1、阆中市鹤峰卫生院住院病历
姓名
雷明银
住址
鹤峰8--
性别
男性
工作单位
8--
年龄
72岁
联系人
蹇菊芳
婚姻
已婚
入院日期
2014年2月6日
民族
维族
记录日期
2014年2月6日
籍贯
四川
供史者
患者本人
职业
农民
过敏史
无
主诉：
阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天
现病史：
患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，
2、平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近2年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近4天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。
既往史：
既往史：既往体健，否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认中毒、输血史，手术、外伤等病史。
个人史：
出生于新疆策勒，未到过疫区，生活起居
3、条件可，性格平和，饮食平淡，无烟酒等不良嗜好。
月经史
无
婚育史
于20岁结婚，育有4子女，均体健，爱人体健。
家族史：
父母已故，死亡原因不详，兄妹3人，均体健，否认家族遗传病。
体 格 检 查
一般情况：
体温
36℃
脉搏
92
次/分
呼吸
23次/分
血压
180/96
mmhg
意识
清楚
体位
被动体位
病容
慢性缺氧病容
体重
卧床
kg
身高
卧床
cm
检查合作
合作
其他
未见异常
皮肤粘膜：
色泽
苍白发紫
水中
无
皮疹
无
出血
无
浅表淋结
无肿大
头
4、部及其器官
外形
无奇形,口唇及舌头明显发紫
听力粗测
正常
结膜
无苍白或充血
巩膜
无黄染
瞳孔
双侧等大正圆,光反射好
鼻通气
良好
副鼻窦压痛
无
乳突压痛
无
口腔粘膜
完整
扁桃体
不大
颈部
软硬度
软,无压痛
气管位置
居中
甲状腺
不大
颈静脉
怒张
胸部
外形
桶状胸
肋间隙
增宽
乳房
无
肺脏
呼吸运动
稍减弱
叩诊音
过清音
呼吸音
粗
罗音
双肺可闻及湿性罗音
心脏
心率
92
次/分
心律
齐
心音
稍低顿
杂音
无
周围血管征
5、
无
腹部
外形
平软
蠕动波
无
腹壁紧张度
正常
压痛
无
反跳痛
无
胆囊区
无压痛
肝脏
大,肋下3指宽
脾脏
未触及
肾区叩痛
无
移动性浊音
阴性
肠鸣音
正常
外生殖器
未查
直肠肛门
未查
四肢脊柱
无奇形,活动自如
神经系统
四肢肌力
正常
肌张力
正常
巴氏征
阴性
肌腱反射
存在
其他
未见异常
辅助检查：心电图示《窦性心律，右室肥厚伴劳损》
病 史 小 结
患者雷明银,男性727岁,农民 ,患者因“阵发性咳嗽，气短4年，尿少，浮肿2年，加重4天”入
6、院,入院时查体: T36℃,P:92次/分，R:23次/分，BP:90/60mmhg,发育正常，营养中等，神志清，精神差，头颅五官端正，口唇及舌头明显发紫,颈软，无抗力，颈静脉怒张,胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心率92次/分，律齐，未闻及器质性杂音及早博，腹软，肝大，肋下3指宽,脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱及四肢无奇形，活动自如，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿,生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：慢性支气管炎并肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功能4级
慢性肾功能衰竭
医生签名
向能先
确定诊断: 慢性支气管炎并肺部感染
阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
低蛋白血症
全心衰 心功能4级
慢性肾功能衰竭
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