呼吸门诊病历书写范文(优选11篇).pdf

呼吸门诊病历书写范文(优选 11 篇)呼吸门诊病历书写范文 第 1 篇 门（急）诊病历的写法 门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或 1 次一2 次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后 6 小时内完成抢救记录。5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历 姓名：xxx 性别：男年龄：45 岁民族：汉职业：干部住址：xx 市 xx 巷 xx 号科别：普内科 初诊记录 xxxx 年 xx 月 XX8 反复上腹部隐痛 3 年，加重 3 个月。自 7 月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近 3 个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p 75 次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O.7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1.大便潜血检查 1.漫性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3.胆囊 B 型超声波检查 2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁 0.l5BidX7d 医师签名：xxx 复诊记录 xxx 年 xx 月 xx 日 病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊 B 型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 处理：1.雷尼替丁 0.lSBidx 14d 2.胃复安 lOmgTidX 14d 3.构椽酸秘钾 l2OmgTidX 14d 呼吸门诊病历书写范文 第 2 篇 一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。（二）凡出院病案，应于病人出院 24 小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理 工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。呼吸门诊病历书写范文 第 3 篇 社会在发展，时代在进步，只有不断学习才能与时俱进，才能在激烈的医疗竞争中立于不败之地。我科护理人员在临床护理工作中深深地体会到，为患者提供优质服务不仅需要有扎实的理论知识、娴熟的操作技能，护士富有同情心和尽职尽职的奉献精神对护理事业的发展起到推动作用。1、以“三基三严”为基础，护理人员业务技能得到提高。认真抓好“三基”学习和考核工作。范围涉及到基本知识、基本技能、基本操作及其他急救知识等。同时积极参加护理部组织的业务学习，加强了护士的在职教育。在加强理论学习的同时，注重操作技能的提高，根据工作计划安排，操作考核始终贯穿于日常工作中。我科在组织“三基”及专科技能的培训中，特别强调临床需要什么技能就重点学习和考核某项知识要点，做到考与做不分离的做法，使考试更加贴近临床，采取现场考核与现场点评，实物示教与规范演示相结合，组织岗位练兵。力争使每个护士熟悉基本的技能业务，以老带新，坚持边学边实践，做到一岗多能，形成个个爱学习、人人钻研业务的好风气。既各司其责又主动配合，形成团结和谐、朝气蓬勃、富有战斗力、竞争力和创新精神的团队，增强了凝聚力，提高了我科护理综合素质、工作效率。在“”护士节期间举行了护理技术操作比赛中，获得操作比武 3 等奖。全年共参加“三基”理论考试 4 次，科室一人获得第二名的好成绩，合格率 95%。5名护士能够利用业余时间自觉的学习文化知识，报读成人自考，续专、续本。不断提高自身文化修养。2、护理文书书写规范培训，增强法律责任意识。认真贯彻落实 xxx 的病历书写基本规范和省制定的病历书写基本规范实施细则，加强了对病历质量的检查。工作护理文书的规范不但能更好的反映病人住院期间医疗护理动态变化、为医疗护理诊断提供重要的依据，更为医疗护理行为提供了重要的法律凭证。我科把增强护理人员的法律意识和提高医疗文书的书写质量两项工作作为一项重点工作来抓。组织护士参加护理文书书写规范培训，不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控，对责任心差，书写潦草的护士进行重点帮扶。今年出院病历份，护理文书合格率达到了 98%。3加强礼仪培训，提升人性化服务水平。大方得体的行为能为患者带来良好的心境。科室在组织护士进行礼仪培训时，要求护士举止文雅，端庄大方，动作轻巧，着装整齐，与病人交往面带微笑，态度和蔼，使护士外在形象与内在修养相结合。今年，我科老年人股骨折患者多，生活护理是老年患者最基本的需求。为此我科把为患者做生活护理作为护理工作的重要一部分，护士主动帮助患者翻身、拍背，使病人得到全面、及时、满意的护理。病人称赞护士“技术精湛，服务一流”。在强化人性化护理教育后，护士转变了服务观念，较好的克服了粗心、大意、毛躁等缺点，主动服务的意识更浓厚一些。也让“三好一满意”的主题在为患者的服务过程中得到了较好的体现。呼吸门诊病历书写范文 第 4 篇 虽然医院降格为临床部，但为兵提供优质服务没有变。随着新时期军队的需要，部队外训、野练任务多而繁重，官兵出现意外伤也是在所难免。“不能让战士们流血流汗又流泪”，三外科在以科主任学术领头人的带领下，把“士兵第一、基层至上”的为兵服务理念实实在在地落实到每一个住院战士的身上。同时，进一步深化护理服务，为军人患者提供个性化、人性化的护理服务。根据患者年龄、性别、知识水平的差异，帮助患者，缓解心理压力，护士应耐心细致、态度温和、具有同情心，增加患者的信任，使之积极配合接受治疗。定期反馈患者的意见，军人病房内设有意见本，患者有什么困难和意见、建议，写在本子上，相互沟通，相互协调给予帮助和解决。，患者可以与医护人员畅谈，发表自己的看法，增进了理解，护士能够及时了解患者的不满之处，尽快做出相应改进，取得患者的信赖、理解和支持，满足官兵需求。