美国临床实践规范-远视屈光手术篇.doc

美国临床实践规范－远视屈光手术篇

远视的屈光手术
　　矫正远视的手术没有矫正近视的手术普遍。最常用的手术方法是利用准分子激光将中央变得比周边角膜更为陡峭。使用准分子激光矫正远视最早是由FDA在1998年批准的。
光学屈光性角膜切削术治疗远视
　　对远视的切削方法是围绕角膜中央光学区对周边进行环形切削，其结果是使中央角膜相对于周边角膜变的更加陡峭。与近视矫正术相比，其需要更大的切削直径。与近视矫正相同，可以通过不同的激光呈递方法来达到特定的切削模式。
适应症
　　由FDA批准的准分子激光PRK手术矫正远视
结果
　　据报告，光学性屈光性角膜切削术治疗远视（H-PRK）可以减小远视性屈光不正。低于3.0D的远视与更高度数的远视相比，矫正效果有更高的可预测性。在一项研究中发现，术前平均屈光状态为+2.88D的眼通过手术有84.4%达到目标屈光状态正负1D范围内。在另一研究中，术前平均屈光状态为+3.03D的眼在术后2个月有79%屈光状态达到正视眼正负0.5D范围内。
　　H-PRK与矫正近视的PRK相比，需要考虑的问题包括较大范围的上皮缺损以及更长时间的重新上皮化，这导致更长时间的不适、视力恢复较慢、感染风险增加。尽管总体角膜雾状浑浊是轻微的，但是在中周部环形的雾状浑浊更为明显，通常不影响视轴。在H-PRK中，最好矫正视力的恢复较近视性PRK慢。因为有效的光学区更小，在远视的治疗中切削区位于中心变得更加重要。使用追踪器和外固定装置可以减少偏心。治疗远视和远视散光的LASIK结果
　　激光角膜原位磨镶术已经用于矫正低到中度的远视，有满意的可预测性，一些近期的研究总结在表4中。使用不同种准分子激光得到的结果显示这种手术方式安全的，其并发症与矫正近视的LASIK相似。这些研究还显示矫正远视的LASIK（H-LASIK）比矫正近视的LASIK可预测性稍差。评价远视手术的结果的一个问题是测量未矫正视力，因为这个参数和年龄有很强的依赖关系。远视小于+3.0D的患者手术结果比远视大于+3.0D的患者要好。H-LASIK还被成功的用于治疗LASIK过度矫正的近视。一般认为如果使角膜变陡峭、角膜曲率显示超过49.0D可能干扰最好矫正视力。
　　最近一项研究显示H-LASIK和H-PRK对于低度到中度远视在有效性和安全性方面是相当的。但是H-PRK有较多的术后疼痛发生、初期一过性的过度矫正以及屈光状态稳定延迟。
　　和近视LASIK相同，H-LASIK一些较为严重的并发症均与角膜瓣的制做有关。大多数新的角膜刀能够制做矫正远视所需的大直径瓣（直径9.5mm或以上），但是这可能较难制做并且伴有较多出血。在大多数研究中报告了最佳矫正视力下降。远视的小眼球手术可能导致房角关闭。
　　与近视的治疗相比，光学性屈光性角膜切削术和LASIK在远视的治疗中有更多的屈光回退。考虑在H-PRK中屈光回退是由于上皮过度增殖，可以通过留有更大的光学区以及过渡区来减少回退的发生。在H-LASIK中屈光回退的机制并不完全清楚，上皮过度增殖是可能是其中的一个病理改变。在H-PRK和H-LASIK中明显的屈光回退还可能由于治疗存在矫正不足，潜在的远视在此后变得明显。
热角膜成形术
　　热角膜成形术在屈光手术中是一个很老的概念，可以追溯到1898年Lans医生的工作。这个技术通过热诱导的角膜胶原纤维的收缩改变前部角膜的曲率。治疗通过非接触的激光或者角膜探针进行。改变的量取决于很多变量，这些变量包括能量的总量、脉冲的数量、脉冲的能量、光斑大小以及透明区。
非接触技术
　　钬激光热角膜成形术（Ho-YAG LTK）使用2000年7月被FDA批准的Sunrise technologies(Fremont,CA)生产的激光设备。在热角膜成形术中，通过holmium:YAG脉冲装置将两个分别由8个同时发出的激光能量斑构成的同心环应用到中周部角膜6-7mm的区域，对角膜胶原加热。治疗时间大约为2.4秒。
激光热角膜成形术批准应用于40岁以上、远视度数等于或者低于2.5D伴有0.75D以下的散光的患者。在FDA对LTK的临床试验中发现，80%的眼经手术矫正到正视眼0.5D的范围内，而且没有最佳矫正视力降低的报告。手术可产生程度不同的术后不适。在术后早期希望有一定程度的过度矫正，这已经成为手术的一个运算法则。手术的缺点包括早期过度矫正、不能治疗散光、有诱发散光出现的可能、角膜瘢痕可能（在视轴外围）。
接触技术
　　传导性角膜成形术（Refractec Inc, Irvine, CA）是将绝缘尖端贯序插入到周边角膜的多个位点，使用一个接触性探针传送无线电磁波频率的能量。能量使胶原板层产生可控制的收缩，导致中央角膜更为陡峭。将探针放置在矫正入射角处要特别小心以防止散光出现。传导性角膜成形术在2002年4月得到FDA批准用于40岁以上需暂时矫正0.75D到3.25D远视、伴有等于或小于0.75D散光（负柱镜形式）或者伴有+0.75D到+3.00D球面值的患者所有屈光状态的测量均是在睫状肌麻痹的情况下进行的。此手术的缺点包括早期过矫正、不能治疗散光、可能诱导散光出现。
其他手术
　　已经不再使用的用于矫正远视的手术包括六角形角膜切开术、ALK、表层角膜镜片术和角膜透镜移植术。晶体植入、透明晶体摘除以及角膜内镶嵌物可以用来治疗远视，这些在近视屈光手术的部分已经讨论过了。表4. LASIK治疗远视：对选择的数个近期研究进行总结。
研究（年）
激光设备
数据等级
眼数
随访月数（完成随访的比例）
术前近视范围（散光）
术前屈光状态（D,平均SE）
术后屈光状态（D,平均SE）
在±0.5D/1.0D范围的百分比
术后UCVA达到20/20或者以上（%）
术后UCVA达到20/20或者以上（%）
BCVA下降大于等于2行（%）
并发症（评论）
得到FDA批准的激光
Davidorf et al (2001)
VISX Star S2
Ⅱ
16
3-6
5.0×9.0**
2.61±1.62
-0.30±0.92

