妇科病历.doc

姓名XX 性别 女 年龄 29岁 床号18床 住院号 XX
妇产科 入 院 记 录 （第 1 次）
姓名 XXX 性别 女 年龄29岁 籍贯 XXX
职业 无 婚配 已婚 民族 汉 入院时间2008-3-31
现在住址 XXX 病史采集时间2008-3-31
联系人姓名 XX 与病人关系 夫妻 病史叙述者 患者
联系人住址XX 电话XX 可靠程度 可靠
过敏史 无
主 诉 发现卵巢囊肿4年余。
现病史 患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查B超无增大趋势，未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。
既往史 平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病及接触史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物过敏史。预防接种随当地进行。
个人史 生于原籍，初中文化。无烟酒等不良嗜好，无长期外地居住史，无冶游史。
婚姻史 24岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。
月经及生育史 初潮16岁，周期 5-6/30-35天，量中等，孕4产2，末次流产2005-2。
家族史 父母体健。兄妹5人，1姐1弟2妹均体健，否认家族中遗传病史。
体 格 检 查
体温：36.7℃ 脉搏96次/分 呼吸24次/分 血压120/80mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双耳听力粗测无异常,眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛，唇无发绀，咽后壁无红肿、出血，双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称、无畸形，双肺呼吸运动一致，双肺语音震颤无增强、减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样波动，心界无扩大，心率96次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲，各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
妇 科 检 查
外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布。
阴道：通畅，容两指松。
宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。
子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。
附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。
实验室及诊断仪器检查
B超：左侧侧附件囊肿
初步诊断：卵巢囊肿

XX医师:
XX医师:
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2008-3-31　4：00PM 首 次 病 程 记 录
患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查B超无增大趋势，未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月，效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。发病来无腹痛、发热，无明显体重下降，无尿频尿急。查体：体温：36.7℃ 脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布；阴道：通畅，容两指松；宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛；子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛；附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。初步诊断：卵巢囊肿。诊断依据：根据患者病史、体征及辅助检查。鉴别诊断及依据：1、盆腔炎性包块，应有发热等病史故可排除。 诊疗计划：1、完善各项检查2、择期手术3、请示上级医师指导治疗。
主治医师：
2008-3-31　4：00PM 医患沟通+病情告知
患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断：卵巢囊肿。入院后完善相关检查，并将病情告知患者及家属，拟近期手术，患者要求腹腔镜术，将术中术后可能出现“麻醉意外、周围脏器损伤”等风险意外及并发症告知患者及家属，患方表示理解，签字为证。

2008-4-1　11AM 术 前 小 结
患者XX，女，29岁，以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断：卵巢囊肿。入院后完善相关检查。因“卵巢囊肿”有腹腔镜手术指征，做胸透、心电图、术前体检、凝血六项回示无异常。血常规回示： WBC11.1×109/L,RBC4.31×1012/L，HGB134g/l PLT330×109/L根据检查结果回示情况，无手术禁忌征。将病情告知患方，患方要求行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。将术中术后可能发生的危险及意外告知患方，患方表示理解，要求手术并签字。

2008-4-2　6PM 术 后 记 录
患者XX，女，29岁，因“卵巢囊肿”于今日下午9：20AM-10：10AM在全麻下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。术中子宫正常大，左卵巢及右附件无异常，左侧输卵管系膜囊肿约6cm×5cm×5cm大小。术中切开囊壁见清亮液体流出，切除囊壁并电凝出血点。手术顺利，麻醉满意，术中出血约5ml，补液1750ml，见尿约800ml。术毕患者清醒，安返病房。术后血压140/80mmHg。术后诊断：输卵管系膜囊肿。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。XXX主任医师指示此手术为Ⅱ类手术，有细菌感染可能，结合临床药师建议，术后抗生素联合应用。注意患者病情恢复情况。
2008-4-3 10AM XX主任医师查房记录
今日XX主任医师查房，患者诉有轻微恶心，呕吐，未排气，余无不适。查体：T37.0℃,心肺无异常。嘱患者下床活动，以防肠粘连，促进肠蠕动。杨秀萍副主任医师指示行抗炎治疗，注意病情变化。
2008-4-4 10AM
术后第2天，今日查房，患者一般情况好，诉已排气。查体：T37.2℃,心肺无异常。今日中换药，见皮缘对合好。嘱患者半流饮食，今日液体减量，继续抗炎治疗。
2008-4-5 9AM XX医师查房记录
术后第3天，今日查房，患者未诉明显不适。查体：T37.4℃,心肺无异常。切口干燥,患者及家属要求出院，XX主任医师查房后分析，患者现体温平稳，切口甲级愈合，病理结果回示：输卵管系膜囊肿，办理结账手续。嘱院外注意休息，加强营养，忌性生活2月，30天后门诊复查，不适随诊。

2008-4-5 9AM 出 院 记 录
患者 ：XX 性别：女 年龄：29岁
入院日期：2008-3-31 出院日期：2008-4-5
共住院：5天
入院情况：患者XX，女，29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。患者平素月经规律，5-6/30-35 ,量中，无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物（具体不详）患者无腹痛、下坠等不适，未治疗。后又间断复查B超无增大趋势，未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月，效果欠佳，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可，大小便正常。妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式，阴毛呈正常女性外观分布；阴道：通畅，容两指松；宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛；子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛；附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。
入院诊断：卵巢囊肿
诊疗经过：，因“卵巢囊肿”于2008-4-2全麻醉下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。术后第2日换药，切口处无渗血渗液。现切口愈合良好.病理结果回示：输卵管系膜囊肿，患方要求出院，办理结账手续。
出院诊断：输卵管系膜囊肿（腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术后）
出院医嘱：1注意休息，加强营养
2忌性生活2月
3术后1月门诊复查
4不适随诊

XX医院病案纸 第 5 页