绝经后子宫内宫内膜变化.doc

绝经后子宫内膜组织学变化来源：青年人(Qnr.Cn)更新时间：2010/3/15 14:10:37 【字体：小 大】-1绝经后的子宫内膜围绝经期卵巢功能开始衰减，绝经后则更进一步衰退，雌激素分泌低下，内膜萎缩。此种 萎缩的内膜一般呈单纯萎缩和囊性萎缩两种组织学形态。两种不同形态的萎缩内膜可能与绝 经前的末次月经周期有无排卵有关。绝经前的末次月经如有排卵，绝经后内膜往往呈单纯萎 缩；如末次月经系无排卵月经，内膜多为不规则增生或简单型增生过长，则绝经后腺体大小 不一的形态可被保留，而形成囊性萎缩。有时内膜腺体开口被堵塞，也可致个别腺腔扩大 1。1.1单纯萎缩(simple atrophy)内膜很薄，功能层与基底层界限不清；腺体少而分散， 腺腔小而直，腺上皮单层，呈立方形或低柱状，核杆状，生长不活跃，见不到分裂相；间质 细胞致密呈梭形，间质内纤维结缔组织增生，螺旋小动脉因萎缩而见不到。1.2囊性萎缩(cystic atrophy)内膜很薄，腺体大小不一，相差悬殊，但腺上皮细胞和 间质细胞均无增生活跃表现，见不到核分裂相。2绝经后出血的子宫内膜绝经后出血的情况可见于炎症、功能性内膜、功能失调性内膜和内膜的良、恶性赘生性病 变。2.1炎症性子宫内膜2.1.1老年性子宫内膜炎(senile endometritis)萎缩的内膜对感染的抵抗力降低，可 导致原发性慢性子宫内膜炎。内膜腺体萎缩，间质中有大量浆细胞及淋巴细胞浸润，严重时 局部有溃疡形成，往往因引流不畅而导致宫腔积脓。慢性炎症时，内膜表面上皮可有各种化 生性变化，特别是鳞形细胞化生。广泛鳞化使大片鳞形上皮覆盖整个宫腔内壁，称为子宫鱼 鳞癣1。老年性子宫内膜炎系良性病变，但必须警惕肿瘤合并存在的可能。2.1.2子宫内膜软化斑(malakoplakia)子宫内膜软化斑可能是绝经后出血的罕见原因 。组织学表现为肉芽肿性内膜炎，间质内有组织细胞浸润(Von Hansemann细胞)，含有细胞 内或细胞外的钙化体(Michaelis-Gutmann小体)及棒状细菌。片状、大而苍白、圆形或多边 形 的Hansemann细胞，胞质内有粗颗粒，若形成泡沫细胞，注意勿误诊为透亮细胞癌1， 22.2功能性及功能失调性子宫内膜2.2.1功能性内膜在绝经后的数年内，有些妇女卵巢功能并未完全衰竭，卵巢亦未完 全停止分泌激素，内膜经过一段较长时期的激素积累刺激后，可出现增生反应；或偶有 排卵，则内膜出现分泌期反应，两者均可导致绝经后出血。2.2.2功能失调性内膜(1)内膜增生反应差(inadequate proliferation)由于卵巢功能衰退，无排卵，内膜受 雌激素作用不足。组织学显示内膜薄，腺体较萎缩性内膜略多，腺腔狭窄，腺上皮细胞单层 ，呈立方形或低柱状，胞质少，核瘦长，不见分裂相，间质细胞呈梭形，较致密。(2)内膜不规则增生(irregular proliferation)内膜受一定量雌激素影响，但无排卵。 内膜增厚，内膜腺体、腺上皮细胞及间质细胞均有增生，增生程度超过晚期增生期的范围， 腺体轮廓不规则，个别腺腔可略扩大，腺体分布不一致，局部腺体较密集；腺上皮呈柱状、 假复层，胞质较丰富，核大，核仁明显，分裂相较多；间质致密。(3)子宫内膜分泌反应差(inadequate secretion)由于卵巢功能处于衰退期，偶有排 卵，但黄体发育不全或过早萎缩，内膜受孕激素作用不足。内膜的各个区域内，腺体与腺体 的发育不一致，腺体弯曲度少，腺细胞在晚期分泌期仅有核下空泡或呈增生反应；间质细胞 缺乏蜕膜样反应；螺旋小动脉常呈僵直状；或表现为腺体与间质的分化不同步；或在月经来 潮后56天诊刮时，尚残留分泌反应的腺体，腺体呈梅花形；未脱落的分泌反应腺体与新 生的增生反应腺体相互混杂在一起；或在增生过长的基础上有分泌的反应。