肿瘤患者的营养支持.doc

肿瘤病人营养支持的重要性营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发病，约40-80%的肿瘤患者存在营养不良，营养支持引起抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的耐受性、有效性下降、毒付作用增加，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，生存时间缩短。研究报道约20%的恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。因而，通过营养支持改善肿瘤患者的营养状况具有至关重要的作用，可是在恶性肿瘤患者临床营养支持的实施过程中，常有些问题困惑着临床医务人员及患者和家属。一、 营养不良是否应该治疗营养不良在恶性肿瘤患者中是一常见的现象，有许多人错误地认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发病，从而引起针对营养不良的临床治疗不是非常地积极。不少患者是营养不良甚至恶病质的状态下，进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，以至于于疗效欠佳，毒副反应增多。恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的有一些原因是可以通常营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解的，如机械性梗阻、厌食等。像需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发展。在手术、化疗、放疗的同时，应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。常见的方法包括：一些客观检查：免疫功能、血淋巴细胞计数、如机体组成测量、血浆蛋白和血生化等。还应包括一些主观指标如：体重的变化、食欲、功能状态、不良症状的问询。通过筛选及评估，发现已经有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便于制定营养支持的方案，同时通过不断地评估，以评价营养支持治疗的效果。二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发病和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。营养支持的主要目的是治疗营养不良，不是治愈癌症，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗造成的毒副反应，从而发挥改善患者预后的作用，因而，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发病、毒副反应等短期指标的改良方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。三、 营养支持的时机目前临床上不少肿瘤患者的营养支持通常较晚，大多已经是恶病质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已结束或不能继续时，才考虑到要使用营养支持，而往往此时营养支持的效果也非常难令人满意，相反得以营养支持无效的结论。因而，似所有的治疗方法一样，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但假如患者存在严重的营养不良、肠胃道毒副反应明显、存在肠胃道不能进食状态时，均是必需使用营养支持的适应征。目前的问题是很多应该进行营养支持的肿瘤患者，由于营养未被重视，不能及时地进行营养支持，而影响疗效。肿瘤患者应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗。四、 营养支持的方式选择大多人考虑营养支持一般就认为是使用肠外营养支持。肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则，当肠胃道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。肠内营养支持的优点是符合生理、保护肠胃道屏障功能、价廉、使用方便。由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发病的高危人群。