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胆石症西医治疗方法？

一、非手术疗法
　　主要适应证为：初次发作的青年患者;经非手术治疗症状迅速缓解者;临床症状不典型者;发病已逾3天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。经上述治疗，多能缓解，待度过急性期后4～6周，再行确定性胆道手术，则可使患者免受再次手术的痛苦。
　　(1)控制饮食：脂肪类食物可促进缩胆囊素(cholecystokinin)的释放而引起胆囊的收缩，促进胆汁的排泌，因此，为了能够使胆囊及胆道得到适当的休息，在急性发作期，应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期，均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用，可不必限制。
　　(2)缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压，以吸出胃及十二指肠内容物、气体，减少胃十二指肠内容物对胆汁分泌的刺激，有利于胆汁的引流及排出，亦可以消除或减少因缩胆囊素引起的胆囊收缩作用，从而减少胆绞痛的发作频率和减轻疼痛的程度。此外，还可以应用解痉止痛药与镇静药。
　　①硝酸甘油：每次0.3～0.6mg，3～4h于舌下含服1次。亦可应用作用时间长的硝酸酯类控释剂。
　　②阿托品：每次0.5mg皮下或肌内注射，每3～4小时肌内注射1次;或山莨菪碱(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中静脉点滴，1～2次/d。
　　③镇痛药：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(强痛定)50～100mg肌内注射，效果较好。
　　上述镇痛药与解痉药合用，可以加强止痛效果。但吗啡能引起Oddi括约肌痉挛，故属禁忌。有人认为胆绞痛与局部前列腺素释放有关，可予以吲哚美辛(消炎痛)治疗。
　　二、手术治疗
　　胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发，消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
　　事实证明传统的胆囊切除术后，不仅消除了症状，而且可发生如下生理性改变：胆酸池减少;增加了胆酸的再循环频率;延迟了餐后血清胆酸的升高;增加了胆酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了胆酸的利用;减少了石胆酸的生成。上述生理改变均减少了结石在胆道中的发生率。其缺点有切口长、组织创伤大、患者承受的痛苦大、术后恢复慢等。
　　(1)适应证：急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石、复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。
　　(2)手术时机：可选择：
　　①急性胆囊炎无论非手术治疗与否，具备急症手术指征者，在短期术前准备后，宜在发病48h以内，施行急症手术。已逾48h者宜非手术治疗，但有不同见解。
　　②慢性胆囊炎胆石症者，若无明显禁忌证，胆道影像学证实有结石存在或胆囊不显示者，均应择期施行手术。
　　③胆道结石与胆管炎者，在非发作期间应在良好的术前准备后，择期进行胆道确定性手术。
　　在急性发作期，一开始仍应积极非手术治疗，以此作为术前准备、随时手术，如在12～24h内症状没有明显改善，甚至出现低血压、意识障碍、急性重症胆管炎、休克不能纠正者，应立即手术，实施胆道减压、取出关键性结石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行胆道确定性手术。
　　(3)手术方法：
　　①胆囊切除术：是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。但非结石性胆囊炎胆囊切除效果不及结石者，故宜取慎重态度。胆囊切除后，胆管可代偿性扩大，对生理影响不大，仅对胆汁不能充分浓缩，使脂肪消化稍减弱，所以正确的胆囊切除对病人无害。手术方法有两种：由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术，多采用前者。此法可避免胆管误伤，而后者出血少，但如胆囊周围炎症水肿严重时，手术常有困难。对适合病例，可采用腹腔镜胆囊切除术。
