髋关节强直.doc

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院
病 案 纸

门诊号：357921
姓名：聂强国 第 12 页 住院号：279367
入院记录
聂强国，男性，36岁，汉族，已婚，河北省藁城县人，家住河北省藁城县屯兴村。2005年3月2日入院，2005年3月2日采集病史，患者本人陈述。
主 诉：左髋部疼痛19年强直10余年。
现病史：患者于1986年在工作时被砸伤，左髋关节脱位，右髋关节处骨折，在石家庄医院给予左髋关节复位，右髋关节骨折处内固定，术后恢复较好，数月后出现左髋部疼痛，酸胀不适感，开始为间歇性，行走及活动较久时加重，休息后可缓解。疼痛无放射，无畏寒、发热，无四肢、关节僵硬及游走性痛。于1987年到我院就诊，诊断为“左股骨头坏死”， 给予手术植骨，术后效果不明显，症状间断出现。十余年前出现左髋关节活动障碍，逐渐强直，当地医院进行一般治疗，效果不佳。为进一步治疗来我院，门诊以“左股骨头坏死术后关节强直”收入院。发病以来精神状态好，无发热、盗汗、胸疼，无消瘦，饮食、大小便正常。
过去史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史，无结核、肝炎等传染病史，无药物过敏史无长期服用激素史。
个人史：生于原籍，无疫水接触史。既往无嗜烟、饮酒史。预防接种随社会进行。
婚育史：已婚，育有一子一女，爱人及子女体均健。
家族史：父亲体健，母亲亡故（具体不详），否认家族其他成员中遗传性、传染性疾病史。
体 格 检 查
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形；眼睑无浮肿，睑结膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，付鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肝肾区无扣击痛。肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱、双上肢无畸形，活动自如，各椎旁无叩击痛。双下肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。
骨科情况：患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿，左髋部无叩痛，左腹股沟处内侧无深压痛。左髋关节屈/伸、内收/外展、内旋/外旋均为0度左膝关节、踝关节活动自如。双下肢等长，左Thomas征阳性，右髋关节活动正常；双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
化验及特殊检查：
双髋X线照片（外院2003-1）提示：左髋关节骨性强直。
最后诊断 初步诊断：
左股骨头坏死术后关节强直
余建
2005年3月2日

病 程 记 录
2005-3-2
聂强国，男性，36岁，汉族，已婚，河北省藁城县人，家住河北省藁城县屯兴村。以左髋部疼痛19年强直10余年2005年3月2日入院，
一、病例特点。
1、患者男性,36岁。
2、临床主要症状为左髋部疼痛19年强直10余年。
3、查体：患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿，左髋部无叩痛，左腹股沟处内侧无深压痛。左髋关节屈/伸、内收/外展、内旋/外旋均为0度；左膝关节、踝关节活动自如。双下肢等长，左Thomas征阳性，右髋关节活动正常；双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
4、双髋X线照片（外院2003-1）提示：左髋关节骨性强直。
二、拟诊讨论：
1、髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼＞股骨颈＞股骨头。患病后食欲下降、消瘦，发热、盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能平卧，有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查排除本病。
2、髋关节骨关节炎：多为老年人，可单侧或左侧发病。患髋疼痛，活动受限。X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状及体征、化 验 及 特 殊 检查排除此病。
3、股骨头缺血性坏死（关节强直）：患者有左髋关节外伤史，股骨头缺血性坏死，并手术治疗。术后效果不佳，症状持续时间较长。关节活动明显受限。X片可见髋关节骨性强直。 根据病史、症状及体征、辅助检查X可作出诊断。
三、初步诊断：左股骨头坏死术后关节强直。
四、 诊疗计划:
1.拟查项目 完成日期
⑴血常规、尿便常规 2005-3-2
⑵血生化、电解质、肝功、肾功 2005-3-2