因而，肿瘤患者的营养支持也应优先考虑肠内营养支持的方法。在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于手术、化疗、放疗患者的营养恢复。倘若不能满足机体的营养需要，通过鼻肠胃管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法，进行肠内营养支持依然是一个好方法。肠外营养支持适应于短肠综合症、放射性肠炎、肠梗阻的患者中使用。根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是十分好的方法。五、 营养支持的费用营养支持通常被认为是高耗费的技术，能避免使用就尽量地不使用，因而引起营养支持的时机延迟，不能及时、正确地使用。对肿瘤患者营养补充问题的考虑，大多仅限于饮食的忠告和鼓励口服进食，极少积极地在肠内与肠外营养支持层面，非常好地设计营养治疗的方案。已经有很多的研究显示，在肿瘤患者中合理及时的营养支持治疗可以减少并发病、缩短住院日，可以获得较好的价格效益比。由于首选肠内营养，价格相对便宜，很多肠内营养产品已进入社会医疗保障体系中。既要避免不加选择地滥用营养支持，同时也应防止营养支持的不充分。六、 营养支持对肿瘤生长的影响目前此方面的研究还没有肯定的结论。以往动物实验中，尤其是使用肠外营养支持的研究发现，营养支持有增进肿瘤细胞生长的表现，而临床研究没有肯定的证据表明营养支持对肿瘤生长有增进作用。近几年的研究发现一些特殊性的免疫营养物如N-3脂肪酸等，不仅抑制炎性反应，增进免疫功能，且有研究发现其具有抑制肿瘤生长的作用。营养药理学研究所发现的特异性营养底物具备的抗肿瘤作用，正渐渐受得人们的重视，也必将是肿瘤营养学以后需重点研究的方向之一。目前针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持时，营养支持对肿瘤生长的影响还不是至关重要的问题，需要特别加以关注的是营养不良必将引起机体代谢、器官组织功能损害，这将大大影响肿瘤患者进行化疗、放疗、手术等抗肿瘤治疗的效果及其预后。营养支持对改善肿瘤患者的生活质量、体力状态具有重要的意义。有的肿瘤患者可能有这样一种观念，就是营养越好，肿瘤生长得越快，所以宁愿自己吃得少一点、素一点，希望通过“饥饿”疗法把肿瘤细胞“饿”死。可是殊不知，这样做的结果是肿瘤患者自己最终被“饿”死了，我们看到很多肿瘤患者在去世前，往往皮包骨头，羸弱不堪，这与肿瘤失控生长导致的过度消耗和机体营养不足直接相关。在如今这个物质相对丰富，食品琳琅满目的时代，恶性肿瘤是怎样把患者一步步地从小康逼成饥民的呢？ “饿”不死的肿瘤首先，恶性肿瘤直接侵害身体，导致营养不良。恶性肿瘤组织超速繁殖，消耗蛋白质和能量，大肆掠夺机体营养，即使在患者能量摄入不足，已经出现恶病质时，依然能够利用宿主的营养物质，不断生长，使人体在短时间内变得消瘦、衰弱。在恶性肿瘤早期或明确诊断前，患者可能存在隐性或显性的营养不良，表现为无缘无故地体重下降。在晚期则伴有明显的营养不良体征：体重明显下降，衰弱乏力；低蛋白血症、贫血；骨骼肌萎缩；多脏器功能障碍或合并感染等。 其次，摄入不足使营养失去了源头。患者吃得少了，吸收弱了，代谢乱了。癌症使部分患者味觉、嗅觉异常，往常感觉香喷喷的饭菜此时变得淡而无味甚至腥臊难耐了，完全没了食欲。有的患者焦虑、恐惧、绝望，再加上疼痛等精神刺激和神经调节功能异常，以及抗肿瘤治疗伴随的消化道副作用，使得进食这一人类生存的本能变成了艰巨的任务。有的患者好不容易吃进去了，吸收却成了问题。比如食道和胃部的手术直接造成术后饮食质的改变和量的减少；腹部放疗的患者往往出现肠粘膜受损和消化不良，小肠是人体营养的主要吸收场所，而放疗可直接导致肠道吸收营养障碍。 第三个常见原因是营养物质的代谢异常，其中最明显的是糖代谢紊乱，糖的储备能力下降而消耗增多，尤其是肿瘤细胞对糖的消耗利用非常旺盛；同时，体内的蛋白质分解增加，合成功能下降，体内出现持续的负氮代谢，即蛋白质分解大于合成的不平衡状态，人体表现为消瘦和衰弱。针对此代谢异常的问题，营养师往往建议晚期癌症患者要限制吃糖并适当增加蛋白质的摄入，因此食物中要补充一定比例的动物和植物蛋白，而完全的素食很难做到氨基酸（合成蛋白质的原料）的摄入平衡，植物蛋白不能替代动物蛋白，因此要求癌症患者素食是不科学的。 最后一个常见原因是营养丢失增加。手术耗伤气血，放疗可能引起腹泻，化疗往往会造成呕吐，以及胸水、腹水、盆腔积液都使得营养四处“跑冒滴漏”，损失加剧。同时由于代谢异常导致体内的葡萄糖不断消耗，脂肪和蛋白质过度分解，以致营养入不敷出，最终难以支持生命延续。 