电子病历护理操作使用程序.doc

电子病历护理操作的使用程序

办理住院

一、新病人办理住院
⑴、打开导航台→找病人管理系统→点击病人入院管理→找准骨外科→
点击入院→出现中联软件点击确定→弹出病人入院登记→按回车键
出现住院号→根据提示填写相关内容

病案首页填写要求：
1、健康卡号、合医证号在入院时其他证件处填写
2、出生地点必须填写成‘xx省xx市（州）xx县xx’
3、家庭地址必须填写成‘xx省xx市（州）xx县xx’
4、区域（对应首页上的籍贯）必须填写成‘xx省xx市（州）’
5、工作单位只需填写成‘xx县xx镇（乡）xx’
6、联系人地址单位只需填写成‘xx县xx镇（乡）xx’
7、户口地址、户口邮编在病人信息修改‘备注’处填写，格式‘xx省xx市（州）xx县xx邮编xx’

其中地址要求：A、（家庭地址、出生地点）省、州、县、镇（乡）村、组
B、（工作单位、联系人地址、区域）县、镇、村、组
C、（备注栏）省、州、县、镇（乡）、邮编

骨外科常用邮编：
思阳557800 新兴557801 大有557802 注溪557803 水尾557804 天星557805
羊桥557806 天马557807 凯本557808 龙田557809 平庄557811 客楼557812
羊坪镇557703青溪镇557702 新店镇554000

⑵、在病案首页处可先只填写病人以下内容：
①一定知晓病人姓名、住址、有无合医、医保；
②联系人姓名、住址、电话号码；
③填完以下内容，告诉病人家属病人住院的科别与床位号就可以去住院收费处交费办理住院）

⑶、填完后确定→关闭入院管理→点击是刷新 →关闭窗口→点击病人入出管理→
扩大窗口→拖进床位→修改住院医生和门诊医生→ 点击确定→完成入院手续的办理

【备注】新入院病人住院首页填写不完整需填写完整或需修改住院首页的相关内容其程序如下：(有方法A或B)
A、点击病人入出管理（扩大窗口）→点中病人→击右键→调整住院信息完成后
→确定
B、病案首页修改：病人管理系统→双击病人信息管理→点击科室→选择病人→→点击修改→确定（完成）

C、点击病人入出管理（扩大窗口）→点中病人→撤销入住（关闭窗口）→病人入院管理→找科室→点击病人（双击）→病人入院登记信息栏→则修改→修改完成→退出→再点击病人入出管理（扩大窗口）→拖病人入床位（完成）
⑷打印病案首页：

【备注：一般常用A或B的方法就可以解决病案首页的修改】

医嘱的处理

二、医嘱处理流程：
选中病人→点击医嘱信息→校对（检查医嘱是否合理）→点击计价（按要求绑定费用完成后）→点击确认→再点击发送→点击读取数据→选择骨外科、找住院西药房→再点击发送医嘱

备注：
1、医嘱颜色显示所表示的意思：
a、医嘱显深蓝色表示未发出的医嘱
b、浅蓝色为运行中的医嘱
c、灰色为已经执行了的医嘱
2、在点击发送医嘱之前“口服药”与“外用药”也要发送医嘱，急诊处方交给病人到药房取领。

⑴打开导航台→临床医护管理→住院护士工作站→点击医嘱信息→医嘱提醒列表→选择病人→双击→检查核对医嘱内容→点击校对（查看无误）→点击计价（绑定费用）→发送医嘱（口服药、外用药也要发送）→读取数据→发送医嘱

⑵处理长期医嘱：临床医护管理→住院护士工作站→点击医嘱信息→医嘱提醒列
表→选择病人→双击→检查核对医嘱内容→点击校对（查看无误）→点击报表→
点击长期医嘱执行单（不含口服药）弹出对话框→选择时间（如果是打印以前的则要选择时间、如果是当天的则不用选择时间直接点击确定即可）→选择效期（长嘱、临嘱）→确定→弹出长期医嘱执行单（再次查对无误）→打印2份（1份放治疗室用来配药，另1份用来夹在病历里进行签字）→计价→点击确认→再点击发送→点击读取数据→再点击发送医嘱

⑶处理临时医嘱：临床医护管理→住院护士工作站→点击医嘱信息→医嘱提醒列
表→选择病人→双击→检查核对医嘱内容→点击校对（查看无误）→点击报表→
点击病人医嘱单→点击临时医嘱单→点击预览→重新打印（完成）→计价→点击确认→再点击发送→点击读取数据→再点击发送医嘱（口服与外用药不用发送医嘱

⑷打印临时医嘱瓶签：
临床医护管理→住院护士工作站→点击医嘱信息→医嘱提醒列表→选择病人→双击→检查核对医嘱内容→点击校对（查看无误）→点击报表→点击输液单瓶签（单病人）→点击临时医嘱→确定→核对无误→打印（完成）
【备注：临时医嘱瓶签内容有病人姓名、床号、性别、时间、药物、滴速】

