休克诊断要点及抢救措施
     诊断：1、有过敏接触史；
           2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；
           3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；
           4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降
     抢救：1、立即应用肾上腺素；
           2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；
           3、扩容；
           4、吸氧或高压给氧；
           5、给予钙剂及抗组织胺药物；
           6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；
     措施：1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注;
           2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴；
           3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）；
           410%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注;
           6、平衡晶水：500~1000毫升静滴。
二、肺水肿诊断要点及抢救措施
     诊断；1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；
           2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；
           3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；
     抢救：1、吸氧或高压给氧；
           2、选用血管扩张剂；
           3、选用强心、利尿剂；
           4、给激素药物；
           5、四肢结扎、半坐位。
     急救；1、吗啡10毫克，皮下注射；
           2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;
           3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）；
           4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服;
           5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）
           6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)

三、输液反应和防治
     输液反应：（一）反热反应，症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、
                   呕吐、头痛、脉速等症状；
                   防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生；
             （二）（肺水肿）循环负荷过量：症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺
                   部出现湿罗音。
                   防治：（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；
                         （2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流；
                         （3）加压给氧，使氧气经20~30%酒精湿化后吸入；
                         （4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂；
                         （5）必要时四肢轮流结扎；
             （三）静脉炎症状：出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。
                   防治：（1）严格执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。
                         （2）患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷；
             （四）空气栓塞症状：病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮
                   的，持续的“水泡声”
                   防治：（1）置病有左侧卧位和头低足高位；
                         （2）氧气吸入；
                         （3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员。

     输液反应谨慎处理    
     输液反应有危险，谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。
     一、输液反应发生的原因
     ㈠是液体与药品质量不过关：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；
     ㈡是液体配制程序不过关：护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体；
     ㈢是液体与体温温差过大：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；㈣是输液速度过快：凉的液体快速进入人体而致输液反应；㈤是液体论配伍过杂：如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身的药物成分共5--6种之多，实属不当，这都有利于输液反应的发生。
     二、防范
     针对上述原因，对其防范应当不难。但在某市，以往每年都有因输液反应致死事件发生，在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动，为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调：㈠，把好药品质量关：选购质量保障体系完好的厂家产品，选购不易发生输液反应的液体；㈡把好液体配制关：每一位护士严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；㈢,坚持“一人一管”、“一液一管”；㈣,缩小液体与体温的温差：若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；㈤，输液速度要慢；㈥，液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验或想当然。
     三、准确判断
     简单说，输液反应就是热源反应所致的寒战高热，与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，但前者发冷寒战更突出，约10--15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；而后者的本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。
     四、果断处理
     一旦发生输液反应，
     ㈠、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；
     ㈡、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；
     ㈢、五联用药：①吸氧；②静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)或氢化可的松100mg(小儿5--10mg/kg.次)；③肌注或静注苯海拉明20--40mg(小儿0.5--1mg/kg.次)；④肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；⑤如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。
     至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。
     至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。

1. 补钠计算
男性可选用下列公式
　　应补钠总量（mmol）=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体重(kg)×0.6
　　应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg) ×0.035
　　应补生理盐水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×3.888
　　应补3％氯化钠=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×1.1666
　　应补5％氯化钠(ml) =[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.7
女性可选用下列公式
　　应补钠总量(mmol) =[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.5
　　应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.03
　　应补生理盐水(ml) =[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×3.311
　　应补3%氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×3.311
　　应补5％氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×0.596
注：①上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。
　　②按公式求得的结果，一般可先总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。
　　③单位换算：
　　　钠：mEq/L×2.299=mg/dlmg/dl×0.435=mEq/L
　　　　　mEq/L×1/化合价=mmol/L
　　　氯化钠：g×17=mmol或mEq,（mmol）×0.0585=g/L

