精神病随访 文档.doc

3.1.2分类干预
若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。
3.1.2.1病情稳定患者
病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。
要求：
若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
3.1.22病情基本稳定患者
病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。
要求：
若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.2.3病情不稳定患者
病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。
要求：
基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.2.3.2管理分级
根据以下要求对个案管理患者分级。
(1)一级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为1-5级）
A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；
C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；
D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
(2)二级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为0级）
A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；
B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；
C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；
D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。
(3)三级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为0级）
A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；
B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
(4)四级管理：（危险性评估为0级）
病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
3.2.3.3分级干预与报告
个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2），基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。
随访时间要求：
一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。
二级管理、三级管理患者，执行“病情基本稳定患者” 的随访时间要求。
四级管理患者，执行“病情稳定患者” 的随访时间要求。
随访内容包括：
A.执行患者基础管理的随访内容和要求。B.评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。C. 提出管理等级更改建议。D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。
个案管理中需要注意的问题：
（1）患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。
（2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。

（3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。
（4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。
（5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。
3应急事件指征 4.3.1危害公共安全或者危害他人安全的行为
危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者暴力攻击行为
4.5.4院外应急医疗处置常用措施
（1）心理危机干预。使用支持性和解释性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪，劝说患者停止危害行为。同时对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏导、转移。（2）保护性约束。保护性约束为及时控制和制止危害行为发生或者升级，而对患者实施的保护性措施。经患者监护人（家属）同意，在当地公安机关公务人员协同下，使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所携危险物品及时全部搜缴、登记、暂存，将患者限制于相对安全的场所。
（3）快速药物镇静。为迅速控制患者情绪，经应急医疗处置组的精神科执业医师诊断并处方，可使用抗精神病药物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物）快速镇静。用药后，应注意观察药物不良反应。（4）持续性药物治疗。对已经接受社区/乡镇管理的患者，根据疾病诊断和既往治疗情况，应及时制定和调整长期药物治疗方案，以巩固治疗效果，控制并缓解病情。
（5）其他治疗。查看并处理患者出现的身体损伤。必要时，请就近综合性医院会诊或协助诊疗。
重性精神病有哪些

　　有的人无端怀疑领导害他，同事对他不怀好意，走在街上有人议论讥笑他，行人吐痰是对他有敌意，却不知其已经患了精神分裂症。
　　某人忽闻亲人因车祸死亡时，顿时不言不语，卧床少动，不饮不食，霎时间他出现了“反应性木僵”。
　　有的人因患急性或慢性肺炎或痢疾时发生高热，出现神志不清、无端说听见别人批评他、谈论他等精神失常现象，我们称之为感染性精神病。
　　有的冠心病、甲状腺病、糖尿病患者在病程中出现幻听、抑郁等精神障碍，这说明出现了躯体疾病所致精神病。
　　另有如一氧化碳（煤气）、农药等有害物质进入体内，出现哭笑无常、吵闹叫骂、不认识人等，这种现象就是中毒性精神病。
　　有的老人身板硬朗，四肢灵活，可就是出门不知归家，连自己的年龄也忘记，总是骂自己的女儿偷了她的东西，这位老人因脑萎缩而患了老年性痴呆。
　　有的人长期饮酒或过度饮酒。酒精是一种麻醉剂，为亲神经物质，一次大量饮酒，可出现急性精神失常；长期饮酒可产生酒依赖，甚至出现不可逆的神经系统损害，不知不觉中他患上慢性酒精中毒性精神病。
　　某些50—60岁的老人因动脉硬化慢慢出现记忆减退，继续发展出现完全痴呆，有时突然出现不能控制或带有强制性的哭或笑，这种情况说明他患有脑血管病性精神病。

　　有的人因长期以来发作“猪头疯”、“羊癫疯”，出现幻觉、妄想或激惹、伤人、毁物、出走等行为，这种现象就是癫痫性精神病。
　　如果有人患感冒症状几天后出现不认识人、胡言乱语、兴奋躁动、循衣摸床或木僵状态等，伴出大汗、抽搐，这人很可能已患有脑炎。
　　头部遭受暴力打击或因交通事故出现颅脑损伤，很可能发生颅脑意外伤性精神病。
　　上述这些人的精神功能受损的程度已达自知力严重缺乏，不能应付日常生活要求或保持对现实的恰当接触，并且出现幻觉、妄想、荒谬离奇的行为———这些现象都是很严重的精神障碍，习惯上称为重性精神病，即上面例子提到的重性抑郁症（情感性精神病）、精神分裂症、反应性木僵（反应性精神病）、感染性精神病、躯体疾病所致精神病、中毒性精神病、老年性痴呆、酒精中毒性精神病、脑外伤性精神病（它们都属于器质性精神病）等。有这些表现的病都需住院治疗。

精神病种类很多，四种常见的疾病：
　　1、精神分裂症是精神疾病种类的一种：为最常见的一种重性精神病，主要表现为思维缺少连贯性和逻辑性，幻觉妄想荒谬离奇、脱离现实，有的表现话少、思维贫乏;情感淡漠、协调性差;意志减退、孤僻、懒散，大多数病人因患疾病的影响而不能正常劳动和生活，对自身患病缺乏认识，不愿意接受治疗，部分病人需强制住院;
　　2、情感性精神病：为常见重性精神病，主要表现为三高：即情感高涨、思维奔逸、行为增多，甚至伤人毁物;或三低：即情绪低落、思维迟缓、意志减退，甚至消极自杀，前者表现为躁狂状态，后者表现为抑郁状态;
　　3、神经官能症是精神疾病种类最常见的一种：为最常见的一组轻性精神疾病，以焦虑、忧郁、强迫、疑病、恐惧、脑力易疲劳、失眠等为主要临床表现，病人对其所患疾病有认识，能主动求医，其社会适应能力良好，但工作效率和生活质量降低;
　　4、物依赖：俗称为“吸毒”，如吸食白粉海洛因、冰毒、摇头丸等，且成瘾后为毒魔缠扰，不能自拨，患者多数为青年人，患病后精神颓废，人格变得自私、失去责任心、好说谎，吸毒给个人、家庭、社会造成严重危害;

