内科护士病历讨论范文大全(22篇).pdf

内科护士病历讨论范文大全(22 篇)内科护士病历讨论范文大全 第 1 篇 一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。（二）凡出院病案，应于病人出院 24 小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理 工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。内科护士病历讨论范文大全 第 2 篇（一）凡出院（死亡）72 小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在 2周内归还，过期归还者按违规处罚。（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。内科护士病历讨论范文大全 第 3 篇 一个月的儿科工作阶段转眼即逝，时间从指缝中悄然溜走，抓不住的光阴，犹如白驹过隙。一个工作的结束同时又是另一个工作阶段的开始，以下是我在这一个月的自我评价。进入儿科科室，我从带教老师那儿了解到，儿科是个综合性很强的科室，涵盖了内科、外科的各种疾病情况。但儿童疾病的种类与成人大不同：起病急，来势凶，变化快。因此，我们护理人员要根据其疾病特点制定一系列相应的护理措施。由于儿童自身的特点以及年龄小不会或不能准确描述病情，不懂得与医护人员配合，所以儿科护理工作内容多，难度大，要求高。除基础护理，疾病护理外，还有大量的生活护理和健康教育，病情观察应细微敏锐，发现变化及时通知医生，进行救治。了解了儿科护理工作的基本情况后，我开始投身工作中。在临床老师孜孜不倦的教导下，我不断汲取和探索专业知识，也积累了一定的工作经验。也许这些心得体会只是浩瀚大海中的水珠一滴；无垠沙漠中的沙砾一颗，但对我来说却是难能可贵的财富，就好像在广阔的沙滩上，一阵浪打来，留下无数闪闪发光的贝壳，点点滴滴都值得我去珍藏和回忆。也许这些收获相对而言是微小的，但我相信，成功是积累在每一个小小的进步之上的。“冰冻三尺，非一日之寒。”经过一个月的儿科工作，我又成长了许多，渐渐摆脱了学校的那份稚气，走向成熟。在“阵地”上，我学会的不止是一个护士最基本的技术，疾病的护理知识，更重要的是如何与病人家属沟通。儿科的护理对象是小孩，对于每个父母来说，最珍贵的莫过于子女了，家属以及医护人员都是本着为小孩着想的理念。除了要有精湛的输液技术，将病人的痛苦减至最轻之外，还要向病人家属做宣教，方面涉及很广，比如：饮食教育，环境，衣着，心理护理等。向家属宣教完之后，他们对我表示非常感谢，我自己心里也觉得特别欣慰，劳动成果得到赏识。内科护士病历讨论范文大全 第 4 篇 20-年工作回顾：20-年以来，在-院长为首的院领导班子的正确指导和大力支持下，我科全体医护人员，完成了全年各项工作目标。一、不断扩大业务，顺利完成本年度目标任务。20-年 1-11 月儿科的业务收入达到-38、97 万元;111 月儿科入院人数达 4-7 人次、1-11 月儿科门诊人数达 2-10 人次。儿科平均床位使用率保持在 90%以上。均较 20-年同期增长，取得经济效益和社会效益双丰收。二、加强科室内部管理，优化服务环境，提高服务质量。全科医护人员从不接受病人的请客送礼，不为了创收而搞乱收费、乱检查、乱用药。把服务环境人性化、服务工作规范化、提高社会美誉度等理念落实到科室的日常工作中去。一年来，科室在坚持对病人实施个性化医疗、人性化服务，重视“重点患儿”的诊治，设置医患沟通记录制度等。住院病人数较去年增长。三、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平 1、注重人才队伍建设 我科由于人员少，无法派人赴上级医院进修学习，利用早班交班时间、休息时间，集中或自主学习专业知识，利用病历讨论，院、科业务讲座、上级医师查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。2、强化规章制度的落实 规范各项操作规程，认真落实 16 项核心制度。科内利用晨会时间，强调医疗安全，狠抓医生、护士职责执行情况;每月安全质量检查，对不合格表现给以彻底整改。四、加强学科建设，促进业务发展 1、做好儿童心理咨询门诊及矮小门诊 每周六下午的“儿童心理咨询门诊”，由-医师坐诊，目前患儿就诊人数较去年有所增加。经济效益欠佳，取得了一定的社会效益。20-年新开设的每周六下午“矮小门诊”由#医师坐诊。开诊以来创业务收入 15 万元左右。2做好儿童哮喘门诊 每周六上午的儿童哮喘门诊。由三个诊疗组长轮流坐诊，儿科病房收治的哮喘患儿已常规使用一次性氧驱动雾化器进行吸入疗法，以避免交叉感染的发生。在急诊室也配备有儿科专用的雾化吸入泵用于儿童哮喘的规范治疗。做好实习生、本院轮转人员的带教工作 按实习生教学大纲要求进行实习生、本院轮转人员的带教。由主治医师以上人员专门带教，重视教学查房及讲座与病例讨论。4、科研、论文情况：20-年儿科在省级以上刊物已发表论文六篇。五、存在的问题与不足 1、儿科医疗病历质量存在缺陷。有部分病历存在过度拷贝情况，有些病史书写过于简单、不能体现疾病的严重性，有的鉴别诊断书写不全等，有待于进一步改善与提高。2、儿科医患关系处理不到位。服务质量有待进一步提高 随着人们生活水平的提高和健康意识的逐渐加强，患者对医护人员服务质量的要求越来越高，牢固树立了“病人是上帝”的准则，有些家长认为我花了钱，就该得到满意的服务和疗效，对医疗活动中出现的一些问题不理解。