通过护理满意度调查，针对护理工作中存在的问题，制定措施，全心全意为部队官兵服务。呼吸门诊病历书写范文 第 5 篇（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。（二）、贯彻执行_病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每一天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。（六）、依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。呼吸门诊病历书写范文 第 6 篇 基于射频卡芯片 AT88SC6416CRF 设计的门诊电子病历 关键词：射频识别系统?电子病历?AT88SC6416CRF 1 引言 射频卡（简称 RF 卡）是一种新式非接触 IC 卡，具有使用寿命长、对读写设备（PCD）无物理磨损、不存在因接触而引起病菌交叉传染等优点，所以特别适用于在医院这种特殊场所进行信息储存。RF 卡的关键部分为镶嵌在卡片内部的 RF 芯片，下面以 AT-MEL 公司的 AT88SC6416CRF 射频卡芯片为例来讨论其在门诊电子病历中的应用。2 芯片简介 AT88SC6416CRF 射频卡芯片在出厂时已被做成封装好的微型模块，其体积仅为 506800038mm3。内部带有 64kB的用户 EEPROM 和 2kB 的系统 EEPROM，遵循 ISO14443B 标准，使用 1356MHz 频段，内设防重叠系统，可支持多卡同时使用。该器件采用 3 组 64 位长、相互加密校验的密钥和密码对，能重复写 100?000 次以上，数据可保持 10 年，并可抵抗各种恶劣的使用环境，温度使用范围为4085。AT88SC6416CRF 采用开放式结构，具有良好的兼容性，允许用户自行选择读卡设备同时与常用的 PHILIPS 公司的 MC531 兼容，而且价格低廉，每个芯片售价不到 7 元人民币。3 内部结构 AT88SC6416CRF 射频卡芯片内部分为 RF 射频接口电路和其它数字电路两大部分，其功能组成框图如图 1 所示。31 系统配置区结构 AT88SC6416CRF 内有大小为 2048bit 的 EEP-ROM 单元，称为系统配置区，专门用于存储系统数据，如密码、数据编码方式和用户内存中每个扇区的安全级别定义等。对配置区的操作可通过安全熔丝技术对卡的配置区等特定部分的编程写入进行控制。该类操作只能由系统开发者以规定的控制时序逻辑来完成，普通的最终用户?如电子病历卡的使用者?无法改变其中的信息。32 用户区内存结构 AT88SC6416CRF 给用户提供有 8192 个字节?64kB?的 EEPROM存储容量，整个用户内存划分为 16 个扇区，编号为扇区 0扇区 15。每个扇区有 16 个页（page），每个页的长度为 32 个字节，这样，一个扇区共有 32Byte16512Byte。用户区内存具体的分配结构如表 1 所列。表 1 用户 EEPROM 具体分配结构 扇区共 512 个字节 1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF 扇区 1扇区140001FF扇区共512个字节1F81F91FA1FB1FC1FD1FE1FF 33 用户区内存的存取 在读卡器（即 PCD）对 RF 卡进行配置时，将会加载安全认证协议，并对每一次读写操作的当前密码进行双向校验，同时用此安全认证机制来验证数据的正确性。为了保证每个用户扇区的数据安全，每个用户扇区可以配置成自由读写数据，或者设置操作密码。各个不同的用户扇区可以设置自己互不相同的密码。AT88SC6416CRF 芯片内部设有特殊计数器，同时可以限定尝试密码的次数，还可以有效地抵抗外界暴力破解密码的攻击。具体的安全认证过程如图 2 所示。在 RF 卡和识别系统建立起信任关系前，首先应将自己的卡号送给识别系统，以使识别系统计算出一个验明身份的ChallengeA，并将它送给 RF 卡进行校验。RF 卡接着计算验明身份的 ChallengeB，同时将它送回给识别系统进行校验。完成第一次双向校验后，识别系统开始读取密码，并由 RF 卡对读取的该密码进行检查，检查通过后，将发送检验用的 Checksum 和数据给识别系统，以便由识别系统对 Checksum 进行校验。完成上面的第二步双向校验后，识别系统将写密码、数据和Checksum 送给 RF 卡，再由 RF 卡对 Checksum 进行校验。完成这第三步双向校验后，双方即可建立起信任关系，同时识别系统即可对 RF 卡执行读写操作。在用户卡与识别系统进行初始化系统配置区时，应当将不同类型的数据存储在不同的区域(即存储在多扇区的结构内)，而且只有在分别进行了安全认证后，才能进行存取操作；实际上，也可以给多个扇区选择同样的安全模式，以便把这些扇区当作一块整体存储区域来操作。这种特点为该卡的使用带来了极大的灵活性。4 工作原理 笔者设计的这种射频识别系统是由镶嵌有 AT88SC6416CRF以及天线的用户卡片（PICC）和读写 PICC 的 PCD 系统共两部分组 成。其 中 PCD 有 两种 构 成 方 法，第 一 种 是 用 现 成 的ISO14443B 读写 OEM 模块，它带有与 PC 机可以直接相连的接口，因而可以方便地实现对 PICC 的操作；第二种方法是只使用专用芯片 RF531，它可与 MCU（如 AT89C52）一起构成 PCD，该种方法比较复杂，但由于是从底层做起，灵活程度高，成本也较低。本文具体讨论后者，其电路主要结构如图 3 所示。这种方法构成的.整个射频识别系统的基本原理是：根据ISO144432 规定的要求，用 PCD 来产生通信的射频场，其工作场频为 1356MHz，该射频场主要通过发射天线给作用范围（10cm）内的 PICC 传送功率。首先由 PCD 向 PICC 发一组固定频率的电磁波，在电磁场的激励下，RF 芯片内的 LC 串联谐振电路产生共振，从而使电容内有了电荷。在这个电容的另一端接有一个单向导通的电子泵，它可以将电荷送到另一个电容内并储存，当所积累的电荷达到规定的电压值时，此电容可作为电源对卡内其他部分的电路提供工作电压，同时将 RF 芯片内的数据发射出去或接收 PCD 的数据。PICC 和 PCD 之间的双向通信遵循 ISO144432 通信标准，主要的通信参数有位持续时间、二进制相移键控、调制系数、不归零 NRZL 位编码方式和副载波。