康复治疗技术手法.doc

Bobath治疗

四、Bobath治疗步骤：
1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况，确定主要的异常姿势和异常反应。
2、确定主要问题
经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主、次要问题一一例举出来，最好划出线条图并做简要的说明，便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。
3、确定治疗目标
治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的，一般情况都设两个目标：一个是短期目标，就是经过治疗，能最快达到、最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标。另一个是长期目标，就是通过较长时期的治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终的目标。这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，设计出切实可行的治疗方向。
短期日标可以一个阶段一个阶段的设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计进行第二个目标，有时需设计多个，但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育，小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬，有时也是同时进行，最终的目的都是为了完成最后的长期目标。
4、设计治疗方案
评价的最终目的就是为了治疗，为了设计出最佳治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案的设计，要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定，Bobath治疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么，促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练，可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法，达到康复的日的。
五、Bobath治疗方法与阶段性
Bobath从神经生理学的角度分析脑瘫，提出脑瘫是运动发育的未成熟性和异常性两个观点，治疗时也必须遵循这两个观点，抑制异常姿势运动，促通正常姿势运动。采用抑制异常姿势，抑制异常姿势反射的反射性抑制姿势；为促通正常姿势反射，诱发正常运动的同时做关键点调节；为刺激浅表感受器和固有感受器，增加特定肌群的肌张力，采用轻轻叩打的方法称为叩击法。以上三种方法就是Bobath疗法的基本理论与基本方法。但是在实际治疗时因脑瘫患儿的障碍是多方面的，单纯靠理学疗法不能完全治愈，需开展多方面的综合治疗，从脑瘫运动障碍出发，如果能做正确评价，采用以上的方法，只要能引导出患儿的正常反应，都是允许的，也一定能获得较好的治疗效果。Bobath疗法是使患儿达到正常姿势运动的生理学治疗，要求治疗人员(训练师)，必须有熟练的手法与丰富的经验，治疗时要有自身的感受与体会，随着治疗的深入，以能诱导患儿出现正常的反应为目的，并且要不断总结，探索出最佳的治疗方法。所以可以说Bobath疗法没有固定的治疗标准，却有许多不同的治疗手法。对个别脑瘫患儿复杂的问题，应该区别对待，分别采取相应的治疗方法。此外治疗训练应在快乐的游戏中进行，治疗前训练师应设法接近患儿，迅速成为患儿的好朋友，得到患儿的良好配合是治疗的关键。训练时可用语言进行鼓励，提高患儿对训练的兴趣。根据患儿的反应和耐受情况决定训练时间的长短，通常每次以40—50分钟为宜，如果患儿耐受可稍延长一些时间，每日至少训练两次。训练时要时刻观察患儿的反应，注意是否出现正常的姿势运动。根据患儿反应情况，调节刺激的强度、大小与方向。治疗时采用训练师与患儿一对一的治疗方法，训练后作好记录。