有的患儿病情加重，家长焦虑、忧闷而医护人员解释工作未到位，有的医护人员因看熟人而怠慢其他患儿。有些家长对儿科疾病的医疗知识认识不足而对医疗行为期望过高。每种疾病有其发生、发展规律，病种、病因、患儿体质、免疫力等差异而致疗效各异，加之小儿疾病变化急速，身为独生子女的家长对病情不理解，要求医生尽快诊断，药到病除，立竿见影，要求护士静脉穿刺一针见血，家长在迫切要求治愈的焦急心理指导下，就会对医护人员发泄不满情绪。因此，我们儿科医护人员必须不断学习，努力提高自己的职业素质，养成良好的职业习惯，树立良好的医疗信誉。才能赢得患儿家长的信任。儿科工作节奏快，急危重病人多，家属多，静脉穿刺难度大，所以临床基本功的 训练特别重要。而儿科年轻医护人员多，故加强、加快对年轻医护人员的业务素质培训、加强核心制度的落实，严抓“三基”培训，力争使每个医护人员的专业知识、技能素质达到一个较高的水平，从根本上提高医疗质量，确保医疗安全。内科护士病历讨论范文大全 第 5 篇 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（版等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少 30 年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写 医师按照_病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医院病历书写制度的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3 日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订 病历，并按号排列后上架存档。4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在 24 小时内归入病历中。5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。四、病历查阅管理 1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定继承人或者其代理人。3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（2）经办人本人有效身份证明；（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。9、按照病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病 历后，再对新完成部分进行复印。10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。六、病历的封存与启封 1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的情景下，对病历共同进行确认，签封。2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。3、医教科负责封存病历的保管。4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。按照病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。5 开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。七、病历质量管理 1、按照我院住院病历质量考核规定执行。2、病历质量必须贴合我院住院病历质量评分表、运行病历质量评分表中有关的质量要求。3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；3、抢夺病历者；4、遗失病历者。九、本制度按下发文件日期执行。内科护士病历讨论范文大全 第 6 篇 多年的护士长经历，使我深切的体会到：对于一个团队而言，规范其行为固然重要，但更重要的是要改变其思想，升华其内心世界，要让“护士长管理”这个外因，通过护士“个人素质”的内因起作用。为此，我采取了一系列措施：在护士排班表上，每周送她们一句人生、职场感悟；举办“天使心语”小板报；利用早会给她们讲一些励志、哲理等小故事，引发她们对人生、对事业的思索。潜移默化之中，我们中医科的护士，人文素质有了很大提高。我终于打造出了“我用人文知识改变护士-护士有效管理自己-护理工作质量提高”的良性链条。近几年，不仅中医科的护理文化建设搞得风生水起，而且圆满的完成了各项工作目标。在省市历次检查中，我们中医科以收费规范著称，每次都迎接收费检查，没有给医院丢过一分。在行风评议检查中，中医科的健康教育和护理服务，更是赢得了参检专家的肯定和赞扬。内科护士病历讨论范文大全 第 7 篇 护士资格考试儿科护理知识锦囊 宝宝夏季护理八大注意：1、母乳喂养的宝宝不要在夏季断奶。最好等秋凉后再断奶。因为高温季节断奶易引起宝宝消化不良，如食物保管不善，易引起宝宝腹泻。2、注意补钙。因为夏季宝宝进食少，摄取的钙质也少，再加上宝宝出汗多，易引起钙的流失而发生佝偻病。3、不要给宝宝吃太多的甜食和甜味的饮料。糖分摄入太多宝宝易发生疖、痱子等皮肤疾病。4、选择安全卫生的游泳池。