(4)子宫内膜增生过长(endometrial hyperplasia)1987年国际妇科病理学会(Internati onal Society of Gynecologic Pathologists,ISGP)根据组织病理结构和细胞的特征，对子 宫内膜增生过长采用了新的分类。新分类包括简单型增生过长(simple hyperplasia)、复杂 型增生过长(complex hyperplasia)及不典型增生过长(atypical hyperplasia)。复杂型增 生过长属癌前病变。简单型增生过长内膜呈增生变化，腺体数量增多、稍拥挤，腺腔大小不一；或腺体轮 廓不规则，腺上皮增生，腺体较拥挤，腺体与间质比例增加；但无腺体背靠背现象和细胞的 异形性。复杂型增生过长腺体过度而异常生长，有明显的复杂结构，如出芽或折叠，芽苞延伸 、融合形成腺腔内搭桥现象，腺体轮廓不规则，可呈锯齿状或乳头状，腺体拥挤密集，形成 背靠背现象，腺体间仅有少量结缔组织。腺上皮细胞生长活跃，呈高柱状、复层或假复层， 透亮细胞增多，分裂相增多；腺细胞可发生纤毛化生、嗜伊红化生、浆液乳头状化生等；间 质内可出现成熟的鳞化细胞，或小结节状较不成熟的鳞形细胞，甚至突向腺腔形成桑椹样结 构；间质内尚可见含脂质的泡沫细胞，但无细胞异形性，仍属良性1，2。2.3赘生性病变2.3.1良性赘生性病变(1)子宫内膜息肉(endometrial polyp)由内膜腺体及间质组织组成的肿块，有蒂向宫腔 突出，可导致绝经后出血。息肉可为单个或多个，形状、大小不一，绝经后的内膜息肉一般 个数不多，体积也较小。息肉表面常有出血坏死，由子宫内膜组成，表面覆盖有一层立方形 或低柱状上皮，其中的腺体可呈静止期、增生期或增生过长变化，息肉的癌变率很低1%。(2)子宫不典型息肉状腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma,APA)APA多发生于绝经前 ，但亦有发生于绝经后而导致阴道出血者。肿瘤由内膜腺体及平滑肌组织两种成分混合组成 ，腺体常具有各种结构及细胞不典型，有些肿瘤中细胞可出现严重不典型，而被误诊为内膜 腺癌。Clement与Scully报道35例刮宫或全子宫切除治疗的患者，无恶性表现证据，不过多 数病例随访时间尚不长，个别病例在首次刮宫后4年病灶仍存在。故绝经后诊断出此症者 ，不应再采取保守治疗35。2.3.2癌前及恶性赘生性病变(1)子宫内膜不典型增生过长不典型增生过长为癌前病变。不典型增生过长的内膜在上 述简单型和复杂型两种增生过长的基础上，出现细胞的异形性，核增大，深染，极性丧失 ， 核浆比增加，核仁明显，染色质不规则聚集，并可有巨核细胞，小区域腺体可出现筛状结构 。复杂型与不典型增生过长的鉴别，主要在于细胞核的改变。细胞不典型出现于简单型增生过长中者，称简单型不典型增生过长(simple atypical hyp er plasia)；出现于复杂型增生过长中者，称复杂型不典型增生过长(complex atypical hyper plasia)1，2。(2)子宫内膜癌子宫内膜癌几乎都是腺癌，其组织形态是腺体增生，结构异常，腺体排 列拥挤、紊乱，腺体间没有间质相隔，形成腺体背靠背或共壁现象；腺上皮细胞呈复层或假 复层，腺细胞异形性明显，大小、形态各异，胞质多少不定，核大、不规则、多形性，可有 多个核仁，核分裂相易见，具有恶性细胞特点。1988年FIGO对内膜癌病理分级的标准为： 级(G1)：非鳞状或桑椹状实性生长类型5%；级(G2)：非鳞状或桑椹状实性生长类型 占6%50%；级(G3)：非鳞状或桑椹状实性生长类型50%。由于内膜腺癌的临床分期与 腺癌浸润子宫肌层的深度有关，故病理医师对切除的子宫标本尚应作出浸润深度1/2肌层 或1/2肌层的诊断。