Bobath治疗的总目标就是通过一定手法，抑制异常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调，使患儿能不断地获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。
Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行：
第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。
第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一。
第三阶段：向随意动作移行阶段，治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作，按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。
Bobath基本的治疗手法
Bobath基本治疗手法主要的有以下几种：
一．反射性抑制手法
反射性抑制手法包括??反射性抑制伸展姿势手法与反射性抑制屈曲姿势手法两种。
(一)反射性抑制伸展姿势手法
适应证：适用于手足徐动型脑瘫与痉挛型脑瘫，头背屈、全身呈明显的伸展姿势，或者呈非对称性紧张性颈反射姿势，严重者呈角弓反张的患儿。
抑制手法：使患儿呈自然地仰卧状态，训练师跪坐在患儿足下方，用一手先屈曲后头侧的下肢于腹部，然后再屈曲前头侧的下肢于患儿的腹部，使患儿两下肢屈曲后固定在训练师胸前(。训练师再用双手握住患儿双手，并内收内旋后固定于患儿胸前，然后训练师用一手托起患儿后头部，用另一手固定患儿双手，使患儿呈坐位，坐在训练师的双侧大腿上，这时患儿头前屈，膝关节、髋关节屈曲，形成一个全身屈曲状态，然后训练师将患儿双侧下肢伸展，外展、使股角逐渐扩大。训练师用双脚压在患儿伸展、外展的双腿上，用双手握住患儿拇指，使患儿上肢屈曲、伸展、向上、向下、调节头部位置，使头部调节成直立正中位。
以上是反射性抑制全身伸展姿势的基本手法，在抑制伸展姿势的同时，也促进了屈曲的姿势，因而全身伸展或角弓反张的异常姿势得到了纠正，Bobath称这种抑制伸展的手法，由于头部、颈部躯干前屈，上肢内收内旋固定于胸前，屈髓、屈膝，恰似球形(图22－4，E）故称为抱球姿势，这种姿势可抑制全身伸展，促进屈曲、保持对称的姿势，利于上肢功能动作的形成。
)反射性抑制屈曲姿势手法
适应证：本手法用全身屈曲姿势的脑瘫患者，或者患儿头前屈、脊柱弯曲成拱背状，或受紧张性迷路反射(TLR)影响，臀高头低，脊柱伸展不充分的患者。
抑制
)反射性抑制屈曲姿势手法
适应证：本手法用全身屈曲姿势的脑瘫患者，或者患儿头前屈、脊柱弯曲成拱背状，或受紧张性迷路反射(TLR)影响，臀高头低，脊柱伸展不充分的患者。
抑制手法：首先使患儿呈俯卧位，双上肢向前方伸展，使头与脊柱形成一条直线，为了加强效果，训练师可用双手按在患儿背部，一手向头部方向，一手向骶尾部方向按压晃动，使患儿脊柱得到充分伸展。然后训练师移到患儿身体一侧(右侧为例)，将右手从患儿胸前伸到左上肢处，并握住左上肢，并轻轻拖起，训练师的左手放在患儿臀部上方，起固定作用，这时右手轻轻摇动，左手用力按压，使屈曲的躯干逐渐伸展。当患儿脊柱伸展充分后，训练师移到患儿头上方，使患儿用肘关节支撑，抬高头部，使脊柱充分伸展，促进抗重力肌发育，然后可用一侧肘支撑，一侧上皮向上伸展，训练师可轻轻上下抖动向上伸展的上肢，两侧交替进行，这种手法，利于脊柱伸展；利于头部调节，更利于抗重力肌的发育。如果患儿不能抬头，须训练师借助，用一手在固定患儿上臂的同时，用中指支撑患儿下颌，使其抬头，反复进行，使患儿体会抬头的感觉。
使脊柱伸展，是对屈曲姿势的最有力的抑制。为了加强效果，可使患儿仰卧。在腰部或骶尾部放上圆滚，可使躯干得到充分的伸展，因而屈曲的姿势得到了纠正。
? 以上是反射性抑制屈曲姿势的基本手法，可以说，抑制全身屈曲的基本手法就是用肘和手支撑体重的抬头姿势。在俯卧位用双肘和双手支撑体重的抬头姿势，恰似小狗俯卧时的姿势，因此又称小犬姿势(pappydo?sition)。这种姿势利于头部调节，抑制屈曲，可充分伸展脊柱。
二．关键点调节
所谓关键点调节是指训练师在患者身上特定部位进行的调节，使患者痉挛减轻，促进正常姿势和运动的手法。Bobath把这个特定的部位称为关键点，效果最好的关键点在身体的近位端，以下为主要的关键点。
(一)头部关键点
1、使头部前屈、全身屈曲。可抑制全身伸展，促进全身屈曲姿势及屈曲运动(图22－6，A)。
2．使头部背屈、全身伸展，可抑制全身屈曲，促进全身伸展姿势及伸展运动(图22—6，B)
3．使头部左右回旋，可破坏与抑制全身屈曲与全身伸展姿势，促进脊柱旋转动作、利于四肢外展，外旋与内收内旋姿势的形成(图22—6，C)。 如果患儿痉挛严重或者有间歇性痉挛的患者，要避免直接在头部操作，应改在其他部位??上进行调节。
(二)肩部、上肢关键点调节
1．使肩关节前屈、利于全身屈曲姿势的形成，同时抑制头背屈、抑制全身伸展姿势(图22—7，A)。
2．使肩关节后伸，全身形成伸展姿势，可抑制头前屈及全身屈曲的姿势，促进抗重力伸展(图22—7，B)。
一般多利用上肢，调节肩关节，而不在头部上进行调节，这样可防止发生痉挛。
3．使肩关节外展、上肢上举，利于脊柱、髋关节、下肢伸展、抑制全身屈曲姿势(图22—7，C)。
4．使上肢外展、外旋向脊柱后方伸展，可抑制屈肌痉挛，特别是颈部肌群与胸肌群，促进手指自发性伸展，这种调节，可在坐位与立位下进行(图22—7，D)。
5．使前臂外旋，可利于拇指外展及全手指的伸展
(三)骨盆、下肢关键点调节
1．屈曲下肢，促进髓关节外展外旋，踝关节背屈。
2．使下肢伸展外旋、促进双下肢外展，外旋，开大股角，纠正下肢交又及剪刀步态。
3．使足背屈，抑制下肢伸肌痉挛。促进踝关节背屈。
4．使骨盆后倾，坐位下使骨盆后倾，由于上部躯干代偿向前而促进屈曲姿势，立位时骨盆后倾，可促进全身伸展姿势。
5，使骨盆前倾，坐位时使骨盆前倾可促进躯干伸展，立位时骨盆前倾可使脊柱向前，促进全身伸展姿势。

(四)躯干的关键点调节
1．使躯干前屈，可抑制全身伸展姿势，使全身成屈曲的姿势，因而可促进全身屈曲姿势及屈曲运动。
2．使躯干后仰(屈)，全身则形成伸展的姿势，抑制了屈曲姿势，促进了脊柱伸展姿势与伸展运动。

(五)各种体位下关键点调节
1．俯卧位
(1)头部、上肢、肩关节的伸展可促进躯干与髋关节的伸展(图22—8??A)。
(2)头部背屈、上肢水平外展，肩关节后伸，可促进脊柱伸展、手指伸展及下肢外展(图22—8，B)。
(3)头部背屈并向一侧旋转，这时可促进颜面侧下肢屈曲外展并向上肢方向移动(图22—8，C)。
(1)上肢向前方两手在胸前合拢。下肢外展，屈膝于腹部，这种调节可促进姿势对称。
(2)仰卧位屈髋、屈曲，可利于足背屈、纠正尖足。