不清洁的游泳池中可能有许多大肠杆菌、沙门氏菌等病菌，易引起宝宝腹泻等疾病。如果要带宝宝去游泳或戏水的话，最好在饭后一小时以后，以免发生抽筋和消化不良，出水后要及时给宝宝滴眼药水。5、宝宝住在空调房间要注意通风，每天至少测一次体温。6、室内保持清洁，消灭各种害虫，但慎用杀虫剂。7、让宝宝经常洗手，至少在水下冲洗二分钟。尽量不要购买路边摊上的食物与饮料，也不要让宝宝饮用加进冰块的饮品或已榨好的果汁。内科护士病历讨论范文大全 第 8 篇 住院病例 姓名：xxx 职业：工人 性别：女 住址：xx 市 xx 路 xx 号 年龄：44 岁 入院日期：1994 年 3 月 1 日 10 时 民族：汉 记录日期：1994 年 3 月 1 日 10 时 籍贯：xx 省 xx 市病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主诉：劳累后心悸、气促，加重 2 年，发热伴下肢水肿 3天。现病史：十五年前（1979 年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次 80 万 U,一日 2 次，“链霉素”肌注，每次 5g,一日 2 次，口服“地高辛”每次 5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在 37.39之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭 n 度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史：体质差，3 岁患过“麻疹”,14 岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。循环系统：无心前区疼痛及高血压病史消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。个人史：生于兰州，自幼上学，20 岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。婚姻史：25 岁结婚，配偶健康，感情好。月经史及生育史：月经初潮 13 天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。体格检查 T37.8C P108 次/分 R38 次/分 BP98/6OmmHg 发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结：右领下可触及一个约 1 A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。血管：挠动脉：脉率 108 次/分，律齐，搏动细弱。腹部：望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下 6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。实验室检查及器械检查：血象：红细胞 4.OX 10s/L（400 万/mm3），血红蛋白lOOg/L（lOg 写），白细胞 12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%），血沉：40mm/h,X 线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。心电图：左房肥大（呈二尖瓣型 P 波），双侧心室肥大。病情摘要 XXX,女，44 岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于 1994 年 3 月 1 日上午 10 时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛 25-0.Smg,可以参加 S 常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14 岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。体检：T37.8C P108 次/分 R38 次/分 BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2A2,心尖部可闻及 SM4/6 级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM 中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下 6cm 剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞 12 109/L（12000/mm），血沉 40rnm/h,X 线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。心电图：左房肥大，双侧心室肥大。初步诊断：1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大 心功能班级 2.上呼吸道感染 内科护士病历讨论范文大全 第 9 篇 病人资料王某，女性，29 岁，财务主管。关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊 sle，入院治疗。