由此可见，为癌症患者提供合理的营养支持，以达到延长生命和改善生存质量的目的已经成为癌症康复与治疗不可分割的组成部分。2006年的欧洲肠外肠内营养学会的指南（ESPEN GUIDELINES）中曾明确指出，处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量，以防止与治疗相关体质量下降和治疗中断（A）； 不提倡放疗期间常规应用肠内营养（C）；对营养摄入不足致体质下降者，更主张采用肠内营养（B）等等。 如何做到科学的营养支持 首先要进行营养评估，做到早期发现，早期干预。内容包括；膳食调查、人体组成分析、人体测量、生化检查、综合评价。如果通过营养评估发现需要手术的癌症患者已经存在营养不良，那么手术之前务必要进行营养支持来改善营养状态，即使因此而推迟手术，也需优先给与营养与能量支持，否则不但存在较大的手术风险，也不利于术后的刀口愈合和体能恢复。 其次，要选择合适的给养途径。营养补充途径包括口服、管喂、胃造瘘和静脉营养支持。以手术患者为例，术前应鼓励患者多吃高热量、高蛋白及富含维生素的食物，如谷类、瘦肉、鱼、虾、蛋、奶、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。不能进食的患者采用管喂，通过胃肠输食管将营养液直接注入胃肠道。对于肠内给养也存在问题的患者，就必须采取静脉营养补充的方式，将营养液直接输入血液。总之，必须设法纠正营养不良，以耐受手术，并为术后修复创伤打好基础。术后，首先采取静脉给养，待消化道功能恢复后，方可经口进食容易消化的食物如藕粉、蒸蛋羹、面汤、粥、嫩豆腐、牛奶、切碎的蔬菜等，再逐步过渡到正常饮食。目前临床常用的肠内营养制剂的种类分为5种：1、要素制剂：其特点是营养全面，无需消化即可直接吸收，营养成分明确，不含残渣和乳糖；缺点是气味和口感较差，由于渗透压偏高，易引起腹泻。适用于胰腺炎、炎性肠道疾病、肠漏、短肠综合症、放射性肠炎等。2、标准聚合物制剂：以整蛋白为氮源，有含牛奶配方、无乳糖配方、含膳食纤维配方、匀浆膳等不同种类；口感好，适应于胃肠功能较好的患者。3、组件制剂：是以某类营养素为主的肠内营养剂，使用目的是对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件制剂包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等，可以某种或多种组件组合应用，以满足患者的特殊需要。4、匀浆制剂：有商品匀浆、自制匀浆，口感很好，既满足营养需求又能唤起食欲，适合肠胃功能较好的患者。5、特殊配方膳：为满足某些疾病专门设计，可以满足特殊情况下代谢异常、代谢障碍和营养素需求量的改变，包括肝病、肾病、胃肠功能不全、应激和免疫调节功能紊乱、肺病和糖尿病配方等。 三是要接受专业营养师的饮食指导，以满足不同治疗阶段或病情需要下的营养供应。例如患者接受放疗期间要注意膳食营养以平衡为宜，在此基础上要适当增加高蛋白、高维生素食物；可以少量多餐；当饮食摄入不足时，应及时补充营养制剂；如果出现严重的口腔炎、食管炎造成吞咽困难时应给予流食或半流食；放射性肠炎患者应进食少渣、低脂饮食，避免产气和刺激性的食物以免引起胃肠刺激或腹泻；头颈部放疗的患者容易出现口干的症状，可适当多喝水，增加一些滋阴生津食物，如藕汁、梨汁、酸梅汤、无花果、罗汉果等。在化疗期间的患者宜在化疗开始前就适当多补充一些营养，增加对化疗的耐受性；化疗反应明显时选择开胃、助消化的食物，如山楂、白萝卜、山药、酸奶等；胃纳差的患者可以选择少量多餐、餐间加餐的进食方式，如果仍然饮食摄入不足则应考虑从其他途径补充；对于出现消化不良的患者可以适当补充消化酶、益生菌制剂等，以帮助消化功能的恢复。另外，营养师给癌症患者和家属几个忠告：一是不要盲目进补，饮食平衡最重要，癌症患者与正常人一样需要各种营养素，不能兼顾平衡的补养反而会造成营养不良；二是不要以偏概全，虽然有研究认为过多食入红肉（猪、牛、羊肉等）与消化道肿瘤的发生相关，但在放化疗期间，适当摄入红肉却可以补充铁质（肌红蛋白含有丰富的铁），这个时候吃红肉就比吃白肉（禽类、鱼等）要科学合理；三是荤素搭配可遵循素食（指新鲜的蔬菜水果等）占2/3，荤食（肉、蛋、奶等）占1/3的膳食比例原则。癌症患者和家属可比照上述提示看看自己有没有与做到饮食的合理、平衡和全面。 总之，合理的营养干预是癌症治疗和康复的有力支持。获得有效的营养支持，不仅可以提高手术的成功率，减少术后并发症，还可增强机体对放、化疗的耐受性，协助患者顺利度过放、化疗期，可以改善癌症患者的生存质量。