黄疸型肝炎.doc

主诉：巩膜、全身皮肤黄染5天。
现病史：患者平素体健。于入院前5天，因饮酒后被家人发现巩膜、全身皮肤黄染，黄色鲜明而不光亮，身热不扬，疲乏无力。无腹部不适，无恶心呕吐，无皮肤搔痒及其他特殊症状，食纳可，小便色黄，大便正常。到大靖镇医院就诊，查肝功表抗阴性，胆红素升高，转氨酶正常，蛋白正常，未予治疗。于入院前1天，来我院门诊就诊，给予口服中药及西药治疗，黄色略有消退，今晨查肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素64.9umol/l，直接胆红素：25.9umol/l，ALT：29.5u，总蛋白：71.1g/l，白蛋白：46.1g/l，球蛋白：29.0g/l。建议住院进一步检查治疗，遂入我科。患者发病后无泛酸，嗳气，无心悸、气短，无盗汗、发热，无腹痛腹泻。
现患者皮肤及巩膜黄染，疲乏无力，食纳可，小便色黄。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认高血压病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认有药物及食物过敏史。
生于本地，长期居住，无疫水接触史，以求学为主，生活规律，有烟酒嗜好。
适龄结婚，生有一女一男均体健，配偶体健。
家族无类似病例发现，无遗传性及家族性疾病患者。
发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。舌苔厚腻微黄，脉濡缓。全身皮肤粘膜轻度黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度正常，弹性好。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜轻度黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌质淡，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。乳房对称，无压痛及硬结,乳头无凹陷及溢液。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率80次/分，心律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾在右肋原下1cm触及，质硬，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常，5次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。
同体查。
1.血常规：WBC:4.8×10_[9]_/L RBC:5.00×10_[12]_/L HGB:163g/L PLT:105×10_[9]_/L。
2.尿常规：正常。
3.肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素64.9umol/l，直接胆红素：25.9umol/l，ALT：29.5u，总蛋白：71.1g/l白蛋白：46.1g/l，球蛋白：29.0g/l。
4.心电图：窦性心律75次/分，心电轴不偏，室性早搏，异常心电图。
5.胸部后前位片：双肺纹理增重。
6.生化全项：AST 40.1u/l，TBIL 96.2u/l，DBIL 11.9umol/l，IBIL 84.30umol/l，HDL 0.41mmol/l，GLu 3.8mmol/l，余正常。
7.心肌酶：正常。
8.电解质：正常。
9.腹部、泌尿系B超：慢性胆囊炎；脾大（轻度）。
黄疸
湿重于热
1.黄疸性肝炎
2.心律失常
室性早搏
3.慢性胆囊炎
4.脾大（轻度）

患者朱从文，男性，28岁。因"巩膜、全身皮肤黄染5天"，于2010年07月01日16时经门诊以"黄疸原因待查"收住入院。
患者平素体健。于入院前5天，因饮酒后被家人发现巩膜、全身皮肤黄染，黄色鲜明而不光亮，身热不扬，疲乏无力。无腹部不适，无恶心呕吐，无皮肤搔痒及其他特殊症状，食纳可，小便色黄，大便正常。到大靖镇医院就诊，查肝功表抗阴性，胆红素升高，转氨酶正常，蛋白正常，未予治疗。于入院前1天，来我院门诊就诊，给予口服中药及西药治疗，黄色略有消退，今晨查肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素64.9umol/l，直接胆红素：25.9umol/l，ALT：29.5u，总蛋白：71.1g/l，白蛋白：46.1g/l，球蛋白：29.0g/l。建议住院进一步检查治疗，遂入我科。患者发病后无泛酸，嗳气，无心悸、气短，无盗汗、发热，无腹痛腹泻。
现患者皮肤及巩膜黄染，疲乏无力，食纳可，小便色黄。
发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。舌苔厚腻微黄，脉濡缓。全身皮肤粘膜轻度黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度正常，弹性好。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜轻度黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌质淡，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。乳房对称，无压痛及硬结,乳头无凹陷及溢液。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率80次/分，心律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾在右肋原下1cm触及，质硬，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常，5次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。
1.血常规：WBC:4.8×10[9]_/L RBC:5.00×10_[12]_/L HGB:163g/L PLT:105×10_[9]_/L。
2.尿常规：正常。
3.肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素64.9umol/l，直接胆红素：25.9umol/l，ALT：29.5u，总蛋白：71.1g/l，白蛋白：46.1g/l，球蛋白：29.0g/l。
4.心电图：窦性心律75次/分，心电轴不偏，室性早搏，异常心电图。
5.胸部后前位片：双肺纹理增重。