3．坐位
(1)使下肢外展，两下肢伸展成坐位(长坐位或伸腿坐位)，髋关节充分屈曲，可促进脊柱伸展和头部伸展。
(2)使上肢内收内旋，可使肩关节稳定，在拉起时或仰卧时便于头部的调节。
(3)在拉起时，手在前方按压胸骨使胸椎后突呈圆背状，可抑制颈部与肩关节后退(图

(4)调节头部和上肢向前、抑制过度伸展的异常姿势，用于重度痉挛患者。
(1)调节上肢向前、肩关节前屈、上胸部前屈，可抑制全身伸展，用于抑制手足徐动型脑瘫的伸肌痉挛。
(2)使上肢外展外旋，在躯干后方合拢，可抑制痉挛型脑瘫躯干、髋关节，下肢的痉挛，促进脊柱伸展、髓关节、下肢外展，外旋及伸展(图22—10，B)。
以上简要的介绍了各关键点调节的方法，但在实际应用时，应明确患儿的障碍情况，找出主要问题，在关健部位给予调节以诱导出正确的反应，抑制异常的反应。随着治疗深入， 从被动调节到主动的运动，促进小儿自主运动形成，发挥患儿主动的调节能力。
三．姿势反射的促进手法
促进姿势反射对赋活人的基本运动，再现正常的姿势反射具有重要作用，促进姿势反射??的手法很多，采用的部位也不相同，以下主要介绍临床上最常用的从头部操作的颈立直反射的促进手法。
出发姿势；患者取仰卧位，训练师位于患儿头部上方、左手固定患儿下颌部(以左手为例)，右手固定患儿的后头部
操作手方法：训练师双手缓慢上提后头部、使背部抬高离开床面，下颌抵胸，使颈部周 围肌群同时收缩并波及到肩部及腹部这时训练师手中的头部有变轻的感觉后，继续上提头部，使头部向左侧回旋、当头部向左侧旋转时，肩部、上肢、躯干、髋关节、下肢都顺序向 左旋转形成侧卧位。
从侧卧位，继续牵引头部向左侧旋转形成俯卧位
当形成俯卧位后，训练师两手位置不变，(一手固定下颌，一手固定后头部)，左右旋转 头部，小儿用肘关节或手支撑，前胸离开床面，这时训练师继续牵引头部，左右旋转并向前牵拉，诱导出一侧下肢屈曲向前方移动。此手法多用在痉挛性双瘫患者，促进其两下肢交替向前的移动运动。 当患儿用双手支撑后，继续左右旋转躯干，使骨盆从床面上抬起，形成四爬位。此时训练师缓慢牵引头部向上，使体重向后移动，因髋关节与躯干的抗重力伸展而形成膝立位。
患儿形成膝立位后，训练师移动患儿侧方，仍用手固定头部，使体重移向一侧膝部(训练师侧)并继续旋转头部向训练师侧，另一侧下肢向前伸出形成单膝立位，这时训练师仍固定患儿头部，位于患儿前方，用力诱导使体重移动到向前伸出的下肢的足底??(图22—12，C)，并逐渐地支撑体重，训练师继续用双手固定头部，向上牵引，患儿髋关节伸展，并向另一侧旋转头部，此时患儿站起用双侧足底支撑体重，诱导出立位姿势。
以上是从头部操作，促进颈立直姿势反射的促进手法，这种反射是无意识的动作，是人类基本运动功能的基础。治疗时可以与口头指示互相配合，调动患儿的主观能动性。此种促进手法，可从头部操作，也可从肩部操作，选择方法要根据患者的实际情况，重要的是以能诱导出正常的姿势反射为准。
四、叩击法
叩击法(Tapping)又称叩打法或轻叩法，是对浅表感受器及固有感受器的刺激手法。目的是为了提高患者某一部位肌肉的肌张力，丰富患者的感觉运动经验，根据叩击作用的目的，分为以下4种方法：
(一)抑制性叩击法
采用抑制性叩击，目的是为了刺激浅表感受器与固有感受器，使颈部、躯干部、四肢的姿势张力增强。通过小范围的反复轻轻叩打，激活痉挛肌的相反肌群，使之产生痉挛拮抗肌的相反抑制。例如肱二头肌痉挛肘关节屈曲时，训练师可一手在肘部下方支撑，另一手叩击患者前臂，激活肱二头肌的拮抗肌，肱三头肌收缩，使肘关节由肱二头肌收缩的屈曲状态，出现伸展状态，这是由于叩击激活了肱二头肌的拮抗肌，肱三肌收缩的缘故。
如腓肠肌痉挛时，可使患者俯卧位，膝关节屈曲小腿抬高，这时可叩击足底，可使膳肠肌的拮抗肌胫前肌被激活，由于胫前肌收缩，使下肢伸展而抑制了腓肠肌的痉挛。临床上多用在痉挛性脑瘫，目的是活化痉挛的相反肌群，使其收缩，起到相反抑制的作用。
（二)压迫性叩击
压迫性叩击多用在对抗重力，保持姿势，增大姿势张力作用，适用于手足徐动型脑瘫或共济失调型脑瘫，因其不随意运动、活动范围过大、稳定性差而不能维持一定姿势。治疗时患者多取坐位，两手在前方支撑，训练师可在患者后方，从肩部向下给予压迫性叩击，先向下压迫，然后再松开、一压一松反复进行，使肩关节肌肉收缩、维持对称的姿势。压迫性叩击可在各种体位下进行。
(三)交互性叩击
交互性叩击治疗法，是利用相反神经支配刺激建立平衡反射的手法。治疗时训练师用一手轻椎身体一定部位，使身体向前、向后、向左，向右失去平衡，然后再用一手轻甲使之又恢复平衡的治疗手法。交互性叩击适用于手足徐动型脑瘫平衡功能障碍的患者。