⑸打印输液贴：
临床医护管理→住院护士工作站→点击医嘱信息→医嘱提醒列表→选择病人→双击→检查核对医嘱内容→点击校对（查看无误）→点击报表→点击输液瓶签条码打印（弹出对话框）→设置条件（病人选择）→选择某某病人在床号上打“√”→选择长期医嘱或临时医嘱→确认→打印

⑹特殊医嘱的处理：检查核对医嘱无误后，对于需要特殊执行的医嘱必须写在相应的，需要下一班特别注意去执行的，黑板或本子上，并与下一班人员进行有效交接班。

⑺皮试医嘱的处理与记录：在临时医嘱栏内填皮试结果（皮试操作一旦完成必须认真观察病人病情反应并记录看皮试结果的时间，提醒看皮试结果和填写皮试结果，在病历里临时医嘱皮试医嘱的执行时间不是作皮试的时间，而是我们给病人作了皮试后15-20分钟看皮试的时间（我科统一要求晚于医嘱20分钟后填执行时间）

怎样完成皮试结果的填写？
A、点击病人的皮试医嘱栏→则在医嘱的最下方出现（显示医嘱执行内容→点击显示执行内容→点击记录执行情况→弹出一个执行情况对话框→执行时间则修改成执行时间（即看皮试结果的时间必须是在医嘱后15-20分钟）→执行摘要填写药物批号→确定→调整执行情况（如果与前面修改的一样）→可以确定→点击执行完成→是→弹出对话框→选择阴性或阳性→完成
B、如果点击病人的皮试医嘱栏→下面没有出现显示执行内容→则点击医嘱发送记录 →就可以出现显示执行内容→下面的操作同A

⑻择期手术病人，术前医嘱的处理与记录（术前半小时进行静脉输液或进行肌肉注射医嘱的处理）实行谁执行谁签字的原则。

择期手术病人术前医嘱执行了怎么进行签时间？
① 鼠标点击→病人的术前“肌肉注射”医嘱栏则在医嘱的下方出现显示“医嘱发送内容”再下方则出现“途径：肌肉注射”→点击“肌肉注射”则在再下方出现“医嘱执行情况”显示有两个时间，上一个时间为“昨日开医嘱”的时间，下一个时间为你“点击术前医嘱”电脑上所显示的时间，你只要把下一时间改成你今天执行术前医嘱的时间就OK了
②术前输液医嘱同术前肌肉注射医嘱的操作一样

⑼医嘱出现异常，特殊情况下怎么应对？
A、发送不出去的医嘱，仔细检查开医嘱的时间和执行时间是不是不符，开医嘱的时间必须早于校对时间，如果药物发送不出去一定要打电话看看药房有没有药，如果没有则叫医生重开。
B、医嘱时间与校对时间不符发生了冲突（即校对时间早于开医嘱的时间）已经点击发送但是又发送不了的，则锁定错误栏，点击回退，告知医生，重新开医嘱。

【备注：发送不出去的医嘱，以药为主的情况，一定要进行交班】

⑽静脉采血医嘱处理：临床医护管理→住院护士工作站→点击医嘱信息→医嘱提醒列表→选择病人→双击→检查核对医嘱内容→点击校对→计价→（调成科室自采，静脉采血3次，采血器4套）→确认→发送医嘱→读取数据即完成→再点击发送医嘱
【备注：医嘱的处理原则，不管是长期医嘱或临时医嘱，只要看到有新的医嘱出来，我们除了认真检查、核对医嘱的内容是否合理外，还要好好绑定费用】

⑾如何给病人计价？（即给病人绑定费用）
其流程如下：
选择病人→点击费用信息→点击计价→计价完成后→点击确认→点击发送→点击读取数据→点击发送医嘱（完成计价）

⑿如何查看病人的主诉？
其流程如下：选择病人→点击病历信息→就OK了

⒀如何处理病人出院医嘱？（即给病人办理出院手续）

其流程如下：
点击临床医护管理→住院护士工作站→点击医嘱信息→医嘱提醒列表→选择病人→双击→检查核对医嘱→看清有今日出院医嘱→首先查看此病人的全部医嘱和所开医嘱的日期→点击费用信息栏查看费用情况是否合理收费（确认合理后）进行出院医嘱的处理→校对→确定→发送→读取数据→发送医嘱→交给病人或家属出院疾病证明→交待他们到住院收费处办理相关手续（完成）

【备注：医保病人每天的费用必须绑定正确，认真医嘱处理和费用绑定，一旦医嘱发送后，想要修改就难（当日的好像还可以修改，隔日的可就不行了）】

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