耳鼻咽喉科基本技能.doc

一、间接鼻咽镜检查法：1.先将鼻咽镜的镜面加温，注意切不可太热，检查者应以自已手背皮肤试镜背的温度，以能忍受为度。
　　2.嘱患者中度张口，以左手持压舌板压舌背，右手持镜经口腔送入软腭后，使镜面朝向鼻咽部，以观察后鼻孔。
　　3.对精神紧张患者，应说明在检查时要安静呼吸，或先练习张口用鼻呼吸，使软腭下垂，增宽鼻咽峡，易于检查。
　　4.鼻咽镜检查时，应避免触及咽后壁，动作宜轻巧，以免发生咽反射。咽反射敏感者可酌情用可卡因或丁卡因液喷雾麻醉咽腔，待数分钟后再检查。亦可用软腭牵引器或橡皮导管向前牵引软腭，扩大鼻咽腔，以利观察。
二、上颌窦穿刺方法与技巧
　　1.2.1 表面麻醉 上颌窦穿刺冲洗术患者取坐位,用1%麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，再用1%地卡因棉片放入下鼻道,距下鼻甲前端1.0～1.5 cm处,行黏膜表面麻醉10～15 min。必要时给予2次麻醉。
　　1.2.2 进针部位和方向 穿刺时在前鼻镜窥视下,穿刺针针尖最好置于下鼻甲前1.0～1.5 cm 的下鼻甲附着处的鼻腔外侧壁，该处骨质最薄，易于穿透[1]，避免损伤血管神经。针尖斜面朝向鼻中隔，一手固定患者头部，一手拇指、食指和中指持针，掌心顶住针的尾端，稍加用力钻动即可穿过骨壁进入窦内，此时有“ 落空”感觉。操作时术者最好使用同侧手穿刺，即左手穿刺左侧上颌窦，右手穿刺右侧上颌窦，这样便于掌握进针方向，防止由于穿刺针与下鼻道夹角变化，角度过大，易穿透上颌窦前壁，致面部皮下出血、肿胀；角度过小，穿刺针太向上，用力过猛，穿透上颌窦上壁进入眶内，既增加了进针难度，给患者增加痛苦，也可能会发生并发症。操作中特别注意进针部位和方向正确，用力适中，一旦有“ 落空”感即停；穿刺中针尖勿在黏膜下滑动，以免损伤鼻黏膜或划伤下鼻甲而致鼻出血；在穿刺过程中注意无菌技术操作，疑有污染，立即更换[2]。
　　1.2.3 冲洗 拔出针芯，将注射器或橡皮管连于接头，患者取头低位并偏向健侧,张口徐徐呼吸,手托弯盘。先回抽检查有无空气或脓液，再注入0.9%生理盐水，若有脓液自鼻腔流出，可反复冲洗，若遇儿童患者，嘱患儿用口吸气，用鼻呼气，低头并向另一侧倾斜，这样可使上颌窦窦口处于较低位置，既便于冲洗出脓液，又不会使盐水流入咽部。如此连续冲洗，直至脓液消失冲洗至清水为止，窦内遵医嘱注入抗炎药物如庆大霉素、地塞米松或置入硅胶导管，以便连续冲洗,注药时，患者头向同侧倾斜，以防止药液在放入针芯前流出。冲洗完毕，按逆进针方向退出穿刺针[2]。在下鼻道放入消毒棉球压迫穿刺处以止血。窦内抽出的脓液可作细菌及病理学检查并记录脓液性质、脓量及冲洗结果。
1.2.4 操作注意事项 （1）熟悉鼻腔解剖，表面黏膜麻醉要充分，减轻患者的疼痛。（2）熟练掌握上颌窦穿刺的技术要点，操作要轻柔，准确，切忌粗暴，尽量做到一次成功。①注意有无的卡因过敏反应。②穿刺部位和方向正确，防止穿入面颊软组织或眼眶内。冲洗时应密切观察患者的眼球和面颊部，如患者诉述有眶内胀痛或眼球有被挤压感时停止冲洗；由于儿童的上颌窦发育不完善，年龄越小相对上颌窦位置越高、越深。因此，穿刺时进针方向与成人略有不同，7～12 岁患儿进针方向应向同侧外眦[2]。在未确定已穿入窦内之前，不要随意灌水冲洗。切忌注入空气，预防发生气栓。注入生理盐水时，如遇阻力，则说明针尖可能不在窦内，或在窦壁黏膜中，此时应调整针尖位置和深度，再试冲。③冲洗过程中，注意观察洗出液性质、量及有无恶臭，并做好记录。穿刺时注意观察患者的面部表情、有无面色苍白、出冷汗。询问患者有无头晕、头痛、胸闷、恶心、心悸等[2]。发现上述现象应即刻停止冲洗，拔出穿刺针，让患者平卧，给予相应处理,同时手指压人中穴，密切观察生命体征变化。
三、角膜异物取出术操作要点
1、衣帽整齐、规范洗手、戴口罩
2、用物齐全并查对：表面麻醉药、异物针或一次性针头、棉签、无菌镊、抗生素眼药水、无菌纱布、弯盘、污物桶