子宫内膜癌的组织病理分类：除子宫内膜样腺癌(乳头状、分泌型、纤毛细胞、腺癌伴鳞 状化生、鳞腺癌)外，尚有粘液性癌、浆液性癌、透亮细胞癌、鳞癌、淋巴上皮样瘤 6、未分化癌、混合性癌等。(3)子宫间质肉瘤间质肉瘤有低度恶性与高度恶性两种，发生于绝经后者多为高度恶性 间质肉瘤。肿瘤来自内膜间质，多生长于宫底部，呈息肉状或分叶状向宫腔内突出，切面灰 黄色、鱼肉状，局部有出血坏死，早期即可浸润肌层及血管。镜下间质细胞极丰富，腺体极 少，分裂相10/10hpf，甚至有高达2030/10hpf者。肿瘤细胞可有多形性，自梭形至多边 形，核异形性大。肿瘤细胞尚可向平滑肌分化或向性索分化，应注意鉴别。(4)恶性苗勒氏管混合瘤此肿瘤发生于宫体者多为绝经后老年妇女。肿瘤生长于子宫内 膜，呈息肉状或分叶状向宫腔突出，质地软，切面呈灰白色或灰黄色，局部有出血坏死。镜 下肿瘤细胞具有双向分化特征，故有癌和肉瘤成分。一般在肉瘤的基础上，有巢状、索条状 或腺管状的癌组织。约90%的癌是子宫内膜样腺癌。肉瘤成分分化的成熟度不等，还可向异 源性组织分化，而出现横纹肌、骨、软骨等组织。若腺的成分为良性则称腺肉瘤。横纹肌组 织往往系横纹肌肉瘤成分，而骨和软骨组织则可为良性亦可为恶性。当上皮及间叶组织均为 恶性，且出现异源性成分时亦可称恶性中胚叶混合瘤。(5)其它恶性淋巴瘤、小细胞癌、转移性癌、恶性黑色素瘤等近期均有报道7，8 。3绝经后子宫内膜的医源性变化近代为提高老年妇女生存质量，预防骨质疏松、心血管疾病等，围绝经期及绝经后妇女的 激素替代治疗日益广泛，也引起了子宫内膜的变化。3.1HRT对绝经后子宫内膜的影响早期常用雌激素替代疗法(estrogen replacement t herapy,ERT)，国外有的医师对拟接受 ERT的妇女常规作子宫内膜活检。在无症状妇女中，子宫内膜活检异常的检出率低。绝经后 无症状者子宫内膜活检中，发现隐匿性子宫内膜癌者低于7。相反，内源性或无对抗性外 源性雌激素水平高者，子宫内膜癌及癌前病变的危险性增高。ERT治疗后组织病理学变化可 有子宫内膜息肉、简单型增生过长，罕见不典型增生过长，子宫内膜癌则更少见。近代多用的激素替代疗法(hormone replacement therapy,HRT)系雌、孕激素序贯或联合 给药，其子宫内膜的变化视雌、孕激素的剂量、用药时间的长短、活检时间以及用药前子宫 内膜的病变而异。雌激素使子宫内膜增生，这些变化与正常增生期子宫内膜相似。加用孕激 素后，视孕激素的剂量，组织学将显示分泌的变化，可能尚有蜕膜样变化。大剂量孕激素常 发生蜕膜变化。目前尚缺乏大量雌、孕激素联合用药妇女的子宫内膜组织病理学资料，已有 的报道未显示此方案对子宫内膜有不良作用2。3.2三苯氧胺对绝经后乳腺癌患者辅助治疗的影响三苯氧胺(tamoxifen,T)对乳腺癌的 疗效是由于其抗雌激素作用，不过，近代报道长期接受T治疗的患者，子宫内膜息肉、增生 过长及癌的发生增多9，并有发生腺肉瘤者 10。证实T有激动剂的性质，可能作用于雌激素受体的区段(domains)之一。许多 绝经后妇女接受T后，B超发现内膜增厚，有的超过10mm。Cheng等11报道67例接受T治疗的有症状患者(绝经前34例，绝经后33例) ，48例未接受T治疗(绝经前25例，绝经后23例)。有症状指在绝经前有经量过多或绝经后有 异常阴道出血者。从子宫内膜厚度、子宫大小(经阴道超声确定)、组织学发现及内膜癌的危 险进行比较。子宫内膜平均厚度和子宫大小在绝经前用与不用T的两组间无显著性差异，而 在绝经后用与不用T的两组间则有显著性差异(P0.05及P0.05)。相反，在绝经后用与不 用T的两组间则有显著性差异(P0.05)。绝经后用T者，3例子宫内膜不典型增生，1例 内膜癌。作者单位：刘伯宁（上海市第六人民医院妇产病理研究室200233）参考文献1，陈忠年，杜心谷，刘伯宁主编.妇产科病理学.