段小琴盆腔炎.doc

榜 罗 镇 中 心 卫 生 院

姓名段小琴 病 历 续 页 纸 住院号 0476
住 院 病 例
姓 名：段小琴 职 业：农民
年 龄：32岁 住 址：榜罗镇四新村
性 别：女 入院日期：2011年8月21日
民 族：汉族 记录日期：2011年8月22日
籍 贯：甘肃通渭 病史叙述者：患者本人
婚 姻：已婚 可靠程度：基本可靠
主 诉：下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天。
现病史：患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛，每当劳累加重时上述症状加重，无放射至双下肢疼痛，每当症状加重时白带量增多，伴头晕，乏力，食欲减退等症状，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，在县医院诊断为盆腔炎，当时在县医院给予治疗（具体用药不详），症状好转后停服药物，于入院10天前因劳累后下腹疼痛剧烈、且伴有恶心、呕吐，无头痛、头晕、乏力等症状，白带量增多，无腹泻、无尿频、尿痛等症状。其家属为求进一步诊治而来我院就诊，经门诊检查后以“盆腔炎”收入我院住院治疗，患者自发病以来神情、精神差、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。
既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
月经史：14岁初潮、周期28-30天，经期3-5天、月经量中等，色红，无血块，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，生育1男1女，夫妻关系和睦，丈夫及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温：36.2℃ 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：120/65mmHg
发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率：80次/分、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，四肢正常，各关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
辅助检查： B超提示：双侧附件炎。
入 院 诊 断：
. 盆腔炎合并阑尾炎
记录者：

病 程 记 录
2011年8月21日
患者段小琴、女、32岁、系通渭榜罗镇四新村农民、主因下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天入院。患者自述缘于1月前无明显诱因出现下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛，每当劳累加重时上述症状加重，无放射至双下肢疼痛，每当症状加重时白带量增多，伴头晕，乏力，食欲减退等症状，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，在县医院诊断为盆腔炎，当时在县医院给予治疗（具体用药不详），症状好转后停服药物，于入院10天前因劳累后下腹疼痛剧烈、且伴有恶心、呕吐，无头痛、头晕、乏力等症状，白带量增多，无腹泻、无尿频、尿痛等症状。其家属为求进一步诊治而来我院就诊，经门诊检查后以盆腔炎”收入我院住院治疗，患者自发病以来神情、精神差、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。入院查：体温：36.2℃ 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：120/65mmHg，发育正常，营养良好，表情自如，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率80次/分。右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，四肢正常，各关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
临床诊断：
. 盆腔炎合并阑尾炎
诊断依据：
1.中年女性，下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天
2.查体：妇科情况：外阴已婚已产型，阴道通畅。子宫前位，宫颈光滑。双侧附件未触及增粗，活动度好。右下腹压痛明显，下腹部压痛明显，肛门及生殖器未查。
治疗原则：暂给予抗感染及对症治疗。
记录者：
2011年8月22日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量无明显减少、饮食减退、二便正常、睡眠尚可。查：生命体征平稳、一般情况差、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显、右下腹压痛明显，余（继续给予抗炎及对症治疗。
记录者：
2011年8月26日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量明显减少、饮食尚可，二便正常、睡眠尚可。查：生命体征平稳、一般情况尚可，心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻、余（-）。治疗同前。
记录者：
2011年8月30日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛减轻、白带量明显减少、饮食尚可，二便正常、睡眠尚可。查：生命体征平稳、一般情况尚可、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻，右下腹压痛明显减轻，余（-）。治疗同前。
记录者：
2011年9月2日
今日查房，患者自诉下腹部坠胀疼痛、伴腰骶部疼痛消失、白带量明显减少，饮食正常、二便正常、睡眠可。查：生命体征平稳、一般情况尚可、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显减轻、右下腹无明显压痛，余（-）。今患者及家属要求出院，经上级医师查看病人后，同意后予以结帐出院。
记录者：

出 院 小 结
姓名：段小琴 性别：女 年龄：32 民族：汉 住院号：0476
入院日期：2011年8月21日 共住院天数：12天
出院日期：2011年9月2日 出院原因：病情好转
入院诊断: 盆腔炎合并阑尾炎
出院诊断: 盆腔炎合并阑尾炎
（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）
段小琴，女，32岁、农民，主因下腹坠胀疼痛、腰骶部疼痛1月余，加重伴白带量多10天入院。.查体：生命体征平稳、一般情况差、心肺无阳性体征、下腹部压痛明显，右下腹压痛明显，余（-）。肌张力正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。临床诊断为：盆腔炎合并阑尾炎。经抗感染、对症治疗后患者病情明显好转，患者及家属要求出院，经上级医师同意后予以办理出院手续。病情有变、随诊。

出院注意事项：1.注意休息
2.病情有变，随诊。
记录者：

(注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张)