3、核对姓名、眼别、向患者说明异物取出的目的、方法及配合要点
4、协助患者坐位，在裂隙灯下评估患者角膜损伤情况
5、询问患者有无过敏史，滴表面麻醉药3次，每次间隔3分钟
6、角膜表面异物可用浸有氯霉素眼药水或无菌生理盐水的棉签轻轻擦掉，轻擦不掉者，可用异物针或无菌针头剔除，如有锈环应一并剔除；多发性角膜浅层异物，可分期取出，避免过多损伤角膜，植物性异物，可根据情况用镊子或针头剔除
7、异物取出后，遵医嘱用药、覆盖纱布，告知患者角膜异物取出情况，交代注意事项
8、规范处理用物，规范洗手
四、外耳道及鼓膜检查法
　成人可将耳廓向后、上、外牵拉，婴幼儿应向下牵拉耳廓，以便观察外耳道及鼓膜。观察外耳道有无耵聍、异物，皮肤是否红肿，有无疖肿，骨性外耳道后上壁有无塌陷，外耳道内有无分泌物及其性状与气味。清除外耳道内的耵聍、异物或分泌物。观察鼓膜的正常解剖标志是否存在，注意鼓膜的色泽、活动度以及有无穿孔及其部位、大小。
五、鼻咽部活组织检查术
1.经口腔途径鼻咽活检术 坐位。助手或病人自己的压舌板将舌压下，术者左手持间接鼻咽镜，右手握鼻咽活检钳，窥清病变部位后，对准该处咬取组织（）。若鼻咽腔狭小，暴露欠佳，可用软腭拉钩拉开软腭，或导尿管自鼻腔放入咽部，将导尿管两端分别自前鼻孔和口腔拉出，收紧打结，代替软腭拉钩，使鼻咽腔变宽，有利暴露。
2.经鼻腔途径鼻咽活检术 除咽部喷雾使鼻咽腔表麻外，鼻腔内亦需作表面麻醉，然后将鼻咽活检钳或鼻腔活检钳直接自患侧前鼻孔伸向鼻咽部，对准肿瘤方向，咬取活检。应用直接鼻咽镜者也是通过鼻腔途径以达鼻咽腔。遇鼻甲肥大或中隔偏曲妨碍活检钳或镜管进入时，可酌情先用1%麻黄素液收敛鼻甲及粘膜后再进行。
六、口咽部检查法

  口咽部解剖图
1．先将光线照于患者唇部，嘱患者张口，注意唇部和口腔情况，包括舌、牙齿、牙龈、口腔粘膜、口腔底部、硬腭、颊部及涎腺开口部。
　　2．以压舌板将舌前2/3轻轻压下，即可见口咽部。咽反射较强者，可先用丁卡因液表面麻醉。
　　3．嘱患者发“啊”音软腭上举时，观察腭垂、软腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁、咽侧壁，观察粘膜有无充血、溃疡、新生物，咽后壁或咽侧壁隆起应排除脓肿或肿瘤，注意扁桃体体积、形状，表面是否润泽和有无斑点、角化物或渗出物等。
　　4．若检查小儿的增殖体，检查者站在小儿的右后方，用左手及左前臂固定患儿头部，然后以左手示指将小儿左侧颊部软组织推入上下齿列之间，使其张口，但须注意勿被咬伤；另用右手示指伸入鼻咽部，检查有无增殖体肥大。或照鼻咽部侧位像，了解腺样体肥大程度和鼻咽腔气道情况。
七、泪道冲洗要点
1·部位选择 在内毗部将针头插入泪点。
2·体姿参考 患者取坐位或卧位，面对操作者。
3·操作技术与失误防范 将针头垂直插入泪点，深约1·5~2·0mm，然后转动90。使针尖朝向鼻侧，即针头的长铀平行于险缘。便针尖沿泪小管缓慢前进，如无阻力可推进5~6mm。向管内推注液体，用力均匀、适当。冲洗时如阻力较大，有逆流或从另一泪小管流出，表示泪道阻塞。泪道的不同部位阻塞液体逆流的方向也不同。进针时注意深度以免损伤粘膜。
八、间接喉镜检查法
1.患者取坐位，头肩略向前倾，对准光线，将喉镜面在酒精灯上加温，检查者用手背试其温度是否过热。
　　2.嘱患者张口、伸舌，以无菌纱布裹住舌尖部，将舌轻轻拉出。
　　3.以右手持喉镜经患者左口角使镜面与舌背平行放入，达软腭与腭垂时，与地面成45°角，即可见舌根、会厌、会厌溪、梨状窝等处。
　　4.令患者发“咿……咿”声，当会厌竖立时，即可见杓状隆突、室带、声带及声门等，发音时声门是闭合的。嘱患者安静呼吸，当声带外展时，观察声带运动是否正常，并通过声门可见声门下区及部分气管环，注意各处有无充血、畸形、异物、肿胀、溃疡、肥厚、肿瘤、粘膜的色泽及分泌物等。倘患者咽反射太强，可先用丁卡因液喷雾咽部2～3次，然后检查。
　　5.若会厌不能举起，声门不能全部窥见时，可在表面麻醉下先用喉卷棉子向前钩起会厌检查，或行纤维喉镜检查。