痰湿蕴肺咳嗽.doc

姓名: ++++ 科别:肺病科 床号: 床 住院号:
首次病程记录
2012年8月16日17:50
患者，女，63岁，因“反复咳嗽.咳痰10余年，再发加重1月”于2012年8月16日09:30门诊以“中医：咳嗽；西医：1、慢性支气管炎急发”收住院。
病例特点：
现病史：患者诉10年来反复出现咳嗽、咯痰，多于受凉后或秋冬季发作，每年发作时间累积超过三个月。曾多次住院治疗过，行相关检查后明确诊断为“慢性支气管炎.阻塞性肺气肿”。近年来常感胸闷，气短。1月前不慎受凉后咳嗽再发.咯大量白色泡沫痰，胸闷，心慌气短。自服止咳药（具体不详）效果不佳.今日到我院就诊，门诊予收住院治疗。入院症见：咳嗽，咯大量白色泡沫痰，胸闷，气短，乏力，纳差，夜寐差，二便正常。
既往史：幼年时患中耳炎后遗留双耳听力障碍。有原发性肾上腺皮质功能减退病史40年。近30年长期服用“氢化可的松片1/2 po qd.”，有脑供血不足，两上肺陈旧性肺结核病史。否认高血压、糖尿病病史，有“慢性胃炎”病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史、手术史，否认输血史，预防接种史不详。
体格检查：T 36℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg，SPO2% 95%。一般情况可，神清，听力障碍，查体合作，自动体位，对答切题。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓饱满呈桶状，肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺底闻细湿啰音。心界不大，HR 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音（—），肠鸣音4—5次/分。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔白腻，脉滑。
辅助检查：暂缺。
中医辨病辨证依据：由于久患肺系疾病，反复发作，迁延不愈，导致肺脾肾三脏虚损。肺气胀满，不能敛降，肺气上逆，故见咳嗽；脾失健运，聚湿成痰，故痰多色白粘稠；肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，故气短乏力；久病必瘀，血瘀气滞，心脉痹阻，心失所养，故胸闷，舌淡苔白腻，脉滑。四诊合参，本病属中医“咳嗽”范畴，证属“痰湿蕴肺”，病位在肺，病性属实。
中医鉴别诊断：1、肺痨：以发热，咳嗽，咳血，胸痛，盗汗，消瘦为主症。2、肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴胸痛，发热等症。
中医诊断：咳嗽
痰湿蕴肺
西医诊断依据：1、反复咳嗽，咳痰10余年，再发加重1月。2、查体：口唇轻度发绀，肺气肿征（+），双肺底闻细湿啰音。心界不大，HR 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。3、辅助检查：暂缺。
西医鉴别诊断：1、肺结核：以发热，咳嗽，咳血，胸痛，盗汗，消瘦为主症，可行双肺CT、TB抗体等检查排外此病。2、肺脓肿：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴胸痛，发热等症，可行CT检查排外此病。
西医诊断：1、慢性支气管炎急发
2、慢性阻塞性肺气肿
3、原发性肾上腺皮质功能减退
4、脑供血不足
5、双耳听力障碍
6、两上肺陈旧性肺结核
诊疗计划：
1、完善相关检查，协助诊治。患者长期缺氧，予查D—二聚体，凝血四项排外血液高凝及血栓。
2、西医予头孢西丁针左氧氟沙星抗感染，盐酸氨溴索针稀释痰液、促进排痰，予吸氧，监测指脉氧，自备氢化可的松片口服。
3、中医治宜燥湿化痰，理气止咳，方取二陈汤合三子养亲汤加减；予中医4号方熏洗双足、消喘膏穴位贴敷肃肺化痰止咳；中药处方如下：
苏子1包 陈皮1包 法夏2包 茯苓1包
桔梗1包 白芥子1包 莱菔子1包 甘草2包
免煎剂，每日一剂，分3次分别取100ml开水冲泡，饭后温服。
4、请示上级医师指导诊治。
主治医师：
患者诉咳嗽，咯大量白色泡沫痰，胸闷，气短，头昏，乏力，纳差，夜寐差，大小便正常。查体同入院。双肺CT回报：1、慢支炎表现、肺气肿；2、左侧斜裂胸膜增厚；3、主动脉钙化。ECG回报：1、窦性心律；2、正常范围心电图。腹部彩超回报：1、双肾实性结节（考虑错构瘤）；2、肝胆胰脾未见异常声像。目前继续原治疗。补充诊断：双肾错构瘤。

2012年8月18日10:50 副主任医师查房记录
患者诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰量仍多，胸闷，气短，感头昏，乏力，纳差，夜寐差，二便正常。查体：口唇轻度发绀，肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双肺底闻细湿啰音。HR 78次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。舌淡苔白腻，脉滑。尿常规+11项：正常。大便常规：正常。余昆山副主任医师查房后示：该患者诊断明确，目前继予抗感染、化痰及对症治疗，同意目前治疗方案。中医方面，患者由于久患肺系疾病，反复发作，迁延不愈，导致肺脾肾三脏虚损。肺气胀满，肺气上逆，故见咳嗽；脾失健运，聚湿成痰，故痰多色白粘稠；肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，故气短乏力；久病必瘀，血瘀气滞，心脉痹阻，心失所养，故胸闷，舌淡苔白腻，脉滑。四诊合参，本病属中医“咳嗽”范畴，证属“痰湿蕴肺”， 治宜燥湿化痰，理气止咳，方取二陈汤合三子养亲汤加减，同意目前所用方药。

2012年8月25日11:30
患者诉咳嗽有加重，夜间咳嗽频繁，痰粘不易咯出，口干，活动后感胸闷气短，仍感头昏头晕，乏力，纳眠可，二便正常。查体同前。经颅多普勒血流图回报：1、脑动脉弹性减退；2、右侧椎动脉平均血流速度增快（考虑供血不足）；3、右侧大脑前中后动脉探测不理想。患者已有脑供血不足病史多年，现感头昏头晕，昨日起已加注射用血栓通冻干针活血化瘀通络。患者咳嗽有反复，加复方甘草片、二氧丙嗪片口服止咳；予糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液、促进排痰；予中药耳咽吹粉利咽止咳。

2012年8月28日10:40
患者诉晨起咳嗽，咯少许白粘痰，胸闷减轻，头昏头晕减轻，纳眠可，二便正常。查体：肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双肺底闻少许细湿啰音。HR 74次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。舌淡苔白腻，脉滑。患者症状减轻，目前继续原治疗。
2012年8月30日09:00
患者咳嗽明显好转，晨起咯少许白粘痰，头昏头晕明显减轻，胸闷缓解，纳眠可，二便正常。查体：肺气肿征（+），双肺呼吸音低，双肺未闻湿啰音。HR 76次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹（—）。舌淡苔白腻，脉滑。患者病情好转，予今日出院，出院后继服复方甘草片、二氧丙嗪片止咳，继服中药3剂化痰理气止咳，处方同前。

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