⑶HbsAg、HIV抗体 2005-3-2
⑷心电图、 胸片、 2005-3-2
骨盆正位片、左侧股骨颈侧位片 2005-3-2
2、治疗
⑴二级护理、普食。
⑵进一步检查后制定治疗方案。
魏民主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。
余建
2005-1-13 贾金鹏主治医师查房记录
患者目前病情稳定，体温正常，入院后主要予以常规术前检查。贾金鹏主治医师查房，指出患者病情稳定，注意术前全面检查。现诊断明确：右髋关节骨性关节炎。
余建
2005-1-14 王岩主任医师查房记录
患者目前病情稳定，常规术前检查部分已回。血常规、血生化、电解质、肝功、肾功、HbsAg、HIV抗体均无异常，血沉、C-反应蛋白未见明显异常，王岩主任医师查房指示：患者右髋关节骨性关节炎诊断明确，有全髋置换的手术指征，完善术前准备，下周一安排手术。已遵指示执行。
余建
2005-1-14 术前小结
聂强国，男性，36岁，汉族，已婚，河南省太康县绵纺织厂工人，家住河南省太康县绵纺织厂家属院。以右髋部疼痛20年加重伴活动受限2年2005-3-2入院。
术前诊断：右髋关节骨性关节炎。
诊断依据：1、患者男性,36岁。
2、临床主要症状为右髋部疼痛20年加重伴活动受限2年。
3、查体：患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿，右髋部叩痛阳性，右腹股沟处内侧无深压痛。右髋关节屈/伸：110度/0度，内收/外展：15度/40度，内旋/外旋：35度/45度，过伸20度；左髋关节屈/伸：130度/0度，内收/外展：25度/45度，内旋/外旋：35度/25度，过伸20度；双下肢等长，右Thomas征阳性， Allis征阳性，右 “4”字试验阳性，双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。
4、双髋X线照片（外院2003-1）提示：右髋关节骨性关节炎。
手术名称：右股骨头颈切除全髋关节置换术
麻醉方法：硬膜外
手术适应证及禁忌证：1. 患髋疼痛明显，影响了正常的工作及休息。2.双髋X线提示：右髋关节骨性关节炎。保守治疗效果不好，手术治疗势在必行。3. 患者术前检查心、肺、肝、肾功能基本符合手术要求，无手术绝对禁忌证。
术前准备：１、常规术前检查已完成。２、向家属交待术中、术后可能出现之并发症及危险，家属表示理解，同意手术已签字。３、术前备皮。4.术日晨禁食水,术前一天静滴抗菌素预防感染。5.术前备血600ml.
手术计划：定于2005年1月17日在硬膜外麻醉下行左股骨头颈切除全髋关节置换术。
术者：王岩主任
术中注意事项：1.严格无菌操作，彻底止血，2.术中避免过度牵拉坐骨神经，防止损伤周围血管。3.注意留出股骨距，扩髓方向正确，4.注意股骨假体的前倾角及髋臼的安放方向。5.术中操作轻柔，防止骨折。
术后处理：1.术后暂禁食水；2.静滴抗生素预防感染；3.预防深静脉血栓；4.术后加强功能锻炼，宜循序渐进；5.其它对症治疗
术后可能出现的并发症及防治办法：1.感染，包括浅表感染和深部感染。术中注意无菌操作，术前、术中和术后应用抗菌素。2.假体松动、下沉，选择合适大小的假体，规范功能锻炼。3.失血性休克：术中彻底止血，输血补液等。4. 股骨骨折及假体脱位：术中注意髋臼和股骨柄按解剖及生物力学按装。5.假体排异反应。6.深静脉血栓形成，导致一系列严重并发症：术中操作要轻柔，术后常规应用抗凝剂，及时患肢按摩、功能锻炼。
余建
2005-1－14 术前讨论
时间：2005年1月14日15：00
地点：骨三科学习室。
参加人员：王岩主任医师、贾金鹏主治医师，全体进修医生。
首先由经治医生汇报病情及术前准备情况：略。
贾金鹏主治医师：患者主要表现为右髋关节疼痛，跛行，髋关节活动受限，X线片示右髋关节骨性关节炎，因此诊断明确。病人采取保守治疗，但是保守治疗只能一时缓解症状，根本问题不能解决。人工全髋关节置换术能解决髋关节活动、疼痛等问题，而且手术经验较为成熟，成功率高，因此为首选的治疗方法。
董纪元主任医师：该患者诊断明确，但是患髋疼痛明显，影响了正常的工作及休息，且X线片示右髋关节骨性关节炎，因此保守治疗已经失败，手术治疗势在必行。目前患者术前检查心、肺、肝、肾功能好，无手术禁忌症，可以进行手术。
王岩主任医师：该患者诊断和手术指征非常明确，术前检查心、肺、肝、肾功能基本符合手术要求，能满足手术要求，定于2005年1月17日手术，术中注意髋臼和股骨柄按解剖及生物力学按装，彻底止血，向家属及本人交代病情。并备血600毫升。做好术前各项准备。
其它医师无异议。
余建

手术记录
手术日期：2005-1-17
术前诊断：右髋关节骨性关节炎。
术后诊断：右髋关节骨性关节炎。
手术方式：右侧人工全髋关节置换术（LINK公司Ribbed-T.O.P）
术 者：王岩、贾金鹏、王威、余建
麻 醉：全麻
麻 醉 者：时文珠
