呼吸内科危重病人护理常规.doc

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内
科
危
重
病
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护
理
常
规

慢性阻塞性肺疾病护理常规
【概述】
COPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。
【护理评估】
㈠、临床表现
⑴ 症状：
①呼吸困难 早期仅在劳动的时候出现，以后逐渐加重
②咳嗽 咳痰
③呼吸衰竭 出现发绀、头痛、嗜睡、意识障碍等表现
㈡、体征
（1）早期仅有慢支炎体征。典型肺气肿患者的胸廓呈桶状；呼吸运动减弱，两侧语颤减低，叩诊过清音，肺下界及肝浊音界缩小，肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿啰音。患者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参与呼吸。
（2）评估咳嗽、咳痰情况：观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、痰的性质、量、颜色。但有呼吸衰竭者要禁用镇咳药，以防发生呼吸抑制，加重呼吸衰竭。
（3）评估呼吸情况：包括呼吸频率、节律、深度和用力情况。
（4）评估紫绀情况
㈢、并发症
⑴、自发性气胸
⑵、肺部感染
⑶、其他：慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等
㈣、辅助检查
⑴、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
⑵、影像学检查 反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，以及肺气肿改变。
⑶、血气分析 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
【护理诊断】
㈠、低效型呼吸形态 与气管、支气管阻塞及体质虚弱有关
㈡、呼吸道清理无效 与痰液粘稠，咳嗽无力有关
㈢、体液不足 与液体摄入量减少有关
㈣、营养失调 摄入量低于机体需要量，与疲乏、呼吸困难及食欲不振或腹胀有关
㈤、有感染的危险 与无力排痰和免疫力低下有关
㈥、知识缺乏，与对病情方案了解不足有关
【护理目标】
㈠、维持呼吸道通畅
㈡、维持水电解质平衡
㈢、预防及控制感染
㈣、维持足够营养
㈤、减轻焦虑
【护理措施】
㈠、一般护理常规
①、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风良好，温度保持在18~22℃，相对湿度保持在55%~60%。病室内空气消毒每日一次。
②、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500ml以上。
③、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和协助患者进行咳嗽训练。
④、心理护理 由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、烦躁不安情绪，护士应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解患者的心理变化。共同制定和实施护理计划，增强长期治疗的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们及时给予患者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以取得配合
㈡、专科护理常规
①、保持呼吸道通畅 发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的流通，家属禁止吸烟。
②、 氧疗：I型呼吸衰竭患者根据病情需要给予氧气吸入，依据缺氧程度调节氧流量，但应避免长时间高浓度吸氧，以防氧中毒。II型呼吸衰竭患者给予持续低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅，鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。
③、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。
④用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和不良反应。
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【健康指导】
㈠、做好卫生宣传教育工作，使患者及家属了解疾病的病因、治疗，使其主动配合进行长期规范治疗。
㈡、加强饮食管理：每日饮水适量，适量增加蛋白质、热量和维生素的摄入，并指导患者少食多餐。
㈢、改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。
㈣、坚持锻炼：指导患者坚持呼吸功能锻炼和全身运动锻炼，养成良好的生活习惯、劳逸结合，提高机体抗病能力。
㈤、指导氧疗：严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗，同时告知患者，供氧装置周围要防火、防热。
㈥、监测病情：指导患者掌握自我监测病情变化的方法。定期门诊随访。

哮喘病人护理常规
【概述】
支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引发反复发作性的喘气、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或治疗缓解。
【护理评估】
㈠、临床表现：
⑴、症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或是发作性胸闷和咳嗽。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的体征之一。有时候咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。
⑵、体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音 可不出现，后者为寂静胸。严重哮喘病人可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。
⑶、辅助检查
①、血常规检查 发作时血嗜酸性粒细胞升高，合并感染时白细胞总数和中性粒
细胞增高。
②、痰液检测 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞
③、呼吸功能检测
④、胸部X线检
⑤、血气分析
⑥、过敏原检查
【护理诊断】
㈠、气体交换受损 与病人的气道炎症、通气功能障碍有关
㈡、睡眠型态紊乱 与病人呼吸困难、不能采取适当的卧姿有关
㈢、自理缺陷 与病人活动后喘逼加重有关
㈣、有发生体液不足的危险 与病人过度呼吸、体内水分消耗增加有关
㈤、语言沟通障碍 与人呼吸急促，不能正常用语言表达有关
㈥、焦虑 与病人患病时间长、反复发作、不能根治有关
㈦、知识缺乏 与病人缺乏使用雾化吸入剂的相关知识
㈧、潜在并发症 呼吸衰竭
【护理目标】
㈠、呼吸困难缓解。
㈡、能进行有效的咳嗽、痰液易咳出。
㈢、及家属能掌握哮喘防治的相关知识，能正确使用吸入装置。
【护理】
㈠、一般护理常规
⑴、呼吸内科常规护理。
⑵、室避免放置花草、皮毛等，减少对病人不良刺激。
⑶、呼叫仪放在病人随手可及的地方，方便病人随时有需要随时呼叫医生、护士。
⑷、饮食宜营养丰富的流质或半流质，如面条、稀饭等，多饮水，避免冷、硬、油炸食物，禁止进食已知过敏或可能引起过敏的食物。如：虾、蟹、鱼、生姜、木耳等。
㈡、专科护理常规
⑴、病人床头应备有解痉的气雾剂，以备哮喘发作时先行使用。气雾剂正确吸入方法：
①、充分摇动气雾剂。
②、病人头向后仰，用力深呼气，同时将气雾剂喷嘴在两齿间轻轻咬住并用双唇含住，并调整气雾瓶角度以使气雾剂能从上颚和舌间顺利吸入。
③、在开始缓慢吸气后，立即按住气雾剂，整个吸气过程要缓慢而深；
④、气10秒左右，以利于药物沉积于气道。
⑤、吸入后漱口并吐出漱口水，以避免局部药物存留口腔引起念珠菌病感染等并发症。
⑥、两次吸入的间隔时间要大于1分钟。
⑵、经常巡视病人，注意观察病人的病情，重视病人的主诉，发现有哮喘发作的前驱症状时，应立即报告医生，并配合做好抢救的准备。
⑶、气急喘促不能平卧者宜取半卧位或坐位。如呼吸困难、紫绀等缺氧现象者给予吸氧。
⑷、哮喘发作时暂勿服药，一般宜在间歇期服，有利于控制或减轻症状。
⑸、哮喘的发作常有诱发因素，应仔细询问病史以找出过敏的原因，通过避免接触过敏源，治疗或脱敏等方法以祛除诱因，减少哮喘的发作。
⑹、哮喘病程长和反复发作者，常使病人思虑太多和精神紧张，故应加强精神理，及时解决病人的疑虑，并鼓励病人树立治疗信心。
⑺、哮喘持续状态时，护士应守护床边，给予精神支持及心理疏导，避免精神紧张、躁动加重病情或引起坠床及其它意外发生。用小桌横跨于病人的腿部，让病人伏于桌上，有一个较舒适的坐卧位，以减少疲劳。
⑻、加强观察病情，重视巡视和病人的主诉，发现哮喘发作的前驱症状时，应立即报告医生，并配合做好抢救的准备。“沉默肺”是最严重的哮喘体征，主要是双肺的小支气管痉挛，没有气体的交换，导致严重的缺氧，甚至死亡的发生。
【健康教育】
㈠、指导患者寻找过敏源，尽量避免接触可能的过敏源。
㈡、劳逸结合，避免精神紧张和剧烈运动。坚持散步、慢跑、气功等锻炼，提高抗寒能力和机体免疫力。
㈢、指导患者及家属自我监测病情并记录哮喘日记。
㈣、定期复诊，病情变化及时就诊。