（四)轻抹（扫)叩击
轻抹叩击法沿着想要诱导出运动的方向，在一定肌肉相对应的皮肤上给予轻抹(扫)刺激，使这个特定肌群收缩产生运动，使主动肌与拮抗肌发生协同作用。例如在俯卧位时上肢支撑、作抬头训练时，当患者抬头时，在下颌处停止轻抹叩击，而当患者低头时则立即用手轻抹（扣击）下颌，使小儿头部上抬，保持头正中中、促进抗重力肌发育。对上肢屈曲的患者，训练师可用双手在上肢的两侧，从近位端向远位端作轻抹叩击，可使肢三头肌收缩，出现上肢伸展的效果。
以上介绍了4种常用的叩击手法，在治疗前要根据患者病情选择适当的叩击手法，治疗时要观察患者反应，过强的叩击可引起异常反应，过弱刺激往往达不到治疗效果，治疗时如出现异常肌紧张，应停止叩击，查找原因。 叩击疗法在开始时，反应多不明显，这是因为刺激未达到阈值，不应停止，要坚持下去就可以出现效果。应根据患者的反应、调整叩击的强度。
婴幼儿的早期训练与典型示范
目前，对于小儿脑性瘫痪没有统一的治疗方法，现介绍婴幼儿早期的一些训练，以及精选英国伦敦Bobath中心和日本Bobath病院的经典资料中对最常见的痉挛型双瘫、年长儿痉挛型四肢瘫的治疗手技，供参考。

(一)婴幼儿早期训练
早期运用运动疗法效果明显。将功能训练主体方法导入发育训练。图4—2、4—3为正常伸展模式练习，患儿下肢稍外展、外旋，颈部、脊柱、髓关节部分充分伸展。图4—3中同时诱导上肢的正常支持性。加压迫刺激臀部来增强此种姿势，还可和上肢下一阶段的“降落伞反应”结合起来进行。训练伸展模式是立位不可少的必要姿势。图4—4为很好的利用母亲膝和腹部，使患儿的上肢稍向后伸展来诱发躯干和颈部的伸展。图4—5在拉起同时诱发患儿积极地屈曲颈部从这种姿势前后左右，一点点地拉动，尤其是练习躯干上部颈立直运动。
两手合拢在中央，用手去接触口是婴儿发育的最基本动作行为。是仰卧位合并两手两足，以此去接触口的动作。这种姿势需要抬起骨盆，两腿外展、外旋，几乎是婴儿必定的一种动作形态。婴儿常常以两手撑着两脚玩，或拿脚到口中。这对婴儿来讲，不只在获得四肢和口的协调性上很重要，而且能举起骨盆左右摇晃时，其中又蕴含着翻身动作。做此训练时，注意不要向后推拽肩部。是进一步采取的回旋动作模式。为导人胸部和骨盆间的分离回旋动作，和俯卧位向仰卧位翻身动作关连着。图4—9同样是在胸部和骨盆部间导人分离回旋，关连自俯卧位向仰卧位翻身。同时在俯卧位伸展两上肢来抬起上体的姿势；具有以一侧上肢支持来解放扭转躯干的姿势，这是将来从俯卧位向坐位发育的必要过程。
以上是婴儿早期获得发育基本的躯干和四肢的对称姿位，四肢、口的协调性，体轴内分离回旋的导入典型模式的基本训练。适用于超早期(3—4个月)、早期婴儿(6个月以后)。在婴儿后半期和幼儿早期要配合应用大球、滚筒等道具，根据患儿实际病态来治疗。在社区和家庭中要争取家长配合训练，树立信心。