2.补液计算
（1）根据血清钠判断脱水性质：
脱水性质血 Na+mmol/L
低渗性脱水 >130
等渗性脱水 130～150
高渗性脱水 >150 。
（2）根据血细胞比积判断输液量：
输液量=正常血容量×（正常红细胞比积/患者红细胞比积）
（3）根据体表面积计算补液量：
休克早期800～1200ml/(m2·d)；
体克晚期1000～1400ml（m2·d）；
休克纠正后补生理需要量的50～70%。
（4）一般补液公式：
补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量
3.补铁计算
总缺铁量[mg]=体重[kg]x(Hb目标值-Hb实际值)[g/l]x0.238+贮存铁量[ mg]
贮存铁量=10mg/kg体重(<700mg)
如果总需要量超过了最大单次给药剂量，则应分次给药。如果给药后1-2周观察到血液学参数无变化，则应重新考虑最初的诊断。
计算失血和支持自体捐血的患者铁补充的剂量
需补充的铁量[mg]=失血单位量x200
4.电解质补充计算
某种电解质缺少的总量：
mmol/L=（正常mmol/L-测得mmol/L）×体重(kg) ×0.6
　　 （正常mmol/L-测得mmol/L）×体重(kg)×0.6
克数=----------------------------------------------------------
　　　　　　1g电解质所含mmol数
5.静息能量消耗计算
Harris-Benedict计算公式：
女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A
男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A
[W=体重（Kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）]
6.药物输液速度计算
（1）静脉输液速度与时间参考数据
液体量(ml)　　 滴速(gtt/min)　　时间（h）
　500　　　　　　30　　　　　　　　4
　500　　　　　　40　　　　　　　　3
　500　　　　　　60　　　　　　　　2
（2）输液速度判定
每小时输入量（ml）=每分钟滴数×4
每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数÷[输液总时间（h）×4]
输液所需时间（h）=输入液体总ml数÷（每分钟滴数×4）
（3）静脉输液滴进数计算法
                              每h输入量×每ml滴数(15gtt)
①已知每h输入量，则每min滴数=-------------------------------------
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　60(min)
　　　　　　　　　　　　　　　每min滴数×60（min）
②已知每min滴数，则每h输入量=------------------------------
　　　　　　　　　　　　　　　每min相当滴数(15gtt)

7.肌酐清除率计算
（1）Cockcroft公式：
Ccr=(140-年龄)×体重(k g)/[72×Scr(mg/dl) ] 或
Ccr=[(140-年龄)×体重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]
注意肌酐的单位，女性计算结果×0.85
（2）简化MDRD公式：
GFR(ml/min1.73m2)=186×(Sc)-1.154×年龄)-0.203×(0.742女性)
注：Ccr为肌酐清除率；GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酐（mg/dl）；年龄以岁为单位；体重以kg为单位。
（3）标准24小时留尿计算法：
尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/min)
Ccr=-------------------------------------------------------
血浆肌酐浓度(μmol/L)
8.体表面积计算
中国成年男性 BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698
中国成年女性 BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461
小儿体表面积计算公式：BSA=0.0061H+0.0128W-0.1529
9.血气分析
（1）酸碱度(pH)，参考值7.35～7.45。<7.35为酸血症，>7.45属碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。
（2）二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。>55mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。
（3）二氧化碳总量(TCO2)，参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。
（4）氧分压（PO2）参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于55mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。
（5）氧饱和度(SatO2)，参考值3.5kPa(26.6mmHg)。
（6）实际碳酸氢根（AB），参考值21.4～27.3mmHg，标准碳酸氢根（SB）参考值21.3～24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），AB>SB为呼吸性酸中毒，AB
（8）阴离子隙（AG），参考值8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。
　　判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2，BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。

10.糖尿病饮食计算
每日饮食总热量，据病人体重及活动强度来决定。按营养学常以1千卡（1kcal即4.2焦耳）作为热量单位，每克碳水化合物或蛋白质在体内产生4kcal，每克脂肪产生9kcal热量。
（1）体重指理想体重而言，简易计算公式：理想体重（公斤）=身高（厘米）-105按此公式计算，超过理想体重20%以上为肥胖，低于标准20%为消瘦，肥胖或消瘦均不利于健康。
（2）活动强度：人体对热量需求受劳动强度影响最大，不同体型糖尿病人每公斤体重所需热能表：
劳动强度 消瘦（千卡/公斤） 正常（千卡/公斤） 肥胖（千卡/公斤）
卧床休息 20~25 15~20 15
轻体力劳动 35 30 20~25
中体力劳动 40 35 30
重体力劳动 45~50 40 35
11.血透充分性评估
Gotoh和Sargent根据美国透析研究协作组(NCDS)的研究结果提出以Kt/V作为透析是否充分的指标,是目前国内外各透析单位应用最广泛的评价透析充分与否的尿数动力学模型参数。Kt/V实际上是尿素清除指数。故Kt/V可以看作是一次透析治疗量的一个指标。
Daugirdas第二代对数公式：
Kt/V=－In(R－0.008×t)＋(4－3.5×R)×UF/W
其中In是自然对数；R是(透析后BUN)÷(透析前BUN)；t是一次透析的时间，用小时表示；UF是超滤量，用升表示；W是患者透析后的体重用公斤表示。
12.腹膜透析充分性评估
腹膜透析疗法是治疗急性和慢性肾功能衰竭的有效措施。虽然腹膜透析在治疗方面取得了大量的临床经验，但对于透析“充分”性客观标准和认识模式没有得到明确的统一。既往透析处方的设定主要是靠经验决定，“充分”透析的治疗量就是保持病人存活和相对无症状，但是由于主观的不可靠性和临床表现与病情严重的不一致性，因此，给予一个定量的评价及其其与临床后果的关系非常重要。它不仅能确定临床表现、预后和生化学参数之间的关系。还能指导透析处方的设定，评价透析治疗治疗效果。
尿素清除率(KT/V):反映透析时的参数，它描述了假定透析间期体重无增加情况下，透析时血尿素氮下降情况。k代表透析的尿素清除率（升/周），T为透析时间（每周透析天数），V为尿素分布容积。它用来反映透析治疗总水平或指导透析“剂量”的一个指数
其中尿素分布容积（V）的计算最为常用方法为：
男性（体重（kg)*0.6)女性（体重(kg)*0.55。
但另有其它的方法如
watson&watson method:
男性(2.447-0.09516*年龄+0.1074*身高(cm)+0.3362*体重(kg))；
女性（-2.097+0.1069*身高(cm)+0.2466*体重(kg)）。
modified hume and weyers method:
男性（0.19678*身高(cm)+0.29571*体重(kg)-14.249）；
女性（0.17003*身高(cm）+0。21371*体重(kg)-9.926）
儿童：（0.135*身高(cm)^0.535*体重(kg)^0.666）。  

