高血压病例管理适宜技术(二).doc

窗体顶端高血压病例管理适宜技术（二）肖洁 五、高血压治疗（一）治疗目标1. 首要目标：降低血压使之达到相应降压目标值。2. 最终目标：防止或减少心脑血管及肾脏等并发症；最大限度降低死亡和病残率。【我的笔记】（二）治疗基础-改善生活方式1. 戒烟：吸烟显著增加高血压合并症如脑卒中、心梗猝死发生的危险性，戒烟对心血管的益处在任何年龄组1年以后就可以显示出来。2. 戒酒：戒酒或减少饮酒可使血压显著降低，适量饮酒仍有明显加压反应的人应戒酒。3. 减轻、控制体重：体重每减少10%收缩压可降低6.6mmHg超重10%以上患者，每减少5公斤，血压可显著降低；同时还有助于伴发的其他危险因素，如糖尿病、高脂血症等的控制；体重减少还可以增加降压药物的疗效。4. 合理膳食：控制钠盐摄入，每日氯化钠摄入不超过6g；增加钾盐摄入，多食水果蔬菜。5. 增加体力活动；6. 减轻精神压力；7. 保持良好睡眠。【我的笔记】（三）抗高血压药物治疗1. 高危组和极高危组：在改善生活方式的基础上，立即开始抗高血压药物的治疗；2. 中危组：改善生活方式后观察3个月，血压仍140/90mmHg，开始给予抗高血压药物治疗；3. 低危组：观察期可适当延长但不超过1年。【我的笔记】（四）血压控制目标值1. 原则上将血压降到患者能耐受的最低水平，一般主张控制目标值至少140/90mmHg；2. 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg；3. 老年单纯收缩期性高血压的降压目标水平：收缩压 140150mmHg，舒张压2），例：氯沙坦钾（血钾尿酸）+氢氯噻嗪（血钾尿酸）；降压效果增强；副作用部分抵消。【我的笔记】（七）并发症和合并症的降压治疗1. 脑血管病：降压缓慢、平稳，单药从小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗；2. 冠心病：宜选用受体阻断剂、ACEI类和长效钙拮抗剂；3. 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB利尿剂，受体阻滞剂剂量宜小或者暂停使用，4. 慢性肾功能不全：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物，ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化；5. 糖尿病：ACEI或ARB首选，ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制，大剂量利尿剂对糖尿病人不合适。【我的笔记】（八）难治性高血压的治疗1. 定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，仍未能达到目标血压。2. 常见原因：血压测量错误、降压治疗方案不合理（如无利尿剂）、其他药物（激素）影响降压药疗效、容量超负荷、继发性高血压。【我的笔记】（九）总结1. 高血压是心血管病重要危险因素之一。2. 世界范围内对血压的控制状况令人担忧。3. 建立在循证医学基础上的、新的治疗目标的设立是为了最大程度降低靶器官损害；4. 在改善生活方式的基础上，选用降压效果好不良反应少、给药简便的治疗方案，低剂量联合用药、终身治疗。5. 注意降血压药物降压以外的临床效益。【我的笔记】六、高血压病例的社区管理（一）艰巨性、光荣性2005年杭州市开展了一个专项的活动，要求医院对所有35岁内科首诊的病人必须测血压，在三年多的时间里发现了近60万的高血压病人。【我的笔记】（二）付出与收获付出一片责任心、一个简单方法、一句鼓励话语，收获无数笑脸和感激、千万人的健康和幸福。【我的笔记】（三）高血压病例管理要点针对“三率”：即知晓率、治疗率、控制率。【我的笔记】1.怎样提高知晓率-测血压（1）测血压方法1）给每一个新病人测血压掌握基础血压水平；2）血压理想状态者，每年测血压至少1次；3）血压临界状态，至少3个月测血压1次；4）出现症状，立即测血压。（2）测血压的误区1）讳疾忌医；2）认为自测血压不准：推广家庭自测血压活动，解除思想顾虑；3）高血压年轻化趋势；例：高二学生，头痛，医院检查结果：血压170/100mmHg。4）没有症状不测血压；5）医务人员不主动。（3）血压计的选择理论上水银柱式血压表准确度是最高的，但需要正规培训和一定的技巧，老年高血压患者难以正确掌握水银柱式血压表的测量方法，建议使用肘部袖带式的电子血压计作为替代。【我的笔记】2. 怎样提高治疗率发现血压升高后病人的心理反应：1）不相信：为什么是我？2）紧张：不愿意再测血压掩耳盗铃；3）怕麻烦：挂号困难；4）犹豫不决；5）不在乎：少数，加强健康教育。（1）病例登记载入史册；中轻度患者进行一定时间的生活方式干预；血压恢复正常、未恢复者产生求医渴望；（2）说明高血压的危害晓之利弊；（3）提供就医指导联系相关医院、医生；（4）使病人明确目标血压值；（5）调动病人积极性；（6）鼓励血压日记；（7）选择长效药物，从而减少服药次数；（8）选择性价比高的药物；（9）社区内的病人实例是最好的榜样。