J检验10级《外科学》重点整理.doc

题型
名解6*3分；选择30*1分；填空10题14分（大概28个小空）；问答5*5分；病例1*13分。

名解：1、反常性酸性尿     2、脑疝     3、Hesselbach三角（海氏三角）   4、骨筋膜室综合征       5、连枷胸       6、麦氏点 ；
简答：1、骨盆骨折并发症        2、骨折急救       3、胃十二指肠术后远期并发症       4、急诊开胸探查指证     5、颅内压增高的典型表现；
病例：阑尾炎诊断 鉴别诊断 并发症 术后并发症
选择/填空：（老师说看这些内容）
体液平衡和外周感染两章很重要，他说可能要占20分，这两章以他上课时强调的重点为主；
还有就是一些分散小知识点：库欣反应；休克的分类和全身炎症反应综合症；乳腺癌病因；胸外科中的气胸，血胸；腹外疝的病因，分类，常见类型；胃十二指肠的手术方式；胃癌的分类；扩散转移形式；骨科的并发症，治疗原则，特有体征；休克临床表现；阑尾这章（尤其第一、第二节）。
大家好好复习。

名词解释
①反常性酸性尿：低钾血症可致代谢性碱中毒，这是由于：一方面K+由细胞内移出，与Na+、H+的交换增加，使细胞外液的H+浓度降低；另一方面，由远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多，这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒，此时尿却呈酸性。
②脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。
③海氏三角（Hesselbach三角）：其外侧边是腹壁下动脉。内侧边为腹直肌外侧缘、底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。
④连枷胸：多根、多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为~。
⑤麦氏点：阑尾根部体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。
⑥骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内 肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。最多见于前臂掌侧和小腿。

问答/填空题
1. 胃十二指肠溃疡
【手术适应症】
①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径﹥2.5cm）或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者
【手术并发症】
早期并发症：
①术后胃出血；②胃排空障碍；③胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘；④十二指肠残端破裂；⑤术后梗阻（包括吻合口梗阻、输入襻/输出襻梗阻）。
远期并发症：
①碱性反流性胃炎；②倾倒综合征（可分为早期/晚期）；③溃疡复发；④营养性并发症；⑤迷走神经切断后腹泻；⑥残胃癌。
【手术方式】
胃溃疡：常用的是远端胃大部切除术，I型通常采用胃远端大部切除术，胃的切除范围在50%左右，行胃十二指肠吻合。II、III型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术。IV型（高位小弯溃疡）处理困难，根据溃疡所在的不同部位，可采用切除溃疡的远端胃大部切除术。溃疡位置过高可采用旷置溃疡的远端胃大部切除术或近端胃大部切除术。术前术中应对溃疡行多处活检以排除恶性溃疡的可能。对恶变病例应行胃癌根治术。
十二指肠溃疡：主要有胃大部切除术和选择性/高选择性迷走神经切断术。也可采用迷走神经干切断术加 幽门成形/胃窦切除术。

2.颅内高压的主要症状
①头痛：最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部或颞部，可从颈枕部向前放射至眼眶；头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。
②呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。
③视神经乳头水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之一，表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩。此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化乃至失明。
这三者是典型表现，称为颅内高压“三主征”。
④意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重者可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止
⑤其他症状和体征。
【相关】库欣反应：当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即~。

3.骨折：骨的完整性和连续性中断
【临床表现】
全身表现 ：①休克；②发热；
局部表现： ①局部疼痛、肿胀和功能障碍；②骨折特有的体征：（1）畸形（2）异常活动（3）骨擦音或骨擦感。
需做X线检查（重要、必不可少）
【并发症】
早期并发症：①休克；②脂肪栓塞综合征；③重要内脏器官损伤；④重要周围组织损伤；⑤骨筋膜综合症。
晚期并发症：①坠积性肺炎；②压疮；③下肢深静脉血栓形成；④感染；⑤损伤性骨化；⑥创伤性关节炎；⑦关节僵硬；⑧急性骨萎缩；⑨缺血性骨坏死；⑩缺血性肌挛缩。
【治疗原则】：复位、固定、康复治疗。
【急救】：
①抢救休克：首先检查病人全身状况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应输血、输液。合并颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅；
②包扎伤口：开放性骨折的伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可用止血带止血，最好使用充气止血带，并应记录所用压力/时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口并以污染，但没有压迫重要血管/神经，不应将其复位，以免将污物带入伤口深处。应送至医院经清创处理后再行复位。若在包扎时，骨折端自行划入伤口内应做好记录，以便清创时进一步处理；
③妥善固定：重要的措施，凡疑有骨折的均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去患肢的衣裤鞋袜，以免过多搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀严重，可用剪刀剪开患肢衣袖和裤脚，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管/神经的危险时，可适当牵引患肢，使之变直后再固定；（简单概括其目的：减少损伤、制动以减轻疼痛、便于运送）
④迅速转运：经初步处理，妥善固定后，应尽快将病人转送至就近的医院进行治疗。