古代兵家有句话叫“兵马未动，粮草先行”。所以，无论是肿瘤临床医生或是癌症患者和家属都要学习一些“吃”的科学方法，摒弃错误认识，为打赢战役备足“粮草”，使患者在与癌症抗争的过程中保持良好的体能和充足的精力，力求做到胜算在握。康复期肿瘤患者的营养支持治疗 据临床调查表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率为40%-80%，而由其导致的抗肿瘤治疗耐受性下降等并发症也有所增加。因此，恶性肿瘤患者接受营养支持治疗是提高生活质量、改善抗肿瘤治疗愈后效果的有效手段。为什么要实施营养支持。恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用。何时接受营养支持治疗。许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，而往住此时营养支持的效果也很难令人满意。因此，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如果病人存在严重的营养不良，胃肠道毒副反应明显，存在胃肠道不能进食状态时，均必须使用营养支持治疗。选择怎样的营养支持方式。恶性肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则，当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。肠外营养支持适应于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人。总之，根据不同的疾病状态，选择合理的途径。如何改善治疗后出现的食欲不振。进食由享受变为一种负担，这在癌症治疗过程中很普遍。轻度的食欲不振仅为胃口不好，不爱吃东西；重度的食欲不振表现为厌食，甚至见到食物就恶心、呕吐。为了增加进食量，应该注意以下几点： 餐前半小时进行小运动量的锻炼10-15分钟，以使肌肉松驰，缓解厌食病人一想到进食就会发生的精神紧张。 除非在进食时，否则不要将食物摆放在面前。 少吃多餐，每次进食量不要太多，可以每天吃56次，以病人能耐受的、清淡易消化的食物为主。 提高食欲。每餐在食物的色泽、味道、外形及构成上应不断变换花样，并根据病人的喜好制作。还可在餐前喝一小杯酸性饮料开胃。 改善味觉。接受化疗、面部放疗的患者，有时味觉会发生奇特的变化，本来是美味食物，闻起来却是怪味，从而导致厌食。如有的病人感到肉是苦的，无法咽下。此时可把肉切成小块腌在卤汁中或甜酒中烹调食用。也可以试一试其他富含蛋白质的食物，如用酸奶、冰淇淋、花生酱、咸蛋等替代肉类。 面颈部接受放疗的患者，因放疗导致口腔、咽喉部的粘膜受损，吞咽食物，甚至喝水时都疼痛。此时患者应细嚼慢咽外，还要树立战胜疾病的乐观主义精神和顽强的意志。 每次用餐后注意漱口。 患者之间应重视交流饮食经验，这有利于增加自己的膳食知识。本文原载于中国分子医学网（）肿瘤患者应注重营养支持 2008-11-10 16:44深圳新闻网【字号：大中小】新华网哈尔滨月日专电（记者熊琳）治疗未动，营养先行。通过特定比例的营养供给，达到减缓肿瘤生长进程，提升肿瘤治疗效果的目的，这是目前我国肿瘤营养学专家正在深入研究的课题。营养治疗已经不再是以往的治疗手段的辅助，已经逐渐成为肿瘤临床治疗的一项重要的治疗手段，并且逐渐为广大医生和病人所接受。据哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科医生贾云鹤博士介绍，以往观点认为，肿瘤生长也需要营养，如果给予太多的营养，肿瘤会长得更快，肿瘤病人不能给予营养支持，这样的观点是不全面的。贾博士表示，最新研究表明，肿瘤病人是需要正确的营养治疗的。因为肿瘤细胞的代谢与正常机体细胞代谢不同，根据肿瘤细胞的代谢特点来调节营养成分的组成比例，使其既不能利于肿瘤生长又能给机体足够的营养从而达到良好的治疗效果。比如说肿瘤细胞主要摄取碳水化合物获得能量，而不能利用脂肪，那么医生可以在营养配方上增加脂肪供能降低碳水化合物供能比例，来实现改善病人营养状态，降低手术风险提高治疗效果的目的。营养疗法的实质是根据肿瘤的共同代谢特点和对某些特定营养成分需求，人为地改变其比例，造成体内某种特定物质过剩或缺乏，使其不利于肿瘤细胞的扩增，或提高肿瘤对抗肿瘤治疗的敏感性，或减少其他治疗的毒副反应。正确的营养治疗不但可改善恶性肿瘤病人的营养状态还能起到治疗肿瘤的作用。专家建议，肿瘤患者的营养支持不同于普通的营养摄入，应该引起医患双方的重视，由专业医生根据患者的具体情况给予特殊的营养制剂和特定的营养支持方案。