手术经过： 麻醉成功后，患者取左侧卧位，体位架固定。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。行右髋关节外侧切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群，保护坐骨神经。沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，关节囊明显增厚，切除后侧关节囊。屈曲内旋髋关节，顺利行股骨头脱位。见股骨头明显骨质增生，无塌陷，软骨下骨无外露。试模测量截骨平面后于股骨转子窝与小转子上方1.5cm连线处垂直股骨颈截骨，截除股骨头，将股骨头取出，板状拉钩显露髋臼。见髋臼底变浅，骨质增生，髋臼软骨未见明显破坏、吸收，髋臼周围滑膜组织增生明显。切除髋臼缘附着之前关节囊及增生骨质。切除髋臼内软组织。依次用38mm-58mm髋臼锉保持外倾45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以60mm髋臼试模测试髋臼大小、稳定性好。于外倾45°前倾15°方向打入60mmT.O.P非骨水泥型（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，在前上象限用两枚螺钉固定（并打压螺钉帽），后安放高分子聚乙烯臼杯。于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径9-13mm之远端髓腔锉测量远端髓腔为13 mm，选择2A股骨近端髓腔锉扩大近端髓腔，按装直径2A股骨假体试模及标准头试模，复位后松紧度满意，取出试模。但见髋臼前上缘覆盖不全，有3*0.8cm。取股骨头松质骨充填，并行打压，满意。按装2A Ribbed非骨水泥型股骨假体和标准陶瓷头假体，复位髋关节。，活动关节,各向活动不受限，关节紧张度良好，屈髋90°并内旋45°检查髋关节稳定无脱位。生理盐水冲洗切口。置入引流管另戳口引出并固定。清点纱布、器械无缺。缝合外旋肌群、阔筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料包扎切口。置引流管。术中检查双下肢等长，术毕，保持右下肢外展中立位。
手术顺利，出血约500ml，输红细胞悬液600 ml，血浆300 ml，麻醉满意，术后病人安返病房。
本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。
王岩

2005-1-17 术后病程记录
患者今日上午在全麻下行右髋关节骨性关节炎全髋关节置换术。麻醉成功后，左侧卧位。常规消毒铺无菌巾单。行右髋关节外侧切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群，保护坐骨神经。沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，关节囊明显增厚，切除后侧关节囊。屈曲内旋髋关节，顺利行股骨头脱位。见股骨头明显骨质增生，无塌陷，软骨下骨无外露。试模测量截骨平面后于股骨转子窝与小转子上方1.5cm连线处垂直股骨颈截骨，截除股骨头，将股骨头取出，板状拉钩显露髋臼。见髋臼底变浅，骨质增生，髋臼软骨未见明显破坏、吸收，髋臼周围滑膜组织增生明显。切除髋臼缘附着之前关节囊及增生骨质。切除髋臼内软组织。依次用38mm-58mm髋臼锉保持外倾45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以60mm髋臼试模测试髋臼大小、稳定性好。于外倾45°前倾15°方向打入60mmT.O.P非骨水泥型（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，在前上象限用两枚螺钉固定（并打压螺钉帽），后安放高分子聚乙烯臼杯。于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径9-13mm之远端髓腔锉测量远端髓腔为13 mm，选择2A股骨近端髓腔锉扩大近端髓腔，按装直径2A股骨假体试模及标准头试模，复位后松紧度满意，取出试模。但见髋臼前上缘覆盖不全，3*0.8 cm。取股骨头松质骨充填，并行打压，满意。按装2A Ribbed非骨水泥型股骨假体和标准陶瓷头假体，复位髋关节。，活动关节,各向活动不受限，关节紧张度良好，屈髋90°并内旋45°检查髋关节稳定无脱位。生理盐水冲洗切口。置入引流管另戳口引出并固定。清点纱布、器械无缺。缝合外旋肌群、阔筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料包扎切口。置引流管。术中检查双下肢等长，术毕，保持右下肢外展中立位。手术顺利，出血约500ml，输红细胞悬液600 ml，血浆300 ml，麻醉满意，术后病人安返病房。本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。