4.骨盆骨折并发症
①腹膜后血肿（骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区和膈下，还可向前至侧腹壁。如腹膜后主要大动脉/静脉断裂，病人可迅速致死）
②腹腔内脏损伤（分实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂，表现为急性腹膜炎）
③膀胱或后尿道损伤（尿道损伤远比膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤）
④直肠损伤（较少见，是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可发生直肠周围感染）
⑤神经损伤（主要是腰骶丛神经与坐骨神经损伤。腰骶丛神经损伤大都为节前性撕脱、预后差；骶骨II区与III区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍）

5.需要急性开胸勘查的疾病
急诊室开胸探查指症：① 穿透性胸伤重度休克者、②穿透性胸伤濒死者，并高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。

6.休克的分类特点与特点：          
一、低血容量性休克：分失血性休克（由大血管破裂或脏器出血引起）和创伤性休克（各种损伤或大手术后同时具有失血/血浆丢失而发生），主要表现为：CVP降低、回心血量减少、CO下降所造成的低血压、神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及由微循环障碍造成的各种组织器官功能不全和病变。
二、感染性休克：可继发于各种微生物引起的败血症，特别是释放内毒素的革兰氏阴性细菌的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系统感染等，其释放内毒素引起休克(内毒素性休克)。
以上两种在外科休克中最常见~
三、心源性休克：①心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低。②应激反应和动脉充盈不足导致心中厚负荷加重。③交感神经兴奋静脉收缩，回心血量增加，使中心静脉压和心室舒张末期容量和压力增高。④严重肺淤血和肺水肿，促使心泵衰竭。
四、神经休克：当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时，小血管就将因紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降，引起神经源性休克。
五、过敏性休克：见于对某些药物及血清制剂敏感人群，再次受到过敏原刺激后激活补体系统，造成微循环淤血和呼吸困难。

7.全身炎症综合征（SIRS）：由严重的（感染或非感染因素）生理损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。具有下列临床表现：
（1）体温＞38℃或＜36℃；
（2）心率＞90次/分；
（3）呼吸急促 ＞20次/分 或 过度通气，PaCO2＜4.3kPa；
（4）WBC＞12×10^9  或＜4×10^9 ，或未成熟白细胞＞10%。

8.外科感染：
需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，即~。
【分类】：
按病变性质：①非特异性、②特异性；
按病程①急性、②亚急性、③慢性；
按发生条件：①外源性、②内源性、③院内感染、④二重感染、⑤条件性。
【临床表现】：①局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍；②器官-系统功能障碍；③全身状态：发热，呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适，食欲减退，甚至出现休克和多器官功能障碍；④特殊表现。
【治疗】：㈠、局部处理（①保护感染部位、②理疗与外用药物、③手术治疗）；㈡、抗感染药物的应用；㈢、全身支持治疗。

9.乳腺疾病
乳腺炎病因：①乳汁淤积（理想的培养基）、②细菌入侵（乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵细菌的生长繁殖。细菌也可直接入侵乳管，上行至腺小叶而致感染）。
乳癌转移方式：①局部扩展；②淋巴转移；③血运转移（最常见的远处转移依次是肺、骨、肝）。

10.腹外疝
【主要病因】
①腹壁强度降低（常见因素有：某些组织穿过腹壁的部位、腹白线发育不全、手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩）、②腹内压力增高（慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭是常见原因），最后水和唾液也不能咽下；
疝内容物最多见的是：小肠。
【分类】：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝、儿童疝

11.胃癌
【分型】：
一、大体分型
早期胃癌：即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。根据病灶形态可分三型：I型为隆起型，II型为浅表型。
进展期胃癌：中期和晚期胃癌统称为~。分四型：I型（结节型）、II型（溃疡局限型）、III型（溃疡浸润型）、IV型（弥漫浸润型）
①中期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层。
②晚期胃癌：病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移
二、组织学分型
普通型有：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌
特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌
【扩散与转移】
直接浸润、血行转移、腹膜种植转移、淋巴转移（最主要，70%）

动脉血液的pH值：7.35~7.45，偏碱性。

意识障碍的分期：意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。

病例分析：阑尾炎（绝对的重点章节，尤其第一、第二节）

一、急性阑尾炎的病因：①阑尾管腔阻塞；②细菌入侵； ③胃肠道疾病影响
二、急性阑尾炎的病理分型：①急性单纯性阑尾炎（可不手术）； ②急性化脓性阑尾炎； ③坏疽性及穿孔性阑尾炎； ④阑尾周围脓肿
三、阑尾炎的诊断要点：
症状：①腹痛，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，疼痛呈持续性；②胃肠道症状；③全身症状
体征：①右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛，通常位于麦氏点。②腹膜刺激症象。③右下腹包块
还有实验室检查（血常规、尿液），影像学检查
四、阑尾炎的鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔；②右侧输尿管结石；③一些妇产科疾病；④急性肠系膜淋巴结炎；⑤其他
绝大多数阑尾炎一经确诊，应尽早实施阑尾切除术。
五、并发症
急性阑尾炎并发症：①腹腔脓肿； ②内、外瘘形成； ③化脓性门静脉炎。阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
阑尾切除术后并发症：①出血； ②切口感染（最常见）； ③粘连性肠梗阻； ④阑尾残株炎； ⑤粪瘘