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癌性疼痛的诊断与处理
PS与疼痛分级
一、Karnofsky 评分
100-正常活动无不适；90-能正常活动但有轻微症状及体征；80-能勉强正常活动，有症状及体征；70-生活能自理，但不能从事正常工作；60-生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求；50-需要颇多的帮助及经常的医疗护理；40-生活不能自理，需特殊照顾；30-生活严重不能自理，需住院治疗；20-病重，需住院积极支持治疗；10-病危，临近死亡；0-死亡。
二、WHO推荐的ECOG(Zubroid)评分标准
0-无症状自由行动；1-有症状，一般行动自由，较重体力活动受到限制；2-有症状，生活能自理，不能荼，白天卧床时间＜50 ；3-生活不能完全自理，白天卧床50%以时间不能下地活动；4-卧床不起；
肿瘤疼痛诊断与处理
疼痛是肿瘤常见的并发症。疼痛除在心理、体力上折磨病人，加速病人的体能消耗。因此，肿瘤疼痛的有效处理是关系到病人能否正确理解疾病的治疗及能否与医师积级合作治疗疾病的重要因素。癌症疼痛的处理应按照WHO三阶梯止痛原则进行，首先排除肿瘤压迫、破坏、出血、感染等引起的疼痛。对这一类疼痛应首先用放疗或化疗或针对疼痛的原因进行处理，在病因解除或部分解除后疼痛多能减轻或缓解。对不能用放疗、化疗的病人在无禁忌症的情况下使用镇痛药物治疗。
癌性疼痛是恶性肿瘤引起一系列不愉快的体验之一。在众多的专家研究基础上，对疼痛的程度判断有下列标准：
1).类型量标　让病人在一组表示疼痛程度不等的词汇中选择一个适应自己的疼痛程度。
2).数字分级 让病人在0-10的等级中选择一个数字表示自己疼痛的程度。
3).划线法（VAS法）　在10CM长的直线上一端表示最痛，另一端表示无痛。病人根据疼痛的体验选择疼痛的程度。
4).五分法 0分=无痛，1分=轻微疼痛，2分=中度疼痛，3分=重度疼痛，4分=剧烈疼痛。
5). 表情评估（儿童疼痛评估） 用面部表情简图表示疼痛的程度。
6).疼痛分级 0 度-无痛0分；Ⅰ度-轻度，1-3分；Ⅱ度-中度，4-6 分；Ⅲ度-重度，7-10分。
WHO三阶梯止痛原则⒈口服给药，以口服为主给予各种止痛药物，从非甾体类消炎镇痛药到布桂嗪（强痛定）再到麻醉性镇痛药。⒉按时给药，在使用止痛药时，必须有规律地按时给药，不宜不按时使用镇痛药。⒊按阶梯给药，对轻度疼痛用非阿片类药物，如常用的解热镇痛药和辅助性药物；对中度疼痛用弱阿片类药物，或弱阿片类药物与非阿片类药物及辅助性药物联合使用；对重度疼痛用强阿片类药物，辅助使用非阿片类药物及其它辅助治疗药物。中国生物治疗网杨教授特别指出，用药个体化，止痛药物的使用应坚持剂量从小到大递增的原则。在使用镇痛药后疼痛能明显减轻或消失，此剂量为治疗当时的最佳剂量。随病情的进展，疼痛有可能加重，此时应及时增加止痛药物的剂量，当病情缓解疼痛减轻，随时减少止痛药的剂量。不应对用药剂量限制过严，否则难以达到满意的止痛效果。
（一）、止痛药物的选择与使用　
1.轻度疼痛　可选用阿司匹林,25－60mg/次，或扑热息痛0.25－0.5g/u次，或去痛片、布洛芬（芬必得）、吲哚美辛（消炎痛、意旋丁）、丙氧氨酚片等。