患者巩膜、全身皮肤黄染5天，当属"黄疸 湿重于热"。
患者湿邪热壅，胆汁不循常道，溢于肌肤，故身目色黄。因湿重于热，湿为阴邪，故色偏深，头重身困，为湿邪内阻，清阳不的发越之故，食欲减退，恶心乃湿困脾胃，浊邪不化，脾胃运化功能减退所致，舌苔厚腻微黄，脉濡缓均为湿重热轻之征。
鉴别诊断：
1.萎黄：为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病症，多见于大失血或重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕，气短，心悸等症。
2.黄胖：多与虫症有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白眼目如故，或洋洋少神。

1.男性患者，28岁。发病前有饮酒史。
2.巩膜、全身皮肤黄染5天，小便色黄。
3.查体：生命体征正常。皮肤及巩膜轻度黄染，腹软，无压痛压痛，无反跳痛，腹肌无紧张，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾未触及，质硬。
4辅助检查及实验室检查：
血常规：WBC:4.8×10_[9]_/L RBC:5.00×10_[12]_/L HGB:163g/L PLT:105×10_[9]_/L。
尿常规：正常。
肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素64.9umol/l，直接胆红素：25.9umol/l，ALT：29.5u，总蛋白：71.1g/l，白蛋白：46.1g/l，球蛋白：29.0g/l。
心电图：窦性心律75次/分，心电轴不偏，室性早搏，异常心电图。
胸部后前位片：双肺纹理增重。

本病当与各种引起黄疸的疾病相鉴别：
1.胆道感染与结石：慢性胆道感染与结石常伴有黄疸及肝损害，本病多有发热，上腹痛等，白细胞中性分类增高，直接胆红素，碱性磷酸酶及胆固醇升高，ALT轻度升高，X线，B超，CT等辅助检查有助诊断。
2.恶性肿瘤：肝癌有时伴有阻塞性黄疸，进行性肝肿大，肝区疼痛，查AFP阳性，X线，B超，CT等辅助检查有助诊断。白血病和恶性组织细胞病可有发热，肝脾和淋巴结肿大，黄疸和出血，骨髓检查可以确诊。

1.中医内科，传染病护理常规。
2.一级护理。
3.高热量饮食。
4.宜保暖，避风寒，畅情志，忌生冷辛辣饮食。
5.完善入院后各项常规检查。
6.四诊合参属湿重于热治以"利湿化浊，佐以清热"，方用"茵陈五苓散合甘露消毒饮"加减。
方药：茵陈10g 桂枝10g 白术10g 茯苓10g 猪苓10g
泽泻10g 黄芩10g 木通6g 藿香10g 窥仁10g
分别取水400ml煎20分钟，去渣兑匀，分两次口服， 一日一剂
7.西医给予保肝，促进代谢，预防肝纤维化肝功能衰竭等对症支持治疗。
8.以上计划已向上级医师及预防保健科汇报。

患者神志清，精神可，巩膜、全身皮肤粘膜轻度黄染，无恶心，无咳嗽、咳痰、无腹痛腹泻，小便黄，大便正常。生命体征平稳，未有异常气味闻及。两肺呼吸音清，未闻及罗音，心率76次/分，律不齐，无杂音。腹软，无压痛。生化全项：AST 40.1u/l，TBIL 96.2u/l，DBIL 11.9umol/l，IBIL 84.30umol/l，HDL 0.41mmol/l，GLu 3.8mmol/l，余正常。心肌酶：正常。电解质：正常。腹部、泌尿系B超：慢性胆囊炎；脾大（轻度）。
张君德主治医师查房后认为：1.根据患者尿常规化验正常，大便颜色淡黄，排外梗阻性、溶血性黄疸；2.根据检查结果看，转氨酶正常，胆红素升高，结合病史，患者无明显的甲肝患者接触史，考虑在患者家属发现患者巩膜、皮肤黄染之前就已经感染甲肝，则转氨酶处于下降值，可以正常。故考虑患者还是属于肝细胞性黄疸，乙肝表面抗原阴性，则为黄疸性肝炎；3.积极完善各项入院相关检查；4.目前治疗给予静脉输液以促进代谢，保肝及清热利湿退黄等对症及支持治疗。3.嘱卧床休息，清单易消化饮食，防寒保暖，畅情致。
以上医嘱遵嘱执行。

患者神志清，精神可，巩膜、全身皮肤粘膜轻度黄染，无恶心，无咳嗽、咳痰、无腹痛腹泻，小便黄，大便正常。生命体征平稳，未有异常气味闻及。两肺呼吸音清，未闻及罗音，心率76次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。肠鸣音正常。今日继续原方案治疗，，继续配合口服中药治疗。继观。

