第二十一章治疗慢性心功能不全药.doc

第二十一章 治疗慢性心功能不全药（2学时）

慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需的一种病理状态。又是一种超负荷心肌病，此时心肌储备力明显下降，收缩和舒张功能出现障碍，导致动脉系统供血不足，致体循环和肺循环淤血等症状。
世界卫生组织把心衰分为四级，传统的心衰药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化。而现代治疗心衰目标还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，降低死亡率和改善预后。
利用基因治疗心衰是今后新方向之一。人们正试图将β-肌球蛋白重链及其他一些相应的线粒体蛋白基因导入骨骼肌细胞，使其具有耐疲劳性，再进行移植或修补，可望达到治疗晚期心衰的目的。
第一节 治疗充血性心力衰竭的基本病理生理学及治疗药物分类
一、CHF时心肌的功能和结构变化。
1、功能变化 心功能受多种生理因素的影响、CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量增加，心收缩功能和舒张功能障碍。收缩功能障碍用正性肌力作用药和扩张血管药。舒张功能障碍用β-受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制药等。
2、结构变化（1）主要有心肌细胞发生凋亡（细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+↑），（2）心肌细胞外基质成份↑，堆积，胶原量增加及血管紧张素II，去甲肾上腺素、内皮素等因素也可促进。（3）心肌肥厚与重构。
二、CHF时神经内分泌变化
1、交感神经系统激活；
2、RAAS系统激活；3、其他：AVP↑、ET↑、TNF-α↑、ANP↑、NO↓，PGI2。
三、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类药 地高辛
2、ACEI及AT1-R拮抗药 氯沙坦等
3、利尿药 呋塞米、氢氯噻嗪
4、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪
5、其他
（1）β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔
（2）钙拮抗药： 氨氯地平
（3）非强心苷类正性肌力药：β受体激动药、磷酸二酯酶抑制剂、多巴胺类
（4）其他
第二节 强心苷类
强心甙 是一类能选择性作用于心肌,加强心肌收缩力的药物,主要用于治疗充血性心力衰竭(CHF)及某些心律失常[常用的药物有:正性肌力药(强心甙类和非强心甙类如多巴胺等)血管扩张药,血管紧张素转化酶抑制药,钙拮抗药和利尿药等]
来源及化学 强心甙来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄,故又称洋地黄类药物,常用的有地高辛和洋地黄毒甙
[药理作用]
1正性肌力作用：加强心肌收缩力，能增加衰竭心脏的每搏做功并增加搏出量。
通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，抑制Na+、K+的交换，促进Na+-Ca2+交换，心肌细胞内Ca2+↑，心肌收缩力增强