双方具体的识别和对话过程如下：PCD 的射频工作场激活PICC 静待来自 PCD 的命令PCD 命令的传送PICC 响应的传送。实现整个系统的设计程序代码比较复杂，限于篇幅，本文将不一一列举，有兴趣者，可以参考其它有关文献。5 典型应用 鉴于 AT88SC6416CRF 的特点和医院信息化的需要，笔者已将该芯片组成的 PICC（便携式门诊病人病历卡）运用到日常的医疗活动中。由于该款 RF 芯片具有 64kB 容量的用户 EEPROM，因此，根据其自身特点?可以将其全部作为一个大的存储单元?考虑到加密和校验位的开销，每个汉字用 20bit，其容量足可存储 3276 个汉字，可完全满足记录患者门诊病历的需要，从而方便用来存储病人的姓名、性别、年龄、药物过敏史、医疗保险 ID 号、每次就诊记录和辅助检查结果等文本信息。有了该电子病历，病人就诊时只要在挂号处通过一定流程，（具体为：PCD 读卡打印出处方单在医生处通过 PCD 调入以往病历记录诊疗活动结束）就可以将本次就诊信息（包括辅助检查结果）记入电子病历以完成诊视过程。医院使用该系统时，只要在现有的医院管理信息系统的基础上，再在挂号处和门诊部的每个工作站增加一个 PCD，而不需要很多的资金投入，就可以轻松的实现门诊病人病历的无纸化，从而提升医院微机应用档次，更好地适应建设数字化医院的时代要求。呼吸门诊病历书写范文 第 7 篇 门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。(八)、诊治意见;(九)、医师签名。三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。(七)、处理意见：1、记录所开各种化验及影像学检查项目;2、记录所采取的各种治疗措施;3、处方应有药物名称、总剂量及用法;4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;5、记录向患者交待的重要注意事项。6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。四、复诊病历记录要求(一)、一般项目：就诊日期、科别。(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。(七)、处理意见：1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：(1)、患者及家属的知情同意并签名;(2)、术前常规检查齐备;(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。2、余栗求同初诊病历。(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或 1 次一2 次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后 6 小时内完成抢救记录。5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历范文 姓名：xxx 性别：男年龄：45 岁民族：汉职业：干部住址：xx 市 xx 巷 xx 号科别：普内科 xxxx 年 xx 月 XX8 反复上腹部隐痛 3 年，加重 3 个月。自 197 月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近 3 个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检：p 75 次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1.大便潜血检查 1.漫性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3.胆囊 B 型超声波检查 2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁 0.l5BidX7d xxx 年 xx 月 xx 日 病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊 B 型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 1.雷尼替丁 0.lSBidx 14d 2.胃复安 lOmgTidX 14d 3.构椽酸秘钾 l2OmgTidX 14d 呼吸门诊病历书写范文 第 8 篇 姓名：徐静 性别：男 年龄：22 婚姻：未婚 民族：汉 职业：籍贯：内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天 现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。特此证明。XX 单位(加盖公章)XXXX 年 XX 月 XX 日 呼吸门诊病历书写范文 第 9 篇 委托人（患者本人）：性别 年龄 有效证件号码：住址：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶 子女 父母其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年 月 日 受托人签名：（手印）年 月 日 呼吸门诊病历书写范文 第 10 篇 住院病例 姓名：xxx 职业：工人 性别：女 住址：xx 市 xx 路 xx 号 年龄：44 岁 入院日期：1994 年 3 月 1 日 10 时 民族：汉 记录日期：1994 年 3 月 1 日 10 时 籍贯：xx 省 xx 市病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主诉：劳累后心悸、气促，加重 2 年，发热伴下肢水肿 3天。现病史：十五年前（1979 年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次 80 万 U,一日 2 次，“链霉素”肌注，每次 5g,一日 2 次，口服“地高辛”每次 5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在 37.39之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭 n 度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史：体质差，3 岁患过“麻疹”,14 岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。