2.中度疼痛　常选用弱吗啡类镇痛药，如可待因、强痛定，二氢埃托啡片、丁丙诺啡（布诺啡）、多瑞吉（芬太尼贴片）、曲马朵（奇曼丁），以及弱吗啡类镇痛药与解热镇痛药组成的复方制剂。如丙氧匹林、达宁、克咯曲（眼镜蛇毒、曲马多、布洛芬）等。其它有：高乌甲素（拉巴乌头碱，非成隐性镇痛药，有片剂、注射剂、贴剂）。
3.重度疼痛 应选用吗啡类强镇痛药物，如吗啡针剂或片剂，10-30mg/次；哌替啶0.1-0.2mg/次。口服药物缓释剂：美施康定（硫酸吗啡）、美菲康（盐酸吗啡）、路泰等。其它较强阿片类镇痛药物还有：双氢埃托啡片、美沙酮、曲马朵、喷他佐辛、钠布芬、布妥芬、丁丙诺啡等。
部分镇痛药物的临床使用介绍：
1).芬太尼(多瑞吉)透皮贴剂 主要用于中度以上的疼痛。多瑞吉每贴2.5mg(25ug/h)和5mg(50ug/h)贴于患者较平坦的皮肤表面胸部、背部、四肢，清洁并干燥皮肤。对首次使用阿片类的患者初始从25ug/h给起，每3天更换1次；对曾使用过阿片类的患者，剂量参照美国综合癌症治疗网络(NCCN)疼痛治疗指南中推荐的剂量转换公式：
多瑞吉剂量(ug/h)q72h=口服吗啡剂量(mg/d)×1/2
剂量调整标准：疼痛强度>=7，剂量增加50-100%；5-6,剂量增加25-50%；<=4，剂量增加25%。在用药中出现爆发性疼痛，配合吗啡控释片或吗啡针剂。主要副作用是呼吸抑制。
2).美施康定 初始剂量从10-30mg，每12小时一次开始，若疼痛无缓解，增加剂量是以30-50％递增，直到疼痛缓解为止。在经放疗或化疗后，疼痛缓解时则按30-50％递减。
3).曲马朵（奇曼丁）名称：曲马多、曲通、倍乎、奥多、格兰泰、麦道甘美。剂型：50mg/片、100mg/片、50mg/片、100mg/枚（栓）、100mg/支。使用： a.普通片　一般成人及14岁以上中度疼痛的患者一次50mg－100mg，必要时可重复给药，但每日累计量不超过400㎎。肝肾功能障碍者需调整具体用量。b.缓释片与胶囊　1－2片（粒）/次，每日2次。 c.直肠给药　栓剂　1枚/次。 d.静脉注射　100㎎（首次量），稀释后缓慢静脉注射，如果需要可间隔20min后缓慢静注50㎎，第1小时内用量不得超过250㎎。也可以稀释后缓慢静脉滴注。
药理作用　曲马多具有双重镇痛机理，一是抑制神经元对去甲肾上腺素的再吸收和增加5－羟胺的释放，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。另一作用是阿片受体的完全激动剂，但属弱阿片类中枢性镇痛药。
副作用与注意事项　服药后可出现恶心、呕吐、出汗、口干、食欲减退等。少数出现心悸、心动过速、体位性低血压、和循环性虚脱，部份病人可出现精神或情绪上的变化。
该药不可与单胺氧化酶抑制剂同时使用；与镇静剂同用可加强镇静作用尤其是呼吸抑制；该药可延长巴比妥类药物麻醉时间，与地西泮（安定）类药同用可增强镇痛作用。
4).双氢埃托啡
5).羟考酮栓
其它：高乌甲素、克洛曲、丁丙诺啡、达宁、丙氧匹林、美菲康。

(二)、骨转移的治疗: 放疗与药物综合止痛
肿瘤引起的疼痛在控制肿瘤的发展的基础上，可以减轻疼痛。对化疗敏感的肿瘤，首选用化疗进行治疗。对化疗不敏感的肿瘤可以选择短期冲击放疗。对孤立病灶与多个骨转移病灶应采取不同的治疗策略。