上海：上海医科大学出版社，19 96：121，131，1482，Hernandez E,Atkinson BF主编，袁耀萼主译.临床妇科病理学.北京：人 民卫生出版社，1998：211，226，2843，Young RH,Treger T,Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus:a report of 27 cases.Am J Clin Pathol,1986;86(2):1394，Kim KR,Scully RE.Peritoneal keratin granulomas with carcinomas of end o metrium and ovary and atypical polypoid adenomyoma of endometrium:a clinicopatho logical analysis of 22 cases.Am J Surg Pathol,1990;14(10):9255，Duggan MA,Rowlands C,Kneafsey PD,et al.Uterine atypical polypoi d adenomyoma and ovarian endometrioid carcinoma:metastatic disease or dual prima ries?Int J Gynecol Pathol,1995;14(1):816，Vargas MP,Merino MJ.Lymphoepitheliomalike carcioma:an unusual variant of endometrial cancer:a report of two cases.Int J Gynecol Pathol,1998;17(3):272 7，Moghal N.Diagnostic value of endometrial curettage in abnormal uterine bleeding-a histopathological study.JPMA J Pak Med Assoc,1997;47(12):295 8，Luxman D,Jossiphov J,Cohen JR,et al.Uterine metastasis from vulvar mal ignant melanoma:a case report.J Reprod Med,1997;42(4):2449，Tesoro MR,Borgida AF,Maclaurin NA,et al.Transvaginal endometrial sonog raphy in postmenopausal women taking tamoxifen.Obstet Gyencol,1999;93(3):36310，Clement PB,Oliva E,Young RH.Mllerian adenosarcoma of the uteri ne cor pus associated with tamoxifen therapy:a report of six cases and a review of tamo xifen-associated endometrial lesions.Int J Gynecol Pathol,1996;15(3):222 11，Cheng WF,Lin HH,Torng PL,et al.Comparison of endometrial changes amon g symptomatic tamoxifen-treated and nontreated premenopausal and postmenopausal breast cancer patients.Gynecol Oncol,1997;66(2):233