患者神志清，精神可，巩膜、全身皮肤粘膜黄染明显消退，无恶心，无咳嗽，无腹痛腹泻，小便淡黄，大便正常。生命体征平稳，未有异常气味闻及。两肺呼吸音清，未闻及罗音，心率76次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。肠鸣音正常。
科主任张君德主治医师查房后认为：根据患者临床症状、体征及各项检查回报，以及治疗效果看，诊断明确，治疗方案正确，今日继续原方案治疗。待一周后复查肝功能，继观。
以上指示遵嘱执行。

患者神志清，精神可，巩膜、全身皮肤粘膜略有黄染，无恶心，无咳嗽，无腹痛腹泻，小便淡黄，大便正常。生命体征平稳，未有异常气味闻及。两肺呼吸音清，未闻及罗音，心率78次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。肠鸣音正常。今日患者病情明显好转，查肝功能：HBsAg：阴性，总胆红素<17umol/l，直接胆红素<3.4umol/l，ALT：19.7u，总蛋白：68.1g/l，白蛋白：41.0g/l，球蛋白：27.1g/l。今日继续巩固治疗。继观。
今日张君德主治医师查房：患者神志清，精神差，疲乏无力，口干口苦，巩膜黄染，小便黄短，无尿频、尿急、尿痛。T:36.4℃,P:90次/分R:18次/分BP:120/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，腹部包块未扪及。移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。胸部CT：多考虑胆囊多发结石可能。张君德主治医师查房后认为：1.根据患者血尿常规化验正常，大便颜色淡黄，排外梗阻性、溶血性黄疸；2.积极完善各项入院相关检查；3.目前治疗给予静脉输液以抗炎，促进代谢，保肝及清热利湿退黄等对症及支持治疗。4.嘱卧床休息，清单易消化饮食，防寒保暖，畅情致。以上医嘱遵嘱执行。

今日查房：患者神志清，精神差，疲乏无力，口干口苦症状略缓解，巩膜黄染，小便黄短，无尿频、尿急、尿痛。T:36.6℃,P:88次/分R:19次/分BP:130/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，腹部包块未扪及。移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。其余检查回报：风湿三项：ESR 7mm/h，ASO＜200Iu/ml，RF＜20Iu/ml。免疫五项：各项正常。心肌酶：HBDH 150.4u/L，余各项正常。全项生化：AST 747.4u/L，TBIL 279.6umoL/L， DBIL 208.7umol/L ，HBsAg+。心电图示：窦性心律75次/分,心电轴不偏，大致正常心电图。B超示：1.胆囊内异常回声，建议CT。胸部后前位片示：未见明显异常。治疗有效，继续同前治疗，观察病情变化。

今日查房：患者神清，精神差，全身疲乏无力，食欲差，厌恶油腻饮食，上腹胀痛不适，小便黄短，大便正常。查生命体征：T36.6℃ P84次/分 R18次/分 BP120/80 mmHg，巩膜及皮肤黏膜黄染减退，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率84次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹部平坦，腹软，右侧腹部有压痛无反跳痛，未扪及包块。肝胆脾及肾未触及，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。继续观察治疗。

今日查房：患者神清，精神差，全身疲乏无力，食欲差，厌恶油腻饮食，上腹胀痛不适，小便黄短，大便正常。查生命体征：T36.6℃ P82次/分 R17次/分 BP120/70 mmHg，巩膜及皮肤黏膜黄染减退，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率62次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹部平坦，腹软，右侧腹部有压痛无反跳痛，未扪及包块。肝胆脾及肾未触及，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。继续观察治疗。

今日查房：患者神清，精神差，全身疲乏无力，食欲差，厌恶油腻饮食，上腹胀痛不适，大小便正常。查生命体征：T36.6℃ P80次/分 R18次/分 BP110/80 mmHg，巩膜及皮肤黏膜黄染减退，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率82次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹部平坦，腹软，右侧腹部有压痛无反跳痛，未扪及包块。肝胆脾及肾未触及，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。继续观察治疗。
今日张君德主治医师查房：患者神清，精神差，全身疲乏无力感减轻，食欲差，厌恶油腻饮食，上腹胀痛不适减轻，小便黄短，大便正常。查生命体征：T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/70 mmHg，巩膜及皮肤黏膜黄染减退，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率78次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹部平坦，腹软，右侧腹部有压痛无反跳痛，未扪及包块。肝胆脾及肾未触及，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。张君德主治医师查房指示：患者病情缓解，治疗有效 ，继续观察治疗。

今日查房：患者神清，精神可，全身疲乏无力感减轻，食欲差，厌恶油腻饮食，上腹胀痛不适减轻，小便黄短，大便正常。查生命体征：T36.5℃ P76次/分 R18次/分 BP120/70 mmHg，巩膜及皮肤黏膜黄染减退，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音，腹部平坦，腹软，右侧腹部有压痛无反跳痛，未扪及包块。肝胆脾及肾未触及，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。患者病情缓解，治疗有效，继续观察治疗。