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义齿固位力的思索与实践【常国礼】

好长时间没有写博客了，
好像最近也没啥好写的。
很多牙医网友通过QQ找到我，
说期待一些能解决临床上常见问题的文章，
非常感谢他们给我鼓励和支持，
才让我鼓起勇气，
重新找回点灯熬夜，满地烟头的生活。

有一些网友问我，
如何处理义齿基托上的石膏，
我以前到化工门市部买来柠檬酸钠，
加温水调合，像化糖水一样的比例，
将需要去除石膏的义齿基托放入后，
经过几个小时，即可见效。
后来，周口太康的张体福兄赠送我一瓶，
“雅派”牌石膏溶解液，
是陕西经典口腔器材有限公司的产品。

照片拍摄时间16：00

16：45分的效果，石膏已成絮状物。

言归正传
聊聊一个困惑我们基层牙医很久的话题，
全口义齿固位力差的问题。
特别是下颌义齿固位的老大难问题。
和身处一线的牙医网友们聊天时，
很多朋友都困惑：
为什么做的全口义齿老是固位不好，
上颌还好些，下颌义齿的效果无法让人满意。

先来看一个病例
乍一看，条件还行

但事实上，
患者换了几幅义齿都无法解决其浮起的顽疾。
下颌义齿整天像个大糖果似的在嘴里含着，
无法完成咀嚼、疼痛处像流火一样乱窜，
大爷还很有招，吃饭时取下来，吃罢饭再戴上。
虽然大爷退休多年了，但很快又找了个第二职业，
找牙医修整基托。
后来，牙医干脆投降了：
“大爷，您也甭来了，
俺嘞门槛子都、都让您给踏破了，
这样时间长了影响不好，
人家还以为您是这老板呢，
把钱退给您，牙俺也不要了，
您再改家瞧瞧吧！”
下图：这肌肉黏膜活动的区域也太大了些。

将患者的下颌义齿放入后，用手指压着才能复位。

松开义齿，即可浮起。

用一次法和二次印模法取模后，模型的对比。

重新做好牙后，大爷嫌我们这儿的工资待遇低，
辞职不来了。

从下图我们可以看到，
一次印模法制取的印模，往往是大而全。

支持作用尚可，但固位、稳定作用就有问题了。

患者原来的义齿固位、稳定尚可，
只是牙面磨耗严重，需要更换，
将原义齿放在石膏模型上做参考，
可以看出有很大的差别。

用这样的模型制作的新义齿，
能否让基托边缘与周围软组织保持紧密接触，
能否形成良好的边缘封闭，
这就像骑马不给配缰绳和脚蹬一样，我看玄乎。
有时候，我会在试牙时，
将蜡基托放入患者口中试戴，
修整好边缘，然后转移到石膏模型上，
画一个浅的参考线，
作为义齿基托边缘的参考，
但是这往往是治标不治本。

像下图显示，
基托边缘显然不能形成与肌肉黏膜紧密接触的圆顿面

义齿基托边缘的位置，是客观存在的，
不是凭空想象的，

合适的义齿边缘以及基托形态是义齿固位力的关键。
从下图可以看出基托边缘位置决定义齿形态。

圆顿的边缘形态。

一例制作好的义齿，
戴入后的固位力是患者和我都比较满意的。
患者自述：
像长上似的，每次取下刷洗时都得费半天劲。

写这篇博文的目的，
是想和朋友们商榷一下取模的重要性，
提醒一下用一次法制作全口义齿的朋友们，
可以在一次印模的基础上改进一下，
制作个别托盘制取，会起到更好的效果。
关于制作个别托盘的细节要求，
教科书上有，我就不再赘言了。
有些材料和步骤我们基层牙医可能无法全部如愿。
结合我们的工作实际，
用藻酸盐材料制取印模的占绝大部分，
我们可以尝试用改良二次印模法制取。
按常规制作初印模、模型，
石膏模型上画黏膜反折线及上下颌基托后缘线，

模型上铺上一层基托蜡片

调拌自凝材料，在粘丝后期涂布于蜡片的表面。

修整个别托盘的边缘位置

在患者口中逐段检查，
有条件的话（烤软棒状红膏粘于托盘边缘，
分段、分次放入口内做肌功能修整。）
下颌个别托盘放入后不能浮起、翘动。

调拌一定量的藻酸盐材料制取终印模。
如果用流动性较好的硅橡胶做终印模材料，
我的做法是用蜡填补模型倒凹，不铺蜡片，
制作个别托盘，试戴调试后，直接制取。

用个别托盘取模后制作的全口义齿，
固位和稳定效果均佳。 

虽然我们前期花费的时间较长，
但是在戴牙时，你和患者都会感到很舒服，
义齿基托基本不需要调整，
患者的复诊次数明显减少，
也可能会出现患者逢人就夸的好事：
我原来做的那几幅假牙……
现在x医生制作的假牙戴上就很合适，
修了一、二次就好了（也有一次不来的），
水平真高呀，你们往后镶牙可得找x医生呀！
像这样的口碑广告，
比您在中央台做广告的效果都好，
不信您也可以试试。

我们再来看一个病例 ，
该患者半年前在我们诊所镶复的义齿，
由于他的下颌条件很差，
颌位关系也不稳定，
给他介绍了长正中合型的义齿。
由临床医生采用一次印模法制取的，
镶复后，咬合的问题解决了，
但该患者一直反映下颌义齿浮起，
戴不住，咀嚼疼痛，
越修整基托，问题越多。
决定重新为他制作一幅长正中义齿。

常规取模

上颌的条件很好

下颌这样看也不错，
上次我也是这么看的，
但当我试牙、戴牙时就发现浮起的问题了，
一直未能解决。

画黏膜反折线

铺蜡片后制作个别托盘

将托盘组织面打磨粗糙

用藻酸盐制取上颌终印模，
托盘放入后，后部有些偏了，
水平还差的多呀！

灌注石膏时要盖过此线

制取的工作模型

下颌模型的制取
制取下颌印模时，需要注意托盘放入正确的位置后，
要用四指固位，维持托盘的位置，压力要适当。

制取的下颌终印模

最好使用烤软的蜡条围模后再灌注，
以免石膏流动包裹终印模，脱模时取出困难。

这样围模后，可以像上颌那样灌注了，
这样灌模型的护士妹妹就更爱搭理你了。

两个模型相比可有明显的差别。

义齿做好后与原义齿对比，也有明显的差别。

原义齿带入后

新义齿戴入后，边缘伸展合适，
边缘封闭的效果要明显好于原义齿，
这么差的条件下居然有了吸附力。

患者张大口也不掉了，
回去吃饭后感到义齿的咀嚼效率高多了，
患者对新义齿感到很满意。

注意：
这样的取模方法可能不适合牙槽嵴严重吸收的患者，
北大的徐军老师在他的专著
《总义齿与可摘局部义齿的设计》
上册24-26页中有过描述：
当剩余牙槽嵴吸收至骨本体，
部分或全部咀嚼黏膜由被覆黏膜取代，
肌静力区的范围大大缩小，甚至消失，
承托区的位置不易确定，咀嚼黏膜不存在了，
但骨还在，颌骨本体不会完全被吸收，
所有咀嚼的压力最终会落到黏膜下方的骨体上。
被覆黏膜不能承受咀嚼压力，但骨可以。
被覆黏膜堆积在骨面上，将其推开、制动，
材料凝固前，取清楚下方骨面的骨性标记，
虽然很窄，
但的的确确是清楚的骨性而非软组织外形，
便提供了仅有的承托区作为承力的基础。