　　②胆囊造瘘术：近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，可能误伤胆(肝)总管等重要组织者;胆囊周围脓肿，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎，病情危重者;或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流，取出结石，度过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。
　　③胆总管探查引流术：是治疗胆管结石的基本方法。目的为探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。胆总管探查的指征是：有梗阻性黄疸病史;慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm以上或胆管壁增厚者;胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等;胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊或呈脓性或有絮状物或有残渣等;胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者;肝胆管结石;胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者;慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者;静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。
　　④胆肠内引流术：
　　A.胆总管十二指肠吻合术：分侧侧吻合与端侧吻合。可使胆汁经短路流入肠道，约86%的病例获得较好的效果。手术指征为：缩窄性十二指肠乳头炎胆总管明显增粗，直径在1.5～2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻：原发性胆管结石、慢性胆管炎、复发性胆管结石等。本手术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应>2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。
　　B.Oddi括约肌切开成形术：本手术实质上是一种低位胆总管十二指肠吻合术，其手术指征、注意事项同胆总管十二指肠吻合术。当胆总管直径在1.5～2.0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选用本手术。但此术略复杂，有一定并发症。
　　C.胆管空肠Roux-y吻合术：本手术是治疗胆管结石、胆管炎常用的手术方法。它能将食糜转流，减少了上行感染机会，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。从长远效果和并发症的发生率上观察，较胆总管十二指肠吻合术吻合更优越。其适应证为：慢性化脓性胆管炎、胆(肝)总管明显扩大者;复发性胆管结石、胆管明显扩张者;胆道残余结石合并复发性胆管炎者;肝内胆管结石、无法清除干净的结石或肝内广泛结石者。由于本手术操作复杂，故一般在良好的术前准备后择期进行。其吻合方式以端-侧、侧-侧和端侧-侧吻合较为常用。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏，促进吻合口愈合常规放置腹腔引流管，以避免膈下胆汁积聚和感染。
　　⑤肝叶切除术：适用于肝内胆管结石多，局限于一侧肝叶(段)内，不能采用其他手术取净结石者，或肝组织有萎缩者。应切除病变肝叶(段)，以根除病灶。
　　三、药物治疗：