呼吸衰竭护理常规
【概述】
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
【临床表现】
㈠、症状
⑴、呼吸困难：较早表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难、辅助呼吸肌活动加强，如三凹征。
⑵、发绀
⑶、精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。
⑷、循环系统表现:多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害、血压下降、心律失常及心脏骤停等。
⑸、消化和泌尿系统表现：上消化道出血 尿蛋白、红细胞、和管型尿等
【辅助检查】
㈠、动脉血气分析
㈡、肺功能检查
㈢、胸部影像学检查：X线胸片、CT等。
【护理评估 】
㈠、评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。
㈡、 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和大便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。
㈢、评估各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。
㈣、评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
㈤、评估患者的心理状态及社会支持情况。
【主要护理问题】
㈠、低效型呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、呼吸道阻力增加等有关。
㈡、清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增多或粘稠，呼吸肌疲劳，无效咳嗽或咳嗽无力有关。
㈢、自理能力缺陷 与长期患病、反复急性发作致身体虚弱有关。
㈣、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、呼吸功增加和呼吸道感染致能量消耗增多有关。
㈤、潜在并发症 肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。
【护理目标】
㈠、患者缺氧症状及呼吸功能得到改善。
㈡、保持患者呼吸道通畅，促进有效排痰。
㈢、患者自理能力得到改善或提高。
㈣、患者营养状况得到改善或维持。
㈤、潜在并发症能够得到及时的预防治疗与处理。
【护理】
㈠、一般护理
⑴、 对于急性呼吸衰竭病人，多为病情变化快且危重，最好安排单间给予加强护理。
⑵、备好各种抢救器材、药品，如吸引器、呼吸肌、气管插管、喉镜、气管切开包、呼吸兴奋剂、强心利尿扩血管药物等，随时准备急救。
⑶、 保持室内空气新鲜，湿度与温度适宜，房间定期消毒，护理人员吸痰或处置后洗手，防止医源性感染。
⑷、重视基础护理，做好口腔、皮肤护理，防止口腔继发感染和褥疮发生。
⑸、做好安全护理，躁动病人加床挡，系约束带。禁用或 用镇静剂，以防呼吸抑制。
㈡、专科护理
⑴、保持呼吸道通畅
①、痰液稀释：应鼓励病人适量饮水，给予雾化吸入，合理计算24小时静脉液体的摄入量，保持出入量平衡，补充体内水分。同时可给予口服或静脉化痰药，以促进痰液稀释。
②、刺激咳嗽：鼓励病人将痰液咳出
③、辅助排痰：目的是解除痰液阻塞呼吸道，改善肺通气功能。方法如下：
A、胸部挤压、震动和弹动法 目的是借重力作用，排除痰液。
B、翻身叩背法 目的是松动附着与气管壁的痰液以利于排出。
C、负压吸引法
⑵、氧疗的护理 ①、氧浓度的选择 ②、吸氧工具的选择 ③、氧疗效果评价
④、氧疗监护内容
⑶、药物的护理 ①、支气管扩张剂的使用 ②、呼吸兴奋剂的使用
③、镇静剂的使用
⑷、营养支持
⑸、预防误吸
【健康指导】
㈠、指导患者腹式和缩唇呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。
㈡、注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗上呼吸道感染。
㈢、鼓励患者根据病情适当活动。
㈣、鼓励家属多给予关心和照顾。