2负性频率作用：a心收缩力增强→输出量增加→A压力↑→刺激颈A体、主A弓压力感受器→兴奋迷走中枢而增强迷走神经冲动传导，使心率减慢。
b治疗量，通过兴奋迷走神经活性加速K+外流，增加最大舒张电位，而降低窦房结自律性→心率减慢。
c大剂量直接抑制心脏传导系统。
3对肾脏的作用：（1）地高辛对心衰患者输出量增多，肾血流量和滤过率增加，尿增加。（2）直接抑制肾小管Na+—K+—ATP酶，减少肾小管对Na+的再吸收，尿增加
4对心电图的影响
A .T波幅度减小,倒置或双相
临床意义 1.该EGG变化与心室肥厚,冠脉供血不足时相似.应注意询问曾否使用过洋地黄,以区别
2.该心电图变化仅表示用过洋地黄,而与其用量不成正比,不代表过量或中毒.
B. P-R间期延长 表示房室传导减慢（兴奋从心房 心室的时间）
C. Q-T间期缩短 反映浦氏f和心室肌ERR,APD缩短
.心室收缩期缩短（心室兴奋开始 全部复极的时间）
D. P-P间期延长 表示心率减慢.
5对神经系统的影响
兴奋延脑催吐化学感受区 （呕吐剧烈呕吐易失钾致中毒）
中毒量
明显增强交感N活性 参与心律失常的发生.
严重中毒 引起中枢神经兴奋症状 行为失常、精神失常、谵妄、惊厥.
[临床应用]
1. 治疗CHF 可用于各种原因(不论是否伴有心律失常,不论是右心衰还是左心衰)引起的心功能不全,但疗效有差异.
① 对低排出量,高阻力心衰疗效好 如高血压,心瓣膜病,先天性心脏病.
（外周阻力上升，心脏长期负重）
② 对高排,低阻性心衰,疗效较差 如甲亢,贫血,脚气病(VB1缺乏)需加对因治疗.
(组织对血供需求上升,血流加快,静脉回流上升,加重心负担)
③ 对有广泛损伤或缺氧心衰,疗效差,且易出现心脏毒性 如肺原性心脏病,严重心肌损伤，活动性心肌炎(风湿活动期)
(缺氧时能量产生障碍,同时儿苯酚胺增多,兴奋性增加,易至中毒)
④ 对机械性阻塞所致心衰,疗效很差 如缩窄性心包炎,严重二尖瓣狭窄（左房室瓣）
(左室舒张期充盈受限,收缩力上升,但输出量不增加)
2.治疗室上性心律失常
①治疗房颤 由于心房发生大量而杂乱的冲动使心室率加快而不规则,最后可导致心衰.
目的: 在于降低心室率,改善心功能及心脏血液供应.
强心甙的治疗1.延长房室结不应期,使心房冲动不易通过.
2.缩短心房不应期,使房率更快,细弱冲动上升,隐匿性传导上升.
②治疗房扑 房扑（250-350次/分）频率较房颤少,但却规则易传入心室,房室率常为2:1
强心甙1. 延长房室结的不应期,冲动不易通过.
2. 缩短心房不应期使扑动转为颤动.
③治疗阵发性室上性心动过速
静注速效类强心甙,增强迷走N兴奋性,降低心房室传导,纠正室上性心动过速.对室性心动过速一般禁用(该药易致异位自律性增高)
[不良反应]
一. 毒性反应
1.胃肠道反应 中毒的早期反应: 食欲不振,恶心呕吐(易失钾)
注意:心功能不全时胃肠道郁血也可致上述反应,应注意区别(停药观察)
2.中枢神经系统反应 眩晕,头痛失眠,谵妄等.
重要的中毒先兆症: 视觉障碍(黄视,绿视),视觉模糊(可能与强心甙在视网膜中分布有关)
3．心脏反应 最危险的中毒反应,是强心甙致死的原因.
①异位节律点的自律性增高
窒性早搏（二联/三联律） 阵发性室性心动过速 室颤
房性早搏 房性心动过速 房颤

②抑制房室传导 一度，二度及完全性房室传导阻滞(可用阿托品治疗)
③抑制窦房结 窦性心动过缓 当心率<60次/分,为停药指征可用阿托品治疗.
二. 中毒的防治
1.预防措施 1.了解病人强心甙服药史.
2.实行剂量个体化.
3.警惕中毒先兆症状的发生.
4.忌钙补钾
5.一旦中毒立即停药,并配合相应的治疗措施.
2.治疗措施
钾盐 钾离子能降低强心甙与Na+-K+ATP酶的结合,阻止毒性发展.
苯妥英钠 能抑制Na+内流,促K+外流,降低自律性,提高心室肌兴奋阈,对早搏,二联律,室性心动过速有效.
利多卡因 机理同苯妥英钠(缺点不能口服,作用时间短)
阿托品 阻断迷走N,加快窦性心率.
地高辛抗体Fab片断 对强心甙有强大的选择性亲和力,能使强心甙自Na+-K+ATP酶的结合中解离出来 ,解救致死性中毒有明确效果.
[给药方法] 一.全效量法 先将足量的强心甙分次在短期内给予,使病人获全部效应,此称为”洋地黄化量”以后每日给予排出量即“维持量”
T1/2 全效量 维持量
洋地黄毒甙 5-7日 0.7~1mg 0.05~0.1mg/日
狄戈辛 36h 2.0~2.5mg 0.25~0.5mg/日