　　1、利胆及抗感染治疗：硫酸镁口服有松弛Oddi括约肌的作用，使滞留的胆汁易于排出，口服50%硫酸镁10～15ml，3次/d，于餐后口服(有严重腹泻者不宜采用);胆盐能刺激肝脏分泌大量稀薄的胆汁，有利于冲洗胆道，用于症状缓解期并持续数周，可减少症状复发;去氢胆酸片0.25g或胆酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2种药在胆道梗阻时不易采用，以免增加胆道压力。在急性发作期胆石症患者，多伴有细菌感染，适当应用抗生素是必要的。抗生素的选择应考虑其抗菌药谱、药物在胆汁中的浓度及其不良反应，常选用广谱抗生素，尤对革兰阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物(如甲硝唑等)，最好按照细菌培养结果来选择。若细菌感染的种类不明时，则应优先选择在胆汁中浓度最高的抗生素。必要时在加强抗生素的情况下，使用激素治疗，以减轻炎症反应、增强机体应激能力。
　　2、慢性病例的治疗：可采用利胆剂，如去氧胆酸、牛胆酸钠(胆酸钠)、消炎利胆片、羟甲烟胺(利胆素)、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。文献报道：采用去氧鹅胆酸(CDCA)、熊去氧胆酸(UDCA)行溶石治疗，可使部分胆囊结石缩小或消失，但用药时间长(一般需半年～1年半)，大量应用能损害肝脏，停药后结石又可复发，故对合适病例可试用。
　　3、溶石药物治疗 药物溶石治疗包括口服溶石药物治疗和局部注射溶石药治疗。
　　(1)口服溶石药物治疗：口服溶石药物治疗胆石症，是以摄入的胆酸能在小肠内充分吸收且该胆酸又能增加胆固醇的溶解为基础的，所以仅对胆固醇性结石有效，对胆色素性结石和含钙的结石基本无效。胆固醇在水中的最大溶度是200µg/L，在胆酸和卵磷脂最佳存在状态下，胆固醇的溶解度为20～40g/L，50分子的胆酸可溶解1分子的胆固醇。鹅去氧胆酸(chenodesoxycholic acid，CDCA)和熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)均能增加胆汁中的胆酸的浓度，同时继发性减少肝脏内胆固醇的分泌;鹅去氧胆酸(CDCA)可减少胆固醇的合成，而UDCA可减少胆固醇的吸收，还可诱导在胆石表面形成胆固醇-卵磷脂微胶粒，加速结石溶解。鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)溶石机制比较见表1。鹅去氧胆酸(CDCA)单独使用的溶石率较低，20%～40%，需服药6～9个月，停药后复发率达50%，长期服药约1/4的病人出现肝炎、腹泻和高脂血症等不良反应。建议治疗剂量为非肥胖者12～15mg/(kg·d)，而肥胖者因胆道内胆固醇含量增加至18～20mg/(kg·d)。熊去氧胆酸(UDCA)的溶石作用较鹅去氧胆酸(CDCA)快，且毒副作用小，但价格较昂贵，其治疗建议剂量为8～10mg/(kg·d);肥胖者需加大剂量。由于鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)溶胆石的作用有所差异，有人发现联合用药的溶石作用较两者单独用药效率可提高50%，不良反应明显减少，病人容易接受。联合治疗的建议剂量鹅去氧胆酸(CDCA)6～8mg/(kg·d)，熊去氧胆酸(UDCA) 5mg/(kg·d)，疗程1～2年，有效率达50%～90%。如连续治疗9个月，仍未见明显溶石效果，常提示结石不易溶解。对含钙阳性结石患者，合并较重肠炎、以往患有肝病或糖尿病时则不宜应用。

　　(2)经皮、经肝胆囊置管药物直接溶石：经皮、经肝胆囊置管及经十二指肠镜置入鼻胆导管，将导管与胆石接触，注入溶石剂进行溶石治疗。
　　溶解胆固醇结石的药物：
　　A.单辛脂(monooctanoin，MO)：是一种半合成植物油，局部注入MO 5天开始出现溶石作用，此药60%的病人出现不良反应，有剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐及血清碱性磷酸酶增高等。因本药有黏稠度，故设备需灌注泵，使灌注入胆囊内的药物与结石充分接触。
　　B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether，MTBE)：适用于胆固醇性胆囊结石的治疗，尤其适合不适宜开腹手术或腹腔镜下胆囊摘除术的患者，注入药物1～5天开始出现溶石作用。其主要不良反应为腹痛、恶心、呕吐、血管内溶血反应(药物可能进入血管)，甚至出现急性肾功能衰竭等，若MFBE被误注入肝实质内可导致肝细胞坏死。