(二)痉挛型双瘫或轻度痉挛型四肢瘫患儿
1．目标和应具备的功能：良好的坐位平衡，在坐位中能够很好使用上肢功能，达到日常生活动作自立，保持立位、步行。
2．治疗师的操作手法和患儿所学习的内容：治疗师对坐在仰卧位患儿脚下，患儿最大限度抬举两上肢、足底着地膝屈曲位；治疗师以腋窝向下压迫膝关节保持足关节背屈位。两手保持骨盆，令抬臀做桥式上拱姿势。抬臀时，常以腰椎前倾来代偿而使骨盆的前倾，长时间抬举臀部，则会促进臀肌群和腹肌群同时收缩。训练时应要求患儿自已努力做。必要时可从臀部或腹部施用拍击手法，刺激患儿学习自己控制
为改善脊柱伸展和髋关节可动性，可令患儿挟住滚筒扶站，治疗师在后方以两手保持两膝外旋位，并以肩支撑患儿臀部。患儿用两手在滚筒上像走路样交互、反复移动，为了彻底抑制膝屈曲痉挛性，治疗师以肩扶其臀部来促通脊柱伸展。当向后方运动时以肩给予抵抗，在促通躯干肌的同时，并可抑制患儿两下肢内收、内旋和足关节底屈肌的痉挛性。患儿骨盆带活动性改善时，可叫患儿一侧上肢支持，一侧向侧方抬举来诱发体轴回旋，向侧方移动体重易发生膝、肘屈曲位。故治疗师要紧紧保持住臀部和膝关节、以后鼓励两上肢交换着向侧亡方抬举，以促通体轴回旋、骨盆带、两下肢、两膝、两足部正常收缩，也改善各关节的可动性。随着两下肢的内收、内旋痉挛性减少，脊柱的伸展也变为容易。治疗师以肩支持患儿的臀部，可将其体重大大地移向后方，但要注意控制，不要破坏两下肢的外展、外旋和伸展的模式。接着支持患儿臀部教他坐下，要慢慢来，使其体验两腿夹着滚筒，两下肢外展、外旋位，膝关节伸展位和髋关节屈曲位，以及脊柱伸展位的正常伸腿坐的姿势。患儿在伸腿坐位时可以利用上肢做各种活动，训练坐位平衡运动。亦可竖起滚筒。治疗师从前方保持其骨盆，协助他的髋关节、脊柱、膝的伸展动作和向上方伸展(图4—16)。治疗师从后方控制患儿两肩胛带，令他两手扶在小桌上，充分伸展髋关节和脊柱，使体重落在两足跟上。向侧方移动，诱导一侧上下肢和该侧躯干部良好伸展(团4—17)。
对有立体恐惧感的小儿可以利用大球来进行同样训练。治疗师往前方控制练习迈步时，左上肢来轻轻推，以右手完全支持体重，稍稍增加左上肢的外旋模扰，则能自动地诱发出右下肢的支持性和右侧躯体的伸展，反复地向左右移动体重，学习迈步、也可以叫患儿两上肢上举，保持伸展位，使体重落在一侧下肢足跟上，另—肢缓慢地踏向前(图4—19)。这类病型患儿概括其运用原则有如下两点：
(1)应该控制的模式：髋关节屈曲内收模式，脊柱的过度后弯及过度前弯，肩胛带、躯干部、骨盆带的非对称性，上肢内旋伴有肘屈曲模式，膝关节屈曲或过度伸展伴有足关节底屈的模式：
(2)应该促通的模式：髋关节伸展、外展、外旋模式，髋关节和躯干部的抗重力伸展活动，对称性发育。固有感受器反馈而来的身体认知觉，下肢的内旋伴有肘屈曲内收模式，膝关节屈曲或过度伸展伴有足关节跖屈模式。
(三)年长儿痉挛型四肢瘫
1．目标和应具备的功能：操纵轮椅，饮食动作，书写描画等学习动作，衣服的穿脱、以及完成这些动作的最低限度坐位平衡。 2．治疗师的操作和患儿的学习内容：患儿缺少自发的躯干活动，脊柱后弯、头部前屈的静止姿势，坐轮椅上时也不能自己调整坐位姿势，体重不落在坐骨结节上而在腰椎下部，骨盆呈后倾固定，故躯干呈前倾，不能充分屈曲髋关节。足部在踏板上亦不稳定，骨盆、两下肢滑落在前方。训练时将患儿放在长桌椅上，治疗师在后方操作，从患儿两肩前方滑下以两上肢保持其骨盆。身体紧贴患儿背部，利用接触着患儿的两上肢，控制患儿。肩胛带退缩时将固定呈内收模式的两上肢向外展方向。治疗师坐在患儿后方，叫他自坐位躺下。在继续用抑制手法的同时，治疗师两手转绕到患儿腰椎部，尽量使患儿脊柱伸展，并在小范围内反复做体轴内回旋，增加躯干的可动性(图。当躯干的可动性增加、上肢屈曲内收抵抗减少时，叫患儿上半身慢慢地起来，训练将体重移向臀部，做出充分伸展脊柱的坐位姿势。保持着腰椎部的治疗师双手，挪向胸椎进一步做脊柱伸展和躯干前倾姿势练习。这样配合躯干活动，才能彻底抑制患儿两上肢屈曲、内旋模式。在使两上肢上举做出两肘关节伸展模式时，躯干充分伸拉可牵拉两侧胸大肌，而可抑制躯干腹侧全部肌群挛性，到两肩胛带后退、两上肢的伸展、外旋容易为止，要反复操作。之后训练重点放在两肘关节，治疗师在后方保持患儿两上肢伸展位，被动地一边做小的体轴回旋运动，一边叫患儿也自己伸展脊柱、手指等动作来配合。一边保持两肘关节的关键点，治疗师可以用单膝挪向患儿的胸腰移行部，积极地练习脊柱伸展和上肢伸展、外旋。
接着向左右任何一方面移动体重到臀部、向右侧移动体重时，使右侧部最大伸展，可以诱导头部向右侧立直。在左右移动体重时，会使体重负荷和同侧躯干部的抗重力伸展活动增加，故要反复做。后移关键点至两肩胛带，抑制屈肌痉挛性。移行到肘部关键点，则可防止肘关节屈曲位，并叫患儿以两手掌牢固地支撑体重。治疗师以一侧上肢来保持患儿的两上肢伸展模式，一边转至患儿的侧方。保持了患儿的垂直位，髋关节自然地屈曲外展，内收肌痉挛性低下来。治疗师以一侧手将患儿两下肢外展，摆好足底部位置，叫患儿尽量伸展脊柱，保持上肢的支持性。患儿以两坐骨结节和两手掌来负荷体重，反复地做前倾姿势和向后移动动作，并诱发躯体的回旋动作，体验控制躯干部感觉一运动和上肢多样运动。
(1)应该抑制的模式：全身性屈曲内收模式，颈部、躯干部的前屈姿势，肩胛带的前方突出和向上的提拽、上肢的内旋、肘屈曲内旋模式，躯干部的侧屈，同时有髋关节、膝关节，两下肢内收、内旋模式及足关节底屈。
(2)应该促通的因素：在坐位控制颜面上抬和控制头向两侧回旋，躯体部抗重力伸展和髋关节的正常屈曲和外展、外旋模式配合，两上肢的上举、伸展运动，两上肢伸展位的体重支持，伴有把握能力的手关节背屈，躯体部的可动性，体轴回旋，颈部、躯干部有关肌群对移动重心的反馈机构，为辅助坐位平衡的两足底部的体重支持。 在Bobath法的治疗操作过程中要掌握如下几点：①阻止病理性原始反射，如侧卧替代仰卧位，抑制引出不对称颈反射。②用正确的姿势来代替异常姿势，强调保持身体各部分的对称和保持中线位置，以正确姿势改善全身痉挛状态。③按照正常婴幼儿运动发育的规律来训练脑性瘫痪患儿。④不断给予运动感觉信息输入，改善拮抗肌的肌力协凋。⑤诱导和发展高级的、完整的自动反应。⑥将体疗原则贯穿到脑性瘫痪儿童的日常生活中去。⑦防止早期挛缩和变形