余建
2005-1-18 董纪元主任医师查房记录
今日术后第一天，患者一般情况可，自述切口疼，可忍受，尿量正常。查体：生命体征平稳，切口敷料包扎好，无渗出，引流通畅，引出液710毫升，自体血回输320毫升。董纪元主任医师查房嘱双下肢股四头肌静力收缩锻炼。观察病情变化。
余建
2005-1-19 贾金鹏主治医师查房记录
术后第二天，病人复查常规及生化项目回报：血常规中血红蛋白及血生化等无明显异常，。引流液为140毫升。贾金鹏主治医师查房嘱若引流液减少于50毫升给予拔管，继续目前治疗。加强双下肢功能锻炼。
余建
2005-1-20
患者术后第三天，目前生命体征平稳，无发热，自述右髋部切口轻度疼痛，引流液为20毫升，董纪元主任查看后指示现引流液减少于50毫升给予拔管将引流管拔除，口服止痛药物，加强双下肢股四头肌收缩功能锻炼。遵执行。
余建
2004-12-24 贾金鹏主治医师查房记录
患者病情稳定，伤口换药好，无红肿渗出。双下肢活动好，复查摄片示双髋人工假体置位准确，大小合适。贾金鹏主治医师查房同意目前治疗。
余建
2004-12-27 董纪元主任医师查房记录
患者病情稳定，体温正常，右髋部切口今日换药无红肿渗出，愈合可。右下肢肿胀明显减轻右足背动脉搏动好。董纪元主任医师查房建议复查血常规及血生化，遵执行。
余建
2005-1-29 贾金鹏主治医师查房
患者病情稳定，伤口换药好，无红肿渗出。双下肢活动好，加强功能练习，各项化验回报正常。贾金鹏主治医师查房:现继续卧床，建议行间断拆线。遵执行。
余建
2005-1-31
患者今日将创口拆线，无红肿及渗出，为I/甲愈合，患者今日出院，向其交代出院注意事项及随诊时间。患者出院。
余建
2005-1-31 出院记录
聂强国，男性，36岁，汉族，已婚，河南省太康县绵纺织厂工人，家住河南省太康县绵纺织厂家属院。以右髋部疼痛20年加重伴活动受限2年2005-3-2入院，2005年1月31日出院，住院19天。
入院时情况：主因以右髋部疼痛20年加重伴活动受限2年入院。查体：患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿，右髋部叩痛阳性，右腹股沟处内侧无深压痛。右髋关节屈/伸：110度/0度，内收/外展：15度/40度，内旋/外旋：35度/45度，过伸20度；左髋关节屈/伸：130度/0度，内收/外展：25度/45度，内旋/外旋：35度/25度，过伸20度；双下肢等长，右Thomas征阳性， Allis征阳性，右 “4”字试验阳性，双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。双髋X线照片（外院2003-1）提示：右髋关节骨性关节炎。
入院诊断: 右髋关节骨性关节炎。
诊疗经过：入院后给以常规术前检查，无手术禁忌，于2005年1月17日在全麻下行右全髋关节置换术，手术顺利，术后抗炎对症治疗。加强功能练习，创口换药，12天拆线，切口愈合I/甲。
出院诊断: 右髋关节骨性关节炎。
出院时情况：患者一般情况好，体温正常, 术后恢复好，复查摄片假体置位准确，切口愈合I/甲。已拆线。患肢末梢血液循环好，感觉与运动情况好。
出院后注意事项： 1、右髋关节6-8周后避免负重行走，3月后考虑弃拐行走。2、患肢功能锻炼。3、门诊定期复查，随诊。
余建

2005-1-31 门诊出院小结
聂强国，男性，36岁，汉族，已婚，河南省太康县绵纺织厂工人，家住河南省太康县绵纺织厂家属院。以右髋部疼痛20年加重伴活动受限2年2005-3-2入院，2005年1月31日出院，住院19天。
入院时情况：主因以右髋部疼痛20年加重伴活动受限2年入院。查体：患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿，右髋部叩痛阳性，右腹股沟处内侧无深压痛。右髋关节屈/伸：110度/0度，内收/外展：15度/40度，内旋/外旋：35度/45度，过伸20度；左髋关节屈/伸：130度/0度，内收/外展：25度/45度，内旋/外旋：35度/25度，过伸20度；双下肢等长，右Thomas征阳性， Allis征阳性，右 “4”字试验阳性，双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。双髋X线照片（外院2003-1）提示：右髋关节骨性关节炎。
入院诊断: 右髋关节骨性关节炎。
诊疗经过：入院后给以常规术前检查，无手术禁忌，于2005年1月17日在全麻下行右全髋关节置换术，手术顺利，术后抗炎对症治疗。加强功能练习，创口换药，12天拆线，切口愈合I/甲。
出院诊断: 右髋关节骨性关节炎。
出院时情况：患者一般情况好，体温正常, 术后恢复好，复查摄片假体置位准确，切口愈合I/甲。已拆线。患肢末梢血液循环好，感觉与运动情况好。
出院后注意事项： 1、右髋关节6-8周后避免负重行走，3月后考虑弃拐行走。2、患肢功能锻炼。3、门诊定期复查，随诊。
余建