既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族中无 sle 病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。心理社会评估：收入高。结婚 3 年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对 sle 的治疗，预后和对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。身体评估；t：37p：68/min，r：22 次/分 bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体 c3 含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1 诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关 1 诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。病人主诉疼痛减轻或消失。（三）知识缺乏与病人对 sle 疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1 诊断依据主观资料：希望知道有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关 sle 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。护理措施对皮肤完整性受损护理 1 告诉病人保护皮肤黏膜完整的.重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。内科护士病历讨论范文大全 第 10 篇 护士资格考试儿科护理知识 早产儿护理常见问题|要点：(1)体温过低 与体温调节功能差有关。(2)营养失调 低于机体需要量 与吸吮、医吞咽、消化功能差有关。(3)自主呼吸障碍 与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关。(4)有感染的危险 与免疫功能不足及皮肤黏膜屏障功能差有关。【护理措施要点】(1)维持体温恒定：体重小于 g 者，尽早置婴儿暖箱保暖。室温 24-26、相对湿度 55%-65%。(2)合理喂养：早产儿配方乳。吸吮能力差和吞咽不协调：间歇/持续鼻饲喂养。能量不足者以静脉高营养补充并合理安排、详细记录。及时补充维生素及矿物质。内科护士病历讨论范文大全 第 11 篇 一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。四、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐送病案室保管。内科护士病历讨论范文大全 第 12 篇 一、指导思想 以创建附属医院和三级医院为契机，以人为本，以人民群众满意为出发点和落脚点，积极应对卫生工作面临的新形势、新任务，解放思想，深化改革，全面提升我科的服务能力和自主创新能力，扎实推进医院科学发展。二、目标计划 业务工作量：诊疗人次 25000 人；出院病人 4350 人。业务工作效率：住院病人平均住院天数6 天；床位使用率90%；病床周转次数58 次/年。医疗技术水平及质量：进一步加强医疗质量，特别是基础医疗质量，加强医患沟通，保证医疗安全、减少医疗纠纷；继续加强医疗技术水平的提高，努力完成三级医院评审标准要求的技术项目。业务收入达到 1500 万元，药品收入占总收入比50%三、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平：将医疗质量、安全、服务的持续改进和提高作为今后长时间的工作重点，进一步提高医疗质量、保证医疗安全、加强医患沟通，减少医疗纠纷。1、注重人才队伍建设 我科由于人员少，无法派人赴上级医院进修学习，利用早班交班时间、休息时间，集中或自主学习专业知识，利用病历讨论，院、科业务讲座、上级医师查房积累临床经验，不断提高业务水平。2、强化规章制度的落实 规范各项操作规程，认真落实 16 项核心制度。科内利用晨会时间，强调医疗安全，狠抓医生、护士职责执行情况；每月安全质量检查，对不合格表现给以彻底整改。对各类投诉进行归因分析，从中吸取教训，提出防范和改进措施。3、抓好“三个环节”的管理和监控（1）入院时：详问病史、全面查体，严格用药；（2）住院时：严密观察，安全护理，文明服务；（3）出院时：交待事项，建立感情，定期随访。4、加大安全管理力度 制定切实有效的安全管理措施。安全是保证科室业务开展的重要环节，因此，每位职工必须树立牢固的安全意识，树立强烈的责任感和事业心。定期进行安全教育，做到制度化、经常化。定期对病历进行检查和评估。定期对安全隐患进行检查和评估：四、加强护理质量管理 确保各项护理质量达到标准要求。一是重点监督护理核心制度的执行情况，二是重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。采取各种措施认真组织落实。三是进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，培养护士树立良好的职业形象。