手法：首先使患儿呈俯卧位，双上肢向前方伸展，使头与脊柱形成一条直线，为了加强效果，训练师可用双手按在患儿背部，一手向头部方向，一手向骶尾部方向按压晃动，使患儿脊柱得到充分伸展。然后训练师移到患儿身体一侧(右侧为例)，将右手从患儿胸前伸到左上肢处，并握住左上肢，并轻轻拖起，训练师的左手放在患儿臀部上方，起固定作用，这时右手轻轻摇动，左手用力按压，使屈曲的躯干逐渐伸展。当患儿脊柱伸展充分后，训练师移到患儿头上方，使患儿用肘关节支撑，抬高头部，使脊柱充分伸展，促进抗重力肌发育，然后可用一侧肘支撑，一侧上皮向上伸展，训练师可轻轻上下抖动向上伸展的上肢，两侧交替进行，这种手法，利于脊柱伸展；利于头部调节，更利于抗重力肌的发育。如果患儿不能抬头，须训练师借助，用一手在固定患儿上臂的同时，用中指支撑患儿下颌，使其抬头，反复进行，使患儿体会抬头的感觉。
? ? 使脊柱伸展，是对屈曲姿势的最有力的抑制。为了加强效果，可使患儿仰卧。在腰部或骶尾部放上圆滚，可使躯干得到充分的伸展，因而屈曲的姿势得到了纠正。
? ? 以上是反射性抑制屈曲姿势的基本手法，可以说，抑制全身屈曲的基本手法就是用肘和手支撑体重的抬头姿势。在俯卧位用双肘和双手支撑体重的抬头姿势，恰似小狗俯卧时的姿势，因此又称小犬姿势(pappydo?sition)。这种姿势利于头部调节，抑制屈曲二．关键点调节
所谓关键点调节是指训练师在患者身上特定部位进行的调节，使患者痉挛减轻，促进正常姿势和运动的手法。Bobath把这个特定的部位称为关键点，效果最好的关键点在身体的近位端，以下为主要的关键点。
(一)头部关键点
1、使头部前屈、全身屈曲。可抑制全身伸展，促进全身屈曲姿势及屈曲运动。
2．使头部背屈、全身伸展，可抑制全身屈曲，促进全身伸展姿势及伸展运动
3．使头部左右回旋，可破坏与抑制全身屈曲与全身伸展姿势，促进脊柱旋转动作、利于四肢外展，外旋与内收内旋姿势的形成。
如果患儿痉挛严重或者有间歇性痉挛的患者，要避免直接在头部操作，应改在其他部位上进行调节。