循环系统无心前区疼痛及高血压病史。消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。个人史：生于兰州，自幼上学，20 岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。婚姻史：25 岁结婚，配偶健康，感情好。月经史及生育史：月经初潮 13 天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。体格检查 T37.8C P108 次/分 R38 次/分 BP98/6OmmHg 发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结：右领下可触及一个约 1 A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。血管：挠动脉：脉率 108 次/分，律齐，搏动细弱。腹部：望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下 6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。实验室检查及器械检查：血象：红细胞 4.OX 10s/L（400 万/mm3），血红蛋白lOOg/L（lOg 写），白细胞 12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%），血沉：40mm/h,X 线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。心电图：左房肥大（呈二尖瓣型 P 波），双侧心室肥大。病情摘要 XXX,女，44 岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于 1994 年 3 月 1 日上午 10 时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛 25-0.Smg,可以参加 S 常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14 岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。体检：T37.8C P108 次/分 R38 次/分 BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2A2,心尖部可闻及 SM4/6 级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM 中等度，隆隆样，局限肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下 6cm 剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞 12 109/L（12000/mm），血沉 40rnm/h,X 线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。心电图：左房肥大，双侧心室肥大。初步诊断：1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大 心功能班级 2.上呼吸道感染 呼吸门诊病历书写范文 第 11 篇 在提高护理技能和落实优质服务活动中，我科做了大量的工作，但离上级领导的要求、患者的满意还有差距，年内找出存在的主要问题是：1、基础护理不到位，专业技术不精湛，出现一次导尿操作严重失误，引起患者强烈不满。2、护理文书书写有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷。3、病房管理有待提高，病人自带物品较多。4、健康教育工作不细致护士在工作中，只忙于完成各种治疗、护理操作，忽视了对患者进行细致的健康指导，认为进行过一次健康指导就算完成任务，健康教育缺乏动态连续性。20 xx 年，我们在继续抓好护理质量，提高护理人员业务技术水平的基础上，以优质护理服务为核心，创新管理方式，不断提高社会满意度。特制定 20 xx 年护理工作计划如下：一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，加强重点环节的风险管理，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。二、对重点员工的管理：如实习护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。三、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时完整”，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。四、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，主动做入出院病人健康宣教。提高病人满意度，避免护理纠纷。五、以基础理论知识，专科理论知识，院内感染知识为基础，加强“三基”培训计划，提高护理人员整体素质。来心胸外科已经第四个星期了，转眼又要离开了。在离别中遇见。这句话用来说我们太适合但是了。总是在离开，又总是在遇见。告别熟悉的老师，到达新的环境。或许只有离开才能遇见吧！我明白这是一种成长。在心胸外科我学到了很多东西。我的带教老师是一个个性勤劳，认真而负责的一位老师，还记得来科室的她对我说的第一句话便是“让我们共同学习！”心胸外科是接触的第一个真正好处上的外科。由于上个科室是呼吸内科，与之比较下让我真正的感受到了内科和外科的差别。在内科治疗多为保守，同样是肺癌的病人，在心胸外科大多数会进行手术治疗，而内科的治疗就相对保守多半会选取化疗或者放下治疗。在呼吸内科时几乎没有碰到过手