五、加强学科建设，开展新技术、新项目，促进业务快速发展 为保证科室科学、健康、可持续的发展，必须开展新技术、新业务 1、儿童心理咨询门诊及矮小门诊：我们要进一步做好自我营销，加大宣传力度，扩大影响面，努力提高业务水平，力争成为通州人民心目中的特色门诊。2、儿童哮喘门诊 20年将继续做好儿童哮喘的规范诊治工作。3、倡导多科室的参与合作，采取协同攻关、优势互补，推动相关学科的发展。儿科已经与五官科、皮肤科联合开展皮肤过敏原点刺试验项目。4、充分利用好我院的现有资源，尤其是辅助检查，把儿科的常见病、多发病及时诊断清楚，让老百姓少花钱就能看好病，从而提高科室的信誉度。5、进一步做好新生儿疾病的诊治工作，待新病房大楼建成后成立新生儿病房。六、加大人才培养、加强科内外培训，提高人才队伍素质 进一步加强业务人才梯队的建设，特别是中青年业务骨干的培养和建设，逐步构建合理的、阶梯型的人才队伍。每周一次科内业务小讲座，二周一次科内业务大讲座。弥补因人员不足而无法安排医生进修机会。科室应进一步加强医、教、研工作。努力带教好实习、进修生。七、加强绩效管理，建设节约型科室 开展科室预算管理，增强科室每位成员的成本意识和节俭意识，为病人提供更加优质、高效、价廉的服务。八、切实关心科室每位成员，稳定职工队伍 要在工作上、生活上关心科室每位成员。在工作上，力所能及提供各种支持，如职称评定、外出学习、参加学术交流；在生活上，给予各种关心，真正做到以事业留人、以感情留人。九、需要院部解决的难题 1、今年我们申请进四名儿科医生，要求为：男女不限，本科以上学历，能吃苦耐劳。希望院部协助。原由：（1）由于多种原因，儿科医师人数从最多时的 17 人减少到目前的人，儿科实际开放的床位数由 43 张变成现在的83 张。现在是到了“一个都不能少”的地步，无法派人外出进修。（2）20年新病房大楼建成后成立新生儿病房，仍需要人。（首都儿科研究所所长罗毅说，“儿科医生不是当前大多数医学院毕业生的首选志愿，主要有三个原因：工作量大、工作风险大、收入低。”“一个医学院毕业生成长为能够独当一面的儿科医生，至少需要。目前全国性的儿科医生的短缺可能还会持续一段时间，不太可能很快就得到解决，不仅如此，医患关系在儿科显得更加紧张”。20年我们申请要男性，本科以上学历，并不是我们重男轻女，而是要早点把人用起来。结果没进到人。）2、20年新病房大楼建成后成立新生儿病房，必备的一些设备，望院部购买协助。谢谢！内科护士病历讨论范文大全 第 13 篇 作为一个中西医结合内科综合科室，我们科面临病种杂，疑难杂症多，护理专科性不强的难题。而与之对应的是：中医科的 12 名护士，仅有一名是中西医结合护理大专毕业，其余都是西医护理专业毕业，在学校仅了解到简单的中医基础知识；在西医“专科护士”培训不断深入发展，专科护士特点和优势越来越明显的今天，中医科护士没有特定的专业知识和发展方向，这在一程度上影响了这个群体的工作积极性和队伍的稳定性，也给病区护理工作质量带来了负面影响。针对这一现实，我果断决定：从我做起，全员培训。采取业务讲课和业务查房相结合的方式，发动科主任和医生参与，对包括呼吸、循环、消化、神经系统的常见内科疾病知识进行培训，对中医基础知识和常用技能系统培训，甚至对一些普外科和骨科疾病的保守治疗、护理知识，也进行了培训。一年的系统培训下来，考核结果表明，护士对上述各系统常见疾病都有了全面的认识和了解，这不仅提高了她们的业务技术水平，也极大的增强了护士对自身、对科室发展的信心。此后，我又采取日常强化的方式，不断结合病房现有病例强化培训过的知识，终于打造出了一支技术过硬、有中医特色的护理队伍。内科护士病历讨论范文大全 第 14 篇 XXXX 年，我科护理工作在院领导和护理部支持下和全体护理同仁的共同努力下，以医院总体发展目标为指南，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，内强素质，外树形象，严格落实各项护理核心制度，打造我科护理服务品牌，全面推进了各项护理工作的开展，年计划目标达标率 95%。本年度，我们重点做了以下几项工作：一、内强素质，外树形象 每月召开一次全科护士思想素质教育大会，结合临床实际工作，对态度好、工作好的大力表扬，对有损病人和科室利益的人予以大力批评，弘扬正气、鞭策后进，在我科每月召开的工休座谈会及病人满意度测评中，多次受到患者及家属的高度赞扬。二、深入开展整体护理，全面提高职业素质 1、组织学习儿科学，熟悉了相关疾病的病因、病理及发病机制，丰富健康宣教内容，责任护士深入到病房，加强对患儿家属的健康宣教，提高了用护理手段解决问题的能力，促进患儿早日康复。2、让有经验的老护士为新护士讲课，传授整体护理经验，如遇模糊概念大家一起讨论，共同解决问题。3、每月组织了一次护理查房，分析问题，提出整改措施。三、重视护理人员素质培养，加强业务学习，技术训练，提高应急急救能力 1、抵年资护士加强了十五项护理技术训练，提高了小儿头皮静脉穿刺成功率，提高了技术水平。2、年资护士加强应急急救能力训练，工作中老护士给低年资护士做好表率，言传身教，让儿科团结、协作的优良作风得到了发扬光大。3、加强了护理人员的法律意识，强化了法律观念，组织学习了相关法律知识，并灵活运用到工作中去。四、严格执行各项规章制度，提高了护理工作质量，建立健全了各项规章制度，规范工作秩序，使小儿科护理工作程序化、制度化、规范化、标准化。1、严格执行消毒隔离制度，静脉穿刺做到一人一针一管一带，每次操作前洗手，每晚治疗室紫外线消毒，病房空气消毒，严防了医源性感染。2、严格执行了早班制度，切实帮好了晨晚间护理、基础护理到位，