(二)肩部、上肢关键点调节
1．使肩关节前屈、利于全身屈曲姿势的形成，同时抑制头背屈、抑制全身伸展姿势。
2．使肩关节后伸，全身形成伸展姿势，可抑制头前屈及全身屈曲的姿势，促进抗重力伸展。
一般多利用上肢，调节肩关节，而不在头部上进行调节，这样可防止发生痉挛。
3．使肩关节外展、上肢上举，利于脊柱、髋关节、下肢伸展、抑制全身屈曲姿势。
4．使上肢外展、外旋向脊柱后方伸展，可抑制屈肌痉挛，特别是颈部肌群与胸肌群，促进手指自发性伸展，这种调节，可在坐位与立位下进行。
5．使前臂外旋，可利于拇指外展及全手指的伸展。
(三)骨盆、下肢关键点调节
1．屈曲下肢，促进髓关节外展外旋，踝关节背屈。
2．使下肢伸展外旋、促进双下肢外展，外旋，开大股角，纠正下肢交又及剪刀步态。
3．使足背屈，抑制下肢伸肌痉挛。促进踝关节背屈。
4．使骨盆后倾，坐位下使骨盆后倾，由于上部躯干代偿向前而促进屈曲姿势，立位时骨盆后倾，可促进全身伸展姿势。
5，使骨盆前倾，坐位时使骨盆前倾可促进躯干伸展，立位时骨盆前倾可使脊柱向前，促进全身伸展姿势。

(四)躯干的关键点调节
1．使躯干前屈，可抑制全身伸展姿势，使全身成屈曲的姿势，因而可促进全身屈曲姿势及屈曲运动。
2．使躯干后仰(屈)，全身则形成伸展的姿势，抑制了屈曲姿势，促进了脊柱伸展姿势与伸展运动。

(五)各种体位下关键点调节
1．俯卧位
(1)头部、上肢、肩关节的伸展可促进躯干与髋关节的伸展(图22—8??A)。
(2)头部背屈、上肢水平外展，肩关节后伸，可促进脊柱伸展、手指伸展及下肢外展(图22—8，B)。
(3)头部背屈并向一侧旋转，这时可促进颜面侧下肢屈曲外展并向上肢方向移动(图22—8，C)。
2．仰卧位
(1)上肢向前方两手在胸前合拢。下肢外展，屈膝于腹部，这种调节可促进姿势对称。
(2)仰卧位屈髋、屈曲，可利于足背屈、纠正尖足。
3．坐位
(1)使下肢外展，两下肢伸展成坐位(长坐位或伸腿坐位)，髋关节充分屈曲，可促进脊柱伸展和头部伸展。
(2)使上肢内收内旋，可使肩关节稳定，在拉起时或仰卧时便于头部的调节。
(3)在拉起时，手在前方按压胸骨使胸椎后突呈圆背状，可抑制颈部与肩关节后退。
(4)调节头部和上肢向前、抑制过度伸展的异常姿势，用于重度痉挛患者。
4．立位
(1)调节上肢向前、肩关节前屈、上胸部前屈，可抑制全身伸展，用于抑制手足徐动型脑瘫的伸肌痉挛。
(2)使上肢外展外旋，在躯干后方合拢，可抑制痉挛型脑瘫躯干、髋关节，下肢的痉挛，促进脊柱伸展、髓关节、下肢外展，外旋及伸展。
以上简要的介绍了各关键点调节的方法，但在实际应用时，应明确患儿的障碍情况，找??出主要问题，在关健部位给予调节以诱导出正确的反应，抑制异常的反应。随着治疗深入， 从被动调节到主动的运动，促进小儿自主运动形成，发挥患儿主动的调节能力。
三．姿势反射的促进手法
促进姿势反射对赋活人的基本运动，再现正常的姿势反射具有重要作用，促进姿势反射??的手法很多，采用的部位也不相同，以下主要介绍临床上最常用的从头部操作的颈立直反射的促进手法。 出发姿势；患者取仰卧位，训练师位于患儿头部上方、左手固定患儿下颌部(以左手为例)，右手固定患儿的后头部。
操作手方法：训练师双手缓慢上提后头部、使背部抬高离开床面，下颌抵胸，使颈部周 围肌群同时收缩并波及到肩部及腹部，这时训练师手中的头部有变轻的感觉后，继续上提头部，使头部向左侧回旋、当头部向左侧旋转时，肩部、上肢、躯干、髋关节、下肢都顺序向 左旋转形成侧卧位。
从侧卧位，继续牵引头部向左侧旋转形成俯卧位。
当形成俯卧位后，训练师两手位置不变，(一手固定下颌，一手固定后头部)，左右旋转 头部，小儿用肘关节或手支撑，前胸离开床面，这时训练师继续牵引头部，左右旋转并向前牵拉，诱导出一侧下肢屈曲向前方移动。此手法多用在痉挛性双瘫患者，促进其两下肢交替向前的移动运动。
当患儿用双手支撑后，继续左右旋转躯干，使骨盆从床面上抬起，形成四爬位。此时训练师缓慢牵引头部向上，使体重向后移动，因髋关节与躯干的抗重力伸展而形成膝立位(。
患儿形成膝立位后，训练师移动患儿侧方，仍用手固定头部，使体重移向一侧膝部(训??练师侧)并继续旋转头部向训练师侧，另一侧下肢向前伸出形成单膝立位，这时训练师仍固定患儿头部，位于患儿前方，用力诱导使体重移动到向前伸出的下肢的足底，并逐渐地支撑体重，训练师继续用双手固定头部，向上牵引，患儿髋关节伸展，并向另一侧旋转头部，此时患儿站起用双侧足底支撑体重诱导出立位姿势。
以上是从头部操作，促进颈立直姿势反射的促进手法，这种反射是无意识的动作，是人类基本运动功能的基础。治疗时可以与口头指示互相配合，调动患儿的主观能动性。此种促进手法，可从头部操作，也可从肩部操作，选择方法要根据患者的实际情况，重要的是以能诱导出正常的姿势反射为准。
四、叩击法
叩击法(Tapping)又称叩打法或轻叩法，是对浅表感受器及固有感受器的刺激手法。目的是为了提高患者某一部位肌肉的肌张力，丰富患者的感觉运动经验，根据叩击作用的目的，分为以下4种方法：
(一)抑制性叩击法
采用抑制性叩击，目的是为了刺激浅表感受器与固有感受器，使颈部、躯干部、四肢的姿势张力增强。通过小范围的反复轻轻叩打，激活痉挛肌的相反肌群，使之产生痉挛拮抗肌的相反抑制。例如肱二头肌痉挛肘关节屈曲时，训练师可一手在肘部下方支撑，另一手叩击患者前臂，激活肱二头肌的拮抗肌，肱三头肌收缩，使肘关节由肱二头肌收缩的屈曲状态，出现伸展状态，这是由于叩击激活了肱二头肌的拮抗肌，肱三肌收缩的缘故。
如腓肠肌痉挛时，可使患者俯卧位，膝关节屈曲小腿抬高，这时可叩击足底，可使膳肠肌的拮抗肌胫前肌被激活，由于胫前肌收缩，使下肢伸展而抑制了腓肠肌的痉挛。临床上多用在痉挛性脑瘫，目的是活化痉挛的相反肌群，使其收缩，起到相反抑制的作用。