40
90
0
诱发散光 （在6×9mm切削直径组由过度矫正的倾向
15
5.5×8.5**
2.58±0.97
-0.34±0.57

40
90
0
18
6.0×9.0**
2.28±0.66
-0.82±0.77

40
90
0
未得到FDA批准的激光
Ditzen et al (1998)
Aesulap-  Meditec MEL 60
Ⅱ
43
12
7.5
2.50±1.70
0.33±1.12
90/85

95
5
15%上皮植入，7.5%界面雾状浑浊，4.7%偏心,2.3%中心岛，11.6%水平条纹

5.28±1.92
1.91±1.83
58

90
4.3
Goker et al (1998)
Keracor 116
Ⅱ
54
19
8.5
6.5±1.3
0.4±1.9
76
14.8
66.6
6.8

Argento et al (1998)
Keracor 116/117 planoscan
Ⅱ
203
6-12
8.1-9.5
1.68±0.75
1.25到2.50
0.39±0.70
100

94.1

6.8%条纹，3.5%偏心，29%瓣游离(free cap)[总研究的并发症]
Keracor 116/117 planoscan
Ⅱ
225
6-12
8.1-9.5
2.95±0.44
2.25到4.75
0.48±0.75
95.3

100

Keracor 116/117 planoscan
Ⅱ
251
6-12
8.1-9.5
6.12±1.71
5.59到8.50
0.88±0.96
71.4

87.8

Tabbara et al (2001)
Keracor 117
Ⅱ
46
6
8.1-9.5
3.40±2.00
0.50到11.50
0.26
-2.25到0.50
58/84
44
97.5
1.25

Rosa, Febbraro (1999)
Nidek EC-5000
Ⅱ
20
3-6
5.25-8.25
2.72
2.0到6.0
0.51±0.87

0

Nidek EC5000
Ⅱ
20
3-6
5.50-8.25
2.75
2.00到6.25
0.24±0.74

0

Zadok et al (2000)
Nidek EC-5000
Ⅲ
45
6
5.5-7.5
2.02±0.51
0.30±0.71
89
42
96
0
[20次重复治疗]

Nidek EC-5000
Ⅲ
27
6
5.5-7.5
3.87±0.57
1.1±0.9
52
26
78
1.4
[33次重复治疗]
** 第一个数字代表光学区直径，第二个数字代表切削区外边界的直径
　　SE=球面值；D=屈光度； BCVA=最佳矫正视力； UCVA=裸眼视力