肿瘤患者的营养支持至关重要 全网发布：2011-10-20 18:08 发表者：薛兴阳 (访问人次：48) 营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症，约40%80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，研究报道约20%恶性肿瘤患者的直接死亡原因是因为营养不良。可是，不少人认为营养不良是恶性肿瘤患者不可避免的并发症，从而导致针对营养不良的临床治疗不是非常积极，许多患者在营养不良甚至恶液质的状态下，进行手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗，以至于疗效欠佳，毒副反应增多，机体体力状态下降，器官功能损害，生活质量低下，甚至生存时间缩短。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的，有些原因可以通过营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解，如机械性梗阻、厌食等。如同需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发展。因此，通过营养支持改善恶性肿瘤患者的营养状况具有至关重要的作用，营养支持治疗也是提高肿瘤治疗效果、肿瘤综合治疗当中不可缺少的一环。目前，可用于肿瘤患者营养状态评估的方法有多种，最常用的方法是患者体重的动态测定，简便易行。一般认为，如果在3个月内体重下降超过平常5%，6个月内下降超过10%，就被认为有营养不良的存在。较为精确地营养评估及营养不良诊断，还可能通过测定血清蛋白质浓度、外周血淋巴细胞计数等方法。四类患者需要营养支持当肿瘤患者进行营养支持治疗时，必须考虑三个问题：1.手术发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症等患者;2.化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的患者;3.头颈部恶性肿瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等大搜之吞咽障碍及肠梗阻等患者;4.需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的患者等。营养支持途径的选择同其他疾病患者一样，当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。因为肠内营养符合生理、价格便宜、操作简便，并且比较适合于家庭内营养支持的开开展。肠内营养的使用一般可通过口服、鼻饲、胃造口及空肠造口等多种途径。鼻饲，用于不能经口进食的患者，即将鼻胃(肠)管置入到胃(空肠)内，通过营养管滴入或注入营养液，该方法方便易行，是短期(1个月)管饲且评估非短期存活者，可行经皮胃镜下胃造口术，简便微创，耐受性好，舒适度好，解决营养供给的同时基本不影响生活便利。总之，只要肠道有功能且能安全使用时，就要想办法建立各种途径利用它。免疫营养支持应用于肿瘤患者关于肿瘤患者营养配方的标准，2004临床肠内肠外营养操作指南中，明确指出：癌症患者营养支持原则为每天摄入总热量2530kal/(kg.d)，氮量0.120.15g/(kg/.d)，糖脂比以12:1为宜，可选用高脂低碳水化合物的配方产品或肿瘤专用型配方产品。另外，近年来，应用于肿瘤患者营养支持的肠内及肠外营养制剂发展很快，免疫营养支持、辩证营养支持的概念也逐渐受到人们的重视。所谓买免疫营养支持就是通过一些特异性免疫营养物质，不但改善肿瘤患者的营养，而且发挥改善免疫机制，调节机体炎性反应的作用。已有不少研究表明，免疫营养支持应用于肿瘤患者，既达到了改善营养、调节免疫及提高生活质量的目的，又有对肿瘤宦泽华延长生存时间的作用。所谓辩证营养支持，就是根据患者的不同疾病状况或疾病的不同阶段，针对性选择相应的肠内营养配方，目前临床已有针对“预防和纠正低蛋白血症”的制剂(如瑞高)、“糖尿病及应激性高血糖患者专用型营养配方(如瑞代)”、“适合老年及长期卧床患者的高能优脂配方(如瑞先)”、以及一些通用型肠内营养制剂(瑞素)等。在接受手术、化疗、放疗的肿瘤患者中，使用营养支持的主要是帮助他们完成抗肿瘤的治疗方案，改善营养，促进机体的康复及愈合，减少并发症就不良反应，保持良好的体力及功能状态。对于不能接受进一步抗肿瘤治疗，处于姑息支持治疗阶段的患者，营养支持的主要目的是改善生活质量。