共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块
1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐
2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）
3.消化性溃疡病
胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便
十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便
消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体
4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史
5.细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重
6溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效
治疗：柳氮磺吡啶（SASP）
7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测
急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低
出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT
一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶
8.幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音
9.肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）
10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐
11.胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影
12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征
13.急腹症
（1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高
（2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）
     病因：机械性和动力性
     血运：单纯性和绞窄性
     程度：完全性和不完全性
     部位：高位和低位
（3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体
（4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素
（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物
（6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物
14.消化系统肿瘤
（1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大
（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）
（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位
（4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形
（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒
（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块
15.肛门、直肠良性病变
（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块
（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物
（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口
16.腹部闭合性损伤
肾损伤=腰部损伤＋血尿
肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音
脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血
肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体
17.腹外疝（斜疝）=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊
检查
1.胃镜、结肠镜、直肠镜
2.消化道造影
3.腹部B超、CT
4.立位腹平片
5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查
6.HP检测
7.腹腔穿刺
8.淋巴结活检或肝活检（病例监测）
9.实验室检查：
（1）血尿淀粉酶
（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原
（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等

治疗原则
一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导
二、病因治疗
（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素
（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克
（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压
（4）维持水电解质酸碱平衡
三、对症治疗
四、手术：切除或修补
五、肿瘤：1）手术治疗
               2放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗

呼吸系统疾病诊断公式
1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热
2.肺炎
（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰
（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞
（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效
（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）
（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影
3.结核病
（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效
（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）
（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）
（4）肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）
（5）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）
（6）肾结核=结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏
4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血
5.COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%
6.肺脓肿=脓臭痰＋高热＋X线片/CT显示液平
7.肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺
8.肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏扩大
演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病
9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史
10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标
I型：PaO2<60mmHg   PaCO2正常-重症肺炎诱发
II型：PaO2<60mmHg   PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发
11.胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失
（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影
（3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音

呼吸系统疾病检查项目
1.胸部X片、胸部CT
2.PPD、血沉
3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌
4.肺功能
5.肝肾功能
6.血气分析
7.纤维支气管镜
8.痰液脱落细胞检测
9.淋巴结活检
10.血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则
1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧
2.对症治疗/药物治疗
（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药
（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程
（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物
（4）控制咯血：垂体后叶素
（5）解热、止咳、平喘、祛痰
（6）纠正酸碱平衡失调
3.肿瘤（肺癌）
（1）手术治疗
（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗

1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛
（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移
（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高
V1-6广泛前壁心梗
V1-3前间壁心梗
V3-5局限前壁心梗
V5-6前侧壁心梗
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗
I、aVL高侧壁心梗
心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
　　I级：无肺部啰音和第三心音
　　II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
　　III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)
　　IV级：心源性休克
2.高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）
1级 140-159或90-99   低于160/100
2级 160-179或100-109   低于180/110
3级 ≥180或≥110
危险程度分层
低危：1级。   改善生活方式。
中危：1级+2个因素；     2级不伴或低于2个因素。   药物治疗。
高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。   规则药物治疗。
极高危：3级；   1-2级+靶器官损害、有并发症。   尽快强化治疗。
3.心衰=左肺（循环）右体（循环）
左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）
右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大
心功能分级
I级   日常不受限
II级   活动轻度受限
III级   活动明显受限
IV级   休息时出现症状
左心衰＋右心衰=全心衰
4.心律失常：
（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/分）
（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波
（4）其他：见第三站心电图学部分
5.心脏瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音
（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导
（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导
（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Durozicz征）
主要瓣膜       杂音出现时期     开关瓣     杂音性质
二尖瓣狭窄       舒张期         开       隆隆样
二尖瓣关闭不全   收缩期         关       吹风样
主动脉瓣狭窄     收缩期         开       喷射样
主动脉瓣关闭不全 舒张期         关       叹气样
6.休克体征=P↑＋Bp↓＋脉搏细速＋四肢发凉
（1）失血性休休克体征＋出血
（2）心源性休克=休克体征＋左心衰