　　②溶解胆色素结石的药物：包括二甲基亚砜胺(DM50)、依他酸钠(Na-EDTA)、六甲基磷酸钠(Na-HMP)、苎烯、乙硫基乙酸等。体外实验证实这些药物均有一定的溶石作用，但因接触溶石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其临床应用。
　　四、其他特殊疗法：
　　胆石症的急性发作期伴胆道梗阻时，可出现黄疸及皮肤瘙痒，控制黄疸所致的瘙痒可用炉甘石洗剂洗擦，或应用去双氢麦角碱(氢麦角胺)1mg。还可考虑使用能与胆酸结合的阳离子交换树脂考来烯胺(消胆胺)和肝酶诱导剂如利福平、苯巴比妥等。抗组胺药也可止痒，但疗效不理想。值得一提的是，考来烯胺(消胆胺)对完全性梗阻性黄疸的瘙痒无治疗效果;另外，对长期服用考来烯胺(消胆胺)者应注意补充维生素A、D、K等脂溶性维生素及钙盐。晚近报道应用阿片受体拮抗药-纳络酮和5-HT3受体拮抗药-恩丹西酮等有止痒效果，但经验不多。
　　1、体外冲击波(震波)碎石术(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL) 利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石，其疗效取决于结石的性质、大小、数量、钙化程度及其冲击波的能量、碎石次数、胆囊功能等因素，胆石经击碎后可自行排出。同时配合口服溶石药物(CDCA、UDCA)及ERCP网篮取石、乳头肌切开或放置胆道支架效果更好。ESWL治疗后约有1/3的患者出现胆绞痛，8%～14%的患者局部皮肤出现紫癜或淤点，其他少见并发症有胆道梗阻、胆囊炎、胰腺炎及血尿、肝内血肿等。
　　(1)ESWL的适应证为：
　　①症状性胆囊结石。
　　②口服胆囊造影提示胆囊功能正常。
　　③胆囊阴性结石。
　　④直径5～25mm单颗结石及直径5～15mm的2～5颗结石。
　　(2)禁忌证：
　　①口服胆囊造影不显影或显影的胆囊位置过高或有畸形因素致结石定位困难者。
　　②胆囊阳性结石。
　　③胆囊急性炎症期。
　　④凝血机制障碍。
　　⑤有严重心、肝肺、肾疾病及胃、十二指肠溃疡患者。
　　⑥B超显示胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5mm以上者。
　　⑦妊娠期妇女。
　　2、内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术 近年来治疗内镜的迅速发展，如内镜下十二指肠乳头切开取石(用气囊或网篮取石)，碎石网篮碎石，经口胆道镜直视下激光、液电及高频电流碎石等对胆管结石的治疗都取得良好的效果，使须做手术治疗的患者免除了手术痛苦，尤其对不宜做手术或不能耐受手术的患者，提供了新的治疗措施。
　　(1)十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)：首次内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)于1968年完成，5年后，内镜下括约肌切开术(EST)作为一种非手术而又能有效地排出胆道结石的技术，也开始应用于临床，在美国估计每年要做15万例次括约肌切开术，其中大部分病例是为了排出胆道结石，亦可协助完成其他治疗。
　　①EST的适应证：
　　A.胆总管结石：包括原发性、复发性胆总管结石或胆总管残余结石。
　　B.胆囊结石合并胆总管结石：可先行EST清除胆总管结石后，再行胆囊结石治疗。
　　C.胆总管狭窄：EST可解除胆总管下端的狭窄而缓解症状，并有利于胆囊结石的排出。
　　D.反复发作的胆石性胰腺炎(或伴有胆囊结石)：EST可排出胆总管结石而阻止胰腺炎再发。
　　E.其他胆系疾病：包括胆道蛔虫症、急性梗阻性化脓性胆管炎壶腹部恶性肿瘤性梗阻及Oddi括约肌功能障碍等。
　　②EST的禁忌证：
　　A.上消化道狭窄致十二指肠镜不能通过狭窄部到达十二指肠乳头部者。
　　B.胆总管下端狭窄的长度经ERCP证实超出十二指肠壁段，EST达不到治疗目的者。
　　C.凝血机制障碍者。
　　D.严重的全身性疾病，如心、脑、肝及肾脏功能严重受损或功能衰竭不能耐受EST者。
　　E.不能配合检查治疗者，如精神病患者。
　　③EST的并发症：
　　A.出血：出血多因切开时电凝不够、切开过快过猛所致，一般出血可采用局部喷洒止血药物或全身应用止血药物治疗。大出血多由十二指肠后动脉损伤引起，局部止血效果极差，应输血并及时外科手术治疗以降低病死率。