（1） 中枢兴奋剂：为主要药物。哌醋甲酯（methylphenidate），又名利他林（ritalin），有效率75％～80％。初始剂量每日5mg，剂量范围每日5mg～40mg。低剂量（每日0.3mg/kg）有助于改善注意力，高剂量（每日0.7mg/kg）能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。一般在用药45分钟后显效，最佳效果出现在用药后1.5～3小时，血中有效成分可维持2～4小时。
苯异妥因（phenylisohydation），又名匹莫林（pemoline），有效率65％～70％。药物起效较慢，开始剂量每日5mg～20mg，每周增加日剂量10mg～20mg，最大剂量每日100mg。少数出现肝功能改变，在治疗前和治疗中需定期检测肝功能。
苯丙胺（amphetamine），又名安非他命，有效率70％～75％。小剂量开始，每隔1～2周逐渐加量至最佳剂量。常用剂量每日20mg，最大剂量每日40mg。半衰期较哌醋甲酯长。
中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。药物于每日早晨上学前口服，剂量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，因此每周六、日及节假日停用。其他药物副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，一般在用药4周到6个月内消失。疗程据病情而定，可间断用药数月至数年。
使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障碍时，常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻或仅在患者情绪紧张时出现，可以继续使用中枢兴奋剂，若抽动症状较重则换用其他药物，如苯氨咪唑啉或三环类抗抑郁药，当抽动症状非常严重或合并抽动秽语综合症时，应采用中枢兴奋剂与抗精神病药物合用的方式。
在使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题。使用大剂量中枢兴奋剂，特别是苯丙胺和哌醋甲酯，会产生强烈的兴奋和欣快，若长期大剂量使用患者对药物的耐受性有所增加，因此有物质依赖和物质滥用的潜在可能。有资料显示注意缺陷与多动障碍患者若合并品行障碍，物质滥用的危险性高于单个疾病。通过严格的药物管理、适当掌握使用剂量、间断用药、相关知识的教育等能够避免产生物质滥用。

（2）抗精神病药物：小剂量、短期使用，在使用过程中要注意药物副作用，特别是锥体外系副作用（药物副作用参见药物治疗一章）。
氟哌啶醇：对冲动、多动、刻板等行为症状，情绪不稳、容易发脾气等情感症状以及精神病性症状有效，据报道还可改善社会交往和语言发育障碍。用法：初始剂量1mg～2mg/日，分2次口服，最大剂量16mg/日。对拒绝口服者可用2mg～5mg肌肉注射。氟哌啶醇：有效率60％～90％。首次剂量0.5 mg～1mg，每天1～2次，观察3～7天若副反应不明显，且效果欠佳则增加剂量。在加量过程中应根据治疗效果和副反应调整剂量。治疗剂量范围1mg～10mg/日。药物主要有镇静和锥体外系副作用。
泰必利（tiapride）：有效率约76％～87％，其特点是锥体外系副反应较少，适用于7岁以上患者。常用剂量50 mg～100mg， 每日2～3次。常见副作用为嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不适、兴奋、失眠等。
氯氮平：能减轻多动、自伤、攻击行为、依恋非生命物体、社交障碍等症状。用法：初始剂量12.5mg～25mg/日，分2次口服，以后酌情逐渐增大剂量，最大剂量200 mg～300 mg/日。
有文献报道利培酮和奥氮平能够消除患者伴随的精神病性症状，改善兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式，但还需要进一步证实。利培酮（risperidone）：用法：初始剂量0.25 mg～0.5mg，每天两次。若1 周～2周症状缓解不明显则缓慢增量，每3～7天增加0.25mg～0.5mg。治疗剂量范围0.5 mg /天～6mg /天。药物主要有镇静和锥体外系副作用
（3）抗抑郁药物：能减轻重复刻板行为、强迫症状，改善情绪问题，提高社会交往技能，对于使用多巴胺受体阻滞剂后出现的运动障碍，如退缩、迟发性运动障碍、抽动等也有一定效果。
氯米帕明：初始剂量25mg/日，分2次口服。以后每3～6天增加剂量一次，每次每公斤体重增加1mg。每日最大剂量150mg，疗程4周以上。治疗初期有抗胆碱能样副作用，大剂量用药可能发生心脏传导阻滞或心律失常（药物副作用参见躯体治疗一章）。
（4）其他：苯巴比妥、硝基安定、卡马西平等抗癫癎药物用于合并癫癎发作者对惊恐发作、情绪激动者可短期选用抗焦虑药物。
卫生部门所属的精神病院收治病人，住院期间治疗费用：实行单病种费用限额管理，标准为每人每年5000元。其中，已参加基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)的病人，先由基本医疗保险报销后，再由医疗救助基金补足5000元；未参加基本医疗保险的精神病人，医疗费用从医疗救助基金中列支，由民政部门定期与卫生部门结算。民政部门所属的精神病院、公安部门所属的安康医院收治，按现行经费供给渠道保障，各地在执行过程中可参照卫生部门所属的精神病院的补助标准给予解决。
（2） 住院治疗费用，每人每年5000元，“医保+救助”解决