产科首次病程+病历续页1.docx

垣曲县人民医院
病历续页
姓 名：闫娜 住院号：49021
首次病程记录
2013-05-07 14:50
一．本病例特点：
1．患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。
2．育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。
3．平素月经规律，末次月经2012年8月3日，预产期2013年5月10日。停经40+天自测尿妊免阳性，未出现明显恶心、呕吐、择食等早孕反应症状，孕早期无药物、毒物及放射线等有害物质接触史。孕4+月自觉胎动，活跃至今。孕中、晚期无头痛、头晕、眼花、心悸及阴道流血、流液史，近1月双下肢轻微浮肿，休息后好转，未诊治。孕期共产检3次，B超检查6次，均无明显异常发现。现已宫内妊娠39+4周，患者于今11时无诱因出现不规律腹痛，故入院待产。
4．体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：110 /70mmHg，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。
5．辅助检查：产科B超检查（2013-05-06）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。
二．拟诊讨论：
(一)．初步诊断：
1. 宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产
2. 前次剖宫产
(二)．诊断依据：
1．病史：明确的停经史及胎动史；
2．症状：不规律腹痛；
3．体征：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。
4．辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。
(三)．鉴别诊断：
根据病史、症状、体征及辅助检查，结合产前检查，本病例诊断明确。
三. 诊疗计划：
1. 完善相关化验及辅助检查，如：血细胞分析、血型、肝功能、乙肝五项、尿液分析、心电图等；
2. 胎心监护了解胎儿宫内情况；
3. 向患者及家属交代病情，瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，其表示理解，要求行剖宫产术终止妊娠。交代计划剖宫产列入我院临床路径管理范围。
4. 积极术前准备。
5. 请上级医师指导治疗。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医师：文娟
2013-05-07 16:15 主治医师查房记录
陈小芸主治医师查看病人，分析病情如下：
1.病史特点：(1). 闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。(2).育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。(3).体格检查：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。(4).辅助检查：产科B超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0㎝；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，Ⅱ级，羊水深约4.7㎝，羊水指数12.1㎝。提示：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。血型AB型，RH血型阳性；尿液分析：潜血（+）,余均为阴性。心电图：窦性心律，正常范围心电图。
2.根据病史体征及辅助检查目前诊断为：宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血。
3.患者妊娠足月，胎位头位，系瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，患者及家属要求行剖宫产终止妊娠。观察胎心变化，拟定于明日上午8时行子宫下段剖宫产术。术时术后可能发生DIC、羊水栓塞、大出血、心脑血管意外，腹部切口愈合不良、肠梗阻、肠粘连等情况发生。新生儿出生后可能发生新生儿窒息，产伤、吸入性肺炎、胎儿畸形等可能会转入儿科。向患者及家属交代以上病情，患者及家属表示理解，要求剖宫产术终止妊娠并签字。 医师：文娟
术后首次病程记录
2013-0508 10:20
患者闫娜，女，33岁，系“宫内妊娠39+5周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血”，于今08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，沿原下腹部耻骨联合上3cm处横切口入腹，切除原手术瘢痕，依次进腹顺利，术中见：子宫未旋，下段形成良好，取子宫下段横切口以LOA娩一女活婴，见羊水量中，色清，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，常规断脐，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，探查双侧附件未及明显异常。整个手术过程顺利，麻醉满意，出血约200ml，输液750ml，尿管通畅，色清，约200ml，术后病人清醒，安返病房。
术中诊断：宫内妊娠39+5周G2P2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血。
术后医嘱：1.一级护理；2.禁食水；3.鼻导管吸氧3升/分；4.留置尿管，长期开放；5.腹置沙袋；6.心电监测；7.补液、止血、促宫缩及预防感染、支持对症治疗；8.密切观察病情变化。 医师：文娟
2013-05-09 9:00 主任查房记录
王秀珍主任主治医师查看病人，分析病情如下：
1. 病史特点：(1).患者剖宫产术后第一天，精神好，夜间睡眠可，无不适主诉，尚未排气排便。(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，泌少量初乳，腹部切口敷料干洁，腹软，子宫收缩好，宫底脐下一横指，阴道恶露正常，尿管通畅，色清，四肢活动自如，浮肿（+）。
2. 处理：(1).进免奶、糖全流食，适当活动，防止肠粘连、肠梗阻及下肢静脉血栓形成；(2).继续补液、促宫缩及预防感染、支持、对症治疗；(3).继续观察宫底及阴道出血情况。
医师：文娟
2013-05-10 9:00
今日查房，患者术后第二天，精神、睡眠好，已排气，无发热、腹胀等，拔掉尿管后能自行排尿。查：生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部伤口换药无红肿及渗出，腹软，宫底脐下一横指，子宫收缩好，阴道恶露少，无臭味，四肢活动自如，浮肿（-）。今日停一级护理改二级护理；嘱进普食，下地适当活动；复查血细胞分析观察血象及血色素等，继续预防感染、对症治疗，继续观察宫底及阴道出血情况。
医师：文娟
2013-05-11 9:20
今日查房，患者术后第三天，精神、食欲好，大小便正常。查体生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部切口敷料干洁，腹软，宫底脐下二横指，子宫收缩好，阴道恶露少，无臭味，四肢活动自如。血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性78.2%，淋巴17.7%，仍示轻度贫血。嘱其进营养饮食，多床下活动，加服阿胶黄芪口服液10ml每日二次纠正贫血，停用抗生素治疗，密切观察病情变化。
医师：文娟
2013-05-12 09:00
今日查房，患者一般情况好，精神、食欲好，大小便正常，无特殊不适主诉。查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房充盈，乳量足，泌乳畅，腹部切口清洁干燥，无渗血，子宫复旧好，宫底脐下三横指，阴道恶露正常，四肢活动好。继续观察宫底及阴道出血情况。
医师：文娟
2013-05-13 08:40 主治医师查房记录
陈小芸主治医师查房，分析病情如下：
1. 病史特点：(1).患者系剖宫产术后第五天，精神好、食欲佳，大小便正常，无不适主诉；(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹部切口敷料干洁，腹软，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动自如，浮肿（-）。(3).腹部切口用可吸收线内缝，无需拆线，更换敷料见伤口愈合良。
2. 患者目前一般情况好，子宫复旧良，腹部切口甲级愈合，阴道恶露正常。目前患者无特殊处理，出院嘱咐，办理出院。 医师：文娟

医师： 第5页