全效量 缓给法 适合于轻症/二周内用过强心甙者,3~4日内给完全效量,常用地高辛.
速给法 适合于病情紧急且二周内未用过强心甙者,24小时内给完全效量,常用毒K等速效制剂.
维持量 每日给予被消除的量,以维持血药浓度.
二.蓄积法 每日给予一定剂量,经4~5个半衰期也能达到稳定血药浓度而发挥作用,按此概念,每日用量大小只影响稳定后的血中浓度高低,而不影响稳定状态出现的迟早,据此,每日维持量的地高辛,经6~7天血中浓度即可达稳定状态.此法优点是明显降低中毒发生率.
第三节 血管紧张素I转化酶抑制药
及血管紧张素II受体拮抗药
一、血管紧张素I转化酶抑制药
卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等。
[作用机制]
1、抑制AngI转化酶活性，使AngII量降低。
2、抑制缓激肽（BK）的降解，使血中BK含量增高，促进NO、血管内皮超极化因子和PGI2的生成发挥作用。
3、直接或间接降低NA、加压素、ET1的含量，增加腺苷酸环化酶活性和细胞内cAMP含量。
4、对血流动力学的影响（1）降低全身血管阻力，增加心排出量，增加肾血流量。（2）降低室壁张力，改善心舒张功能。
5、抑制心肌及血管的肥厚、增生。
[逆转肥厚重构的机制]
1、 AngII的促生长作用
2、 AngII快速诱导心肌血管平滑肌细胞中原癌基因的表达，促进了细胞生长、增殖，对重构肥厚起了主要介导作用。
3、 ACE抑制药减少AngII的形成，在防止和逆转心肌重构肥厚，在CHF治疗中取
得较好的效果。
[临床应用]
治疗CHF疗效突出，应无限期终生用药。不仅可缓解症状，改善血流动力学，提高运动耐力，改进生活质量，而且逆转心室肥厚，降低病死率。
二、血管紧张素II受体（AT1）拮抗药
氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、厄贝沙坦
[特点应用]
1、 直接阻断血管紧张素II（AngII）与其受体的结合→发挥拮抗作用：
（1）拮抗ACE途径产生的AngII。
（2）拮抗对非ACE途径产生的AngII。
（3）拮抗AngII的促生长作用。
2、 用途似ACE抑制药。
3、
第四节 利尿药
氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、呋塞米(furosemide)
[作用及应用]
1、 促进Na+、水排泄，减少血容量，降低心脏前后负荷，消除水肿。
2、 对轻度CHF单用效果良好，高血压+心衰患者，首选。
3、 仅用于水钠潴留患者，不必长期应用，影响离子平衡，补K+。

第五节 其他治疗CHF药
一、β受体阻断药: 美托洛尔及卡维洛尔
由禁忌症到适应症，可能成为治疗CHF的第一线治疗药物，早期应用，对改善预后有价值。
[作用及机理]
1、 抑制交感神经张力，阻断儿茶酚胺对心脏的毒性；
2、 上调β1-R，恢复其对儿茶酚胺的敏感性。
3、 抑制RAAS，减轻心脏前后负荷。
4、 减慢心率和减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心室的舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。
[临床应用及注意]
1、 主用于扩张型心肌病及缺血性CHF（II-III级）患者。
2、 显效慢，从小剂量开始，与其他抗CHF药合并应用。
3、 严重心动过缓，左室功能减退，传导阻滞，低血压，哮喘者禁用或慎用
二、钙拮抗药
1、 短效钙拮抗药硝苯地平等使CHF恶化，增加病死率。
主要因抑制心脏收缩和反射性兴奋交感神经系统，不适用。
2、 长效钙拮抗药氨氯地平在治疗时不伴有交感神经系统兴奋，且可减低心肌肥厚，可用。
三、非强心苷类正性肌力药
磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农(milrinone)、维司力农
[特点及应用]
1、 作用机理：抑制PDE活性→细胞内cAMP↑→心肌收缩力增强和血管扩张。
2、 iv给药只用于顽固性心衰的短期治疗。
3、 长期用药，病死率高。
四、其他治疗CHF的血管扩张药
1、扩张小V：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯，主要扩张静脉降低心脏前负荷，略降心脏后负荷，选择性扩张心外膜冠状血管，增加冠脉流量，促进心脏收缩和舒张功能。主用于冠心病、肺内压高所致CHF患者。
2、扩张小A：肼屈嗪、降低心脏后负荷，增加心排出量，也能明显增加肾血流量。主用于肾功能不良或不耐ACE抑制药的CHF，明显降低死亡率。
3、小A、V：硝普钠、哌唑嗪，降低心脏前后负荷的作用快，可快速控制危急的CHF，iv给药。
思考题
1、心功能不全时神经内分泌有那些变化？
2、治疗心功能不全的药物分几类？各类包括那些药物？
3、阐述地高辛的主要作用及用途？
4、洋地黄类药物正性肌力作用机制是什么？
5、叙述强心苷类药物的主要不良反应及中毒解救？
6、血管紧张素I转换酶抑制剂治疗心功能不全及逆转心室重构肥厚的机制是什么？