检查
1.心电图、动态心电图
2.超声心动图
3.胸部X线
4.眼底检查（高血压）、放射性核素
5.心肌酶谱
6.血气分析
7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能
8.心导管
9.冠脉造影
10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）

治疗原则
1.一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动），检测，护理
2.高血压：
（1）利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素II受体阻滞剂
（2）控制合并症。如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病
3.冠心病：
对症治疗：控制心律失常，改善心功能，心梗II预防
溶栓或介入治疗
控制休克，纠正心衰
抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素
4.房颤：
药物复律，选用胺碘酮
减慢心室率，选用西地兰
5.心衰：
利尿、ACEI、B受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地辛高、西地兰。非洋地黄类：多巴胺、米力农）、心脏起搏器
6.瓣膜病：
病因治疗、瓣膜置换等

诊断公式
1.肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿＋青少年＋链球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血压
2.尿路感染
（1）肾盂肾炎=女性＋腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型
（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高
（3）下尿路感染=已婚女性＋发热＋膀胱刺激征
3.肾结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋B超或X线
4.输尿管结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋X线检查
5.肾癌=老年人＋（无痛性）肉眼血尿
6.肾衰=多年肾炎病史＋血尿蛋白尿高血压＋血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）升高
7.前列腺增生=老年人＋尿频＋进行性排尿困难

检查
1.腹部B超、平片
2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析
3.肾盂造影
4.穿刺活检
5.妇科检查
6.血肌酐、肾小球滤过率
7.肾功能
8.放射性核素肾图
9.膀胱镜

治疗原则
1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食
2.对症治疗
（1）抗感染
（2）利尿降压
（3）透析
（4）纠正水电解质酸碱失调
3.外科治疗：手术切除或切开
4.肿瘤（肾癌）
5.血液透析治疗

1.甲亢=心悸＋眼突（眼胀）＋情绪激动＋多汗＋甲状腺肿大
检查：T3/T4/TSH   131I 甲状腺核素
2.甲状腺肿瘤=甲状腺肿物＋B超结节
3.糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT
（1）1型糖尿病=三多一少＋发病急＋青少年＋烂苹果味
（2）2型糖尿病=中老年＋发病慢＋不易出现酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限
检查：果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白
一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测、预防并发症
药物治疗：
促泌剂，磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想
双胍类-肥胖者
胰岛素-1型和2型并发症
a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高

诊断公式
1白血病=发热＋出血倾向＋胸骨压痛＋全血细胞减少
2.再生障碍性贫血=贫血貌＋出血倾向＋三系减少
3.自身免疫性溶血性贫血=贫血貌＋Coombs（抗人球蛋白实验）阳性＋脾大
4.缺铁性贫血=血清铁下降＋贫血貌（皮肤黏膜苍白）＋女性月经过多或消化系统肿瘤
5.特发性血小板减少紫癜=女性＋出血倾向＋血小板降低（小于100-109），红白细胞计数正常
6.DIC=多部位出血＋PT延长＋3P试验阳性

诊断公式
1.肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿＋青少年＋链球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血压
2.尿路感染
（1）肾盂肾炎=女性＋腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型
（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高
（3）下尿路感染=已婚女性＋发热＋膀胱刺激征
3.肾结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋B超或X线
4.输尿管结石=活动后出现血尿＋腰部绞痛＋X线检查
5.肾癌=老年人＋（无痛性）肉眼血尿
6.肾衰=多年肾炎病史＋血尿蛋白尿高血压＋血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）升高
7.前列腺增生=老年人＋尿频＋进行性排尿困难

检查
1.腹部B超、平片
2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析
3.肾盂造影
4.穿刺活检
5.妇科检查
6.血肌酐、肾小球滤过率
7.肾功能
8.放射性核素肾图
9.膀胱镜

治疗原则
1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食
2.对症治疗
（1）抗感染
（2）利尿降压
（3）透析
（4）纠正水电解质酸碱失调
3.外科治疗：手术切除或切开
4.肿瘤（肾癌）
5.血液透析治疗

1.甲亢=心悸＋眼突（眼胀）＋情绪激动＋多汗＋甲状腺肿大
检查：T3/T4/TSH   131I 甲状腺核素
2.甲状腺肿瘤=甲状腺肿物＋B超结节
3.糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT
（1）1型糖尿病=三多一少＋发病急＋青少年＋烂苹果味
（2）2型糖尿病=中老年＋发病慢＋不易出现酮症酸中毒