咳嗽原因.docx

1-咳嗽原因知多少？
好大夫在线：2011-06-23
    很多感冒以后出现咳嗽的患者，一开始总是意为小小咳嗽没什么大碍而不以为然，其实，咳嗽的原因非常多，有些还很复杂。当然也有些较为简单，几贴药就好的例子也有不少。但是，有些咳嗽，同样是由于感冒引起，但其演变及后果却不尽相同，因误诊误治的病例也不鲜见。如今，这些患者走了不少弯路，花费了不少代价，吃了不少苦头。为此，为了帮助大家对咳嗽一病症有一个清楚地了解，特将2006年中华医学会《咳嗽的诊治规范》中对于咳嗽的常见原因介绍如此，供参阅。
（1）咳嗽的分类和原因
    咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽<3周（普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽最常见的病因），亚急性咳嗽3～8周（最常见病因是感染后咳嗽），慢性咳嗽≥8周。
    慢性咳嗽：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）（现已用上气道咳嗽综合征代替）、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。
（2）常见慢性咳嗽的诊断
    慢性咳嗽的病因相对复杂，多数慢性咳嗽与感染无关。
  ① CVA
   a.定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息,、气促等症状或体征但有气道高反应性。
    B．临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
    C．诊断：常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状，此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
    d．诊断标准：ⅰ、慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。ⅱ、支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)夜变异率>20%。ⅲ 、支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。ⅳ、排除其他原因引起的慢性咳嗽。
 ② PNDs(现多以上气道咳嗽综合征代替了)
a.定义：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征"
b.临床表现：除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽、黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等，有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
c.诊断引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致，血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时，SPT有助于诊断。
d．诊断标准：ⅰ、发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。ⅱ、鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。ⅲ、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。ⅳ、检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。ⅴ、经针对性治疗后咳嗽缓解。
 ③EB
a、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。
b、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常，无气道高反应性的证据。
c、诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。具体标准如下：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例＞0.03。(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。
④GERC
a、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。
b、临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。
c、诊断：患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法，通过动态监测食管远端和近端pH值的变化，结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限，且不能确定反流和咳嗽的相关关系。
d、诊断标准：ⅰ、慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。ⅱ、24h食管pH值监测Demeester积分＞12．70和(或)SAP＞75%。ⅲ、排除CVA、EB、PNDs等疾病。ⅳ、抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。ⅰ、患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。ⅱ、患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。ⅲ、排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
⑤变应性咳嗽(AC)
a、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。
b、临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
c、诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。ⅰ、慢性咳嗽。ⅱ、肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。ⅲ、具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。ⅳ、排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。ⅴ、抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。
⑥其他慢性咳嗽的病因
ⅰ、慢性支气管炎(ChB)
定义：为咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少数。
ⅱ、支气管扩张症
由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。
ⅲ、支气管内膜结核
支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核，其主要症状为慢性咳嗽，而且在有些患者是惟一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。
ⅳ、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEIs。
ⅴ、心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。
ⅵ、其他少见病因
如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

2-咳嗽是由什么原因引起的？
　　引起咳嗽症状的疾病很多，根据病因不同，主要分以下几类
　　（一）感染因素
　　1、上呼吸道疾患 感冒、腺病毒感染、鼻炎或副鼻[窦炎、扁桃体炎、急慢性咽炎 、急慢性喉炎、急性会厌炎、喉结核等。
　　2、气管、支气管疾患 急 性及慢性支气管炎，、支气管内膜结核、支气管扩张症等。
　　3、肺、胸膜疾患 肺炎 （细菌性、病毒性、支原体性）、肺真菌病、肺脓肿、肺囊肿合并感染、肺结核、胸膜炎等。
　　4、传染病、寄生虫病 百日咳、白喉、麻疹、流感、肺吸虫病、肺包虫病、钩虫病等。
　　（二）物理因素
　　凡可阻塞、压迫或牵拉呼吸道等物理因素致使壁受刺激或管腔被扭曲变窄的病变均可引起咳嗽。
　　1、呼吸道阻塞 气管或支气管异物，支气管狭窄（常见于结核）、支气管肿瘤、肺不张、肺水肿、肺气肿、肺泡蛋白沉积症，肺泡微结石症，肺泡癌等。
　　2、呼吸道受压迫 肺门或支气管淋巴结核、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿大、食管憩室、食管肿瘤、肺肿瘤、肺充血弥漫性间质性肺纤维化、肺囊肿、结节病、尘肺、气胸、胸腔积液、心包积液、胸膜肿瘤等。
　　（三）化学因素
　　呼吸道入一切有毒、有害刺激性气体均刺激呼吸道引起咳嗽。常见的有吸烟、饮烟、有刺激工业气体如氨、氯、二氧化流、臭氧、光气、氮氧化物等，也见于硝酸、硫酸、盐酸、甲醛等挥发出的雾气等。
　　（四）过敏因素
　　过敏性鼻炎、支气管哮喘、棉尘肺、热带嗜酸粒细胞增多症、吕弗琉综合征、枯草热、血管神经性水肿等。
　　（五）其他因素
　　膈下脓肿、膈疝、食道气管瘘、Wegener 肉芽肿病、白血病、霍奇金病、尿毒症和结缔组织病等所致肺浸润等。