（二)压迫性叩击
压迫性叩击多用在对抗重力，保持姿势增大姿势张力作用，适用于手足徐动型脑瘫或共济失调型脑瘫，因其不随意运动、活动范围过大、稳定性差而不能维持一定姿势。治疗时患者多取坐位，两手在前方支撑，训练师可在患者后方，从肩部向下给予压迫性叩击，先向下压迫，然后再松开、一压一松反复进行，使肩关节肌肉收缩、维持对称的姿势。压迫性叩击可在各种体位下进行。

(三)交互性叩击
交互性叩击治疗法，是利用相反神经支配刺激建立平衡反射的手法。治疗时训练师用一手轻椎身体一定部位，使身体向前、向后、向左，向右失去平衡，然后再用一手轻甲使之又恢复平衡的治疗手法。交互性叩击适用于手足徐动型脑瘫平衡功能障碍的患者。

（四)轻抹（扫)叩击
轻抹叩击法沿着想要诱导出运动的方向，在一定肌肉相对应的皮肤上给予轻抹(扫)刺激，使这个特定肌群收缩产生运动，使主动肌与拮抗肌发生协同作用。例如在俯卧位时上肢支撑、作抬头训练时，当患者抬头时，在下颌处停止轻抹叩击，而当患者低头时则立即用手轻抹（扣击）下颌，使小儿头部上抬，保持头正中中、促进抗重力肌发育。对上肢屈曲的患者，训练师可用双手在上肢的两侧，从近位端向远位端作轻抹叩击，可使肢三头肌收缩，出现上肢伸展的效果。
以上介绍了4种常用的叩击手法，在治疗前要根据患者病情选择适当的叩击手法，治疗时要观察患者反应，过强的叩击可引起异常反应，过弱刺激往往达不到治疗效果，治疗时如出现异常肌紧张，应停止叩击，查找原因。 叩击疗法在开始时，反应多不明显，这是因为刺激未达到阈值，不应停止，要坚持下去就可以出现效果。应根据患者的反应、调整叩击的强度。
婴幼儿的早期训练与典型示范
目前，对于小儿脑性瘫痪没有统一的治疗方法，现介绍婴幼儿早期的一些训练，以及精选英国伦敦Bobath中心和日本Bobath病院的经典资料中对最常见的痉挛型双瘫、年长儿痉挛型四肢瘫的治疗手技，供参考。

(一)婴幼儿早期训练
早期运用运动疗法效果明显。将功能训练主体方法导入发育训练。图4—2、4—3为正常伸展模式练习，患儿下肢稍外展、外旋，颈部、脊柱、髓关节部分充分伸展。图4—3中同时诱导上肢的正常支持性。加压迫刺激臀部来增强此种姿势，还可和上肢下一阶段的“降落伞反应”结合起来进行。训练伸展模式是立位不可少的必要姿势。为很好的利用母亲膝和腹部，使患儿的上肢稍向后伸展来诱发躯干和颈部的伸展。在拉起同时诱发患儿积极地屈曲颈部，从这种姿势前后左右，一点点地拉动，尤其是练习躯干上部颈立直运动。
两手合拢在中央，用手去接触口是婴儿发育的最基本动作行为。类似，是仰卧位合并两手两足，以此去接触口的动作。这种姿势需要抬起骨盆，两腿外展、外旋，几乎是婴儿必定的一种动作形态。婴儿常常以两手撑着两脚玩，或拿脚到口中。这对婴儿来讲，不只在获得四肢和口的协调性上很重要，而且能举起骨盆左右摇晃时，其中又蕴含着翻身动作。做此训练时，注