1.如某些肿瘤引起的骨转移、盆腔脏器肿瘤的盆腔局部转移，都可以采用放疗方法进行治疗。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，对1-2个孤立转移骨转移病灶可以进行外照射方法，5-8Gy/次，连续3次，以后改为常规照射，肿瘤量45-50Gy或者相当于此的生物剂量。多数病人的疼痛控制较好。
2.多发骨转移疼痛的治疗应采用药物与内放疗（放射性同位素）的方法与抑制破骨细胞活性的药物相结合，可以取得较好的疗效。如放射性同位素钐153
与骨膦（博宁等）是治疗各种癌引起的多发性骨转移及止痛的有效药物。治疗方法是：
1).153Sm 0.5-1mCi/Kg，(常用剂量是50mCi/次)静脉注射。在病人接受治疗后，部分病人可以出现骨骼疼痛加剧（反跳痛），但经过2-3天后疼痛可以明显缓解。约20％的病人对此治疗无反应，即疼痛无改善，此时在治疗前应向病人做明确说明以消除误会。当病人接受此治疗后一周（因为此放射性同位素的半衰期为7天）后，可以继续使用云克（锝99二磷酸盐）或使用其它同类的药物如博宁，可以起到巩固疗效的目的。由于153钐具有放射性，会引起病人的外周血象下降，此时需给于积极的升血治疗。对首次治疗有效的病人，在有条件的情况下可以做2-3个疗程，每个疗程相隔一个月，可以获得非常理想的疗效。解放军第458医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com认为，也有作者认为，每月一次，连续5次为一个疗程。在治疗过程出现的反跳痛可以使用镇痛剂做为辅助过渡治疗。
2).博宁（帕米膦酸，阿可达） 是一种强效的破骨细胞性骨吸收抑制剂。首次： 60mg （30-90mg）+NS 500ml,ivgtt
持续3-4Hr.以后可以每2-3周 30mg + NS 500ml ivgtt 持续 3-4小时。每个疗程最大剂量90mg。剂型：15mg/支、30mg/支。
可选药物有，骨膦（氯磷酸二钠，德维）30mg（一个5ml安瓿）/日，稀释于500ml生理盐水（氯化钠9mg/ml）或5%葡萄糖水（50mg/ml）静脉输注3-4小时给药，连用3-5天，直至血钙正常，通常不超过5天（最长不超过7天）。，这样的治疗一般不多于7天，在输注骨膦后所能维持临床上可接受的血钙水平的时间长度随病人而显著不同，若有控制血钙水平的必要可重复输注，或者也可改用骨膦口服（800mg/片）。对此药过敏者禁忌，对肾功能异常者慎用。口服使用方法是：1600mg/d，分1-2次口服。根据病情需要可以增加每日剂量，但每日最高剂量不能超过3200mg。口服药物不能与进食同步，最好在服此药后2小时后再进食。常见的副作用有恶心、呕吐、肝功能异常和其它血清酶学增高。
3).云克（锝99,亚甲基二膦酸盐） 使用方法是：(A剂+B剂)200mg/支，加入NS 500ml中静脉滴注，持续3-4小时，连续使用5天。也可在153钐前使用。
4).唑来膦酸4mg/支，+生理盐水250ml中，iv drop ，每3-4周一次;对乳腺癌的骨转移除可采用上述方法治疗外，目前有学者研究认为唑来膦酸治疗乳腺癌骨转移优于帕米膦酸二钠。方法是唑来膦酸4mg/支，+生理盐水250ml中，iv drop ，每3-4周一次，共12个月。疗效与用8mg一样。
唑来膦酸对各种恶性肿瘤引起的骨转移均有较好的疗效，尤其是乳腺癌、前列腺癌、肺癌等引起的多发骨转移治疗效果(止痛效果)明显。有文献报道，认为唑来膦酸对肿瘤有一定的抑制作用，而其它膦酸盐则无此作用。