　　B.胆管炎：多因结石嵌顿后引起，近年来碎石网篮应用于临床，结石嵌顿的发生率有所减少。
　　C.穿孔：发生穿孔多是切口超过胆管十二指肠壁段后所致，如发生穿孔应采用禁食、胃肠减压，全身应用抗生素及营养治疗。如发生严重的胆汁性或细菌性腹膜炎时，应及时外科治疗。
　　远期并发症有平滑肌破坏、乳头肌结构改变、乳头肌功能永久性丧失等，导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞毒性物质、胆管黏膜发生慢性炎症等。
　　(2)EST后取石方法：
　　①气囊取石法：对胆总管内较小的结石，EST后，可插入气囊管到结石上方，再向气囊内注气使其充盈，在X线监视下拉出气囊管，结石亦随之拉出。此方法可反复进行。
　　②网篮取石法：将网篮收拢至导管内，在X线监视下将导管插至结石上方，送出网篮，将结石网入篮内，再收紧网篮，将导管退至十二指肠腔内。网篮取石能立即解除胆汁淤滞性梗阻，防止结石嵌顿。操作切忌用力过大，以免造成切口部位损伤、撕裂。
　　③机械碎石法：先用网篮套住大结石，将其收入金属套管内，再经手柄加压使结石破碎，破碎后的结石可随网篮导管退至十二指肠内。如果破碎结石过小，网篮不能网住，可改用气囊导管法取石。该法主要适用于胆总管内2.0cm以上的结石。如果胆管内充满结石或结石过大，导管不能通过或网篮不能张开时，先行鼻胆管引流，从鼻胆管内注入溶石药物，待结石变小后再行网篮或网篮碎石取石。
　　④经口胆道镜取石：胆管内先插入鼻胆管引流，然后先插入母镜至十二指肠乳头切开处，再将子镜(胆道镜)通过母镜的工作通道插入胆管内。根据结石的位置、大小与数量，可采取不同的碎石方法。
　　A.液电碎石法：将液电碎石探头由胆道镜工作通道插至结石表面，经鼻胆管灌注生理盐水过程中进行放电碎石，每次放电1～2s，破碎后的小结石可自行排出，或再用网篮取石法取石。此法碎石成功率达90%以上，并发症少，是一种有效安全的方法。操作时应注意：探头与胆管镜镜面保持一定的距离，以免探头放电时损伤内镜。
　　B.激光碎石法：先将光导纤维经胆道镜工作通道插入至结石前5mm(光导纤维头端也必须与胆道镜端有一定的距离)，Nd：YAG激光的输出功率根据结石的成分而定。
　　C.高频电流碎石法：EST后，插入鼻胆引流管，碎石前先用5%葡萄糖溶液冲洗胆道(不能用生理盐水和含电解质的溶液)，继而插入碎石电极，距结石5～6mm处时，伸出钢丝电极，边通电边推进电极直至结石破碎为止。
　　(3)气囊扩张术后取石：由于已知的危险和长期去除括约肌功能后可能产生不利后果，故有些学者建议对胆总管内的小结石应该采取乳头扩张术后取石，不切开括约肌在理论上的主要优点是近期并发症少，保留括约肌的功能，并可避免远期并发症(如乳头部分纤维化、平滑肌破坏，或者乳头括约肌结构改变、乳头肌功能永久性消失，导致胆管中细菌丛生、胆汁中存在细胞毒性物质、胆管黏膜发生慢性炎症等)。气囊扩张术后胆管结石一次取净率为89%(其中9%需同时进行乳头切开)。但气囊扩张术后取石操作时间较EST取石长，胰腺炎和胆管炎等并发症较EST高，所以气囊扩张不作为常规治疗，只用于EST可能出现严重并发症的患者，如患者有凝血机制异常。
　　(4)胆管结石未取出的支架治疗：对未取出结石的患者短时内放置胆管支架的作用在于缓解症状和方便再次取石(通过缩小结石大小)。适用于怀孕妇女或有症状的高危结石患者(年龄>70岁或疾病造成机体极度衰弱的患者)。
　　3、经皮肝穿刺胆道引流术(PTD)：对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。
　　4、内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)：此方法适应于直径<3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石，或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管、行胆-鼻引流。
　　5、体外震波碎石：此方法对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症，价格昂贵。胆管内结石可以试用。

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