【我的笔记】（四）特殊人群的管理1. 老年人高血压（1）老年人高血压特点1）多半以收缩压升高为主；2）易发生血压波动和体位低血压；3）记忆力减退；4）易出现药物副作用；5）靶器官损害常见。（2）老年人高血压管理措施1）利尿剂和钙离子拮抗剂效果较理想；2）首选长效制剂；3）使用每日每盒量管理用药；3）注意靶器官损害；4）注意药物间作用。【我的笔记】2. 上班族高血压（1）由于忙碌，忘记服药养成定时定点服药的习惯；（2）不在乎发动家庭成员，进行监督强化健康教育；（3）上班没有时间取药周末取药。【我的笔记】（五）高血压的分层管理1. 正常血压（1）鼓励保持；（2）评价危险因素；（3）定期检测血压。2. 血压正常高值（1）加强监测；（2）强调生活方式的调整。【我的笔记】3. 低危患者（1）即1级高血压（BP140159/9099mmHg）且无任何危险因素；（2）非药物治疗：改善生活方式等；（3）监测6-12个月仍未正常者启动药物治疗。4. 中危患者（1）1或2级高血压（BP140179/90109mmHg）；（2）具有12个危险因素；（3）非药物治疗：改善生活方式等是治疗基础；（4）监测3-6个月仍未正常者启动药物治疗；5. 高危和极高危（1）立即药物治疗；（2）严密监测血压；（3）强调急性心血管事件的预防。【我的笔记】七、健康教育健康教育贯穿始终，告知病人人类生命和健康的四大基石：包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。【我的笔记】（一）合理膳食1. 饮食原则一（1）多吃新鲜蔬菜和瓜果；（2）配合含蛋白质高的食物-如豆类、蛋清、瘦肉；（3）主食以粗粮为主，78分饱为好；（4）少吃含脂肪高的食物。【我的笔记】2. 饮食原则二（1）少吃含盐量高的食物，如酱油、黄酱、盐腌制品；WHO建议：每人每日进盐量6克。（2）食盐为什么导致血压升高？食盐中使血压升高的成分是钠离子，摄入盐多，进入体内的钠离子也会增多，从而使大量的水分在身体内潴留，造成血容量增加、心脏负担加重、血管压力增大等一系列变化，最终导致血压升高。（3）钠离子存在于许多食品中：如用发酵粉或碱做的馒头、饼干、挂面及油条、油饼等；调味品如味精中盐的含量非常高。【我的笔记】（4）吃什么？最好食用不经过加工的天然食品或含钠低的食品，例如蔬菜、水果、粮食和豆类是含钠低的食品。（5）如何吃？有高血压家族史者和高血压、心血管疾病的患者，每日用盐量应减少到5克以下；高血压患者注意挑选高钾低钠菜的蔬菜如：南瓜、黄瓜、苦瓜。每100克茴香中含钠186毫克，尽量不吃。 （6）打破传统的观念“不咸不香”，改用具有特殊气味的蔬菜调味，如：香菇、洋葱等。各种非盐类调料组合丰富味觉感受。（7）遏制不健康行为习惯带来的肥胖、高血压、糖尿病等慢性病高发态势。【我的笔记】3. 饮食原则三每晚睡前喝牛奶12杯（1）可以改善睡眠；（2）可以降低血压；（3）可以预防骨质疏松。【我的笔记】（二）适量运动1. 运动的益处：降压、控制体重、降低血糖、减少动脉硬化、改善心情。2. 运动量（1）心血管病患者不宜参加过于剧烈的运动 要量力而行、循序渐进、持之以恒；（2）每周运动5次；（3）每次运动30分钟；（4）运动强度：运动后心率不高于170-年龄。3. 合适的运动形式：走路、慢跑、跳舞、骑车、体操、游泳。【我的笔记】（三）戒烟限酒1.戒烟：烟有百害无一利，且害人害已。2.限酒（1）酒是双刃剑，要让医生帮助评价利弊；（2）酒伤肝酒精性肝硬变；（3）酒伤心酒精性心肌病；（4）有酒精中毒个人史或家族史的人，高甘油三酯血症的人，有肝病的人均不宜饮酒；（5）若无禁忌证，每日可饮少量红葡萄酒50100ml。【我的笔记】（四）心理平衡1. 保持宽松、宁静、愉快的心情；2. 尽量避免剧烈情绪波动。因此，良好的生活方式是心血管病的非药物治疗，是一切治疗的基础；没有它，医院治疗都将大打折扣；高血压是终生性疾病，需要病人自己了解相关知识，与医生配合进行诊断和治疗，自我监测是保健的重要步骤。【我的笔记】（五）如何监测？1. 定期到医院做相关检查：血压、血脂、血糖，肝功能，肾功能等；必要时做超声等。2. 在家监测：血压，心率，体重。【我的笔记】（六）降压药物怎样调整？1. 可不可以停药（1）一般需长期服药，是由高血压疾病本身特点决定的；（2）对于有明显诱因的高血压，去除诱因后血压可以恢复正常，则不必长期服药；（3）原发性高血压可以根据季节情况增减药物，不能完全停药。【我的笔记】2. 可不可以换药（1）若出现明显副作用，需要调整药物；（2）一般不主张换药，调整药物可能引起血压波动。【我的笔记】3. 怎样调整药物的剂量和种类（1）每个药物的剂量都不要太大；（2）可从不同机制联合控制血压。4. 国产药和进口药如何取舍根据经济情况选择疗效好副作用少的药物，谨记降压才是硬道理。【我的笔记】5. 怎样看待药物的不良反应（1）没有副作用的不是药物；（2）不能因噎废食；（3）根据病人情况选择副反应相对少的药物；（4）降压的得益远远大于药物的影响。6. 怎样的药物才算好？（1）疗效确切；（2）副作用小，适宜长期服用；（3）耐受性好；（4）服用方便，一天一次。【我的笔记】窗体底端