新生儿泪囊炎综述.doc

新生儿泪囊炎的临床特征及不同年龄段治疗方式综述

摘要

新生儿泪囊炎（先天性鼻泪管堵塞，congenital nasolacrimal duct obstruction）是小儿常见的困扰家长的眼科的疾病，婴幼儿发病率约5～6％，可单眼或双眼发病，主要表现有泪溢、黏性或脓性分泌物、泪湖等症状，泪道冲洗不通畅且有粘液或脓性分泌物反流。不仅影响了小儿眼部外观，更给患儿和家长带来的不少困扰和痛苦，而且长期的泪囊炎可能引起结膜炎、角膜炎、睑缘炎、泪囊瘘等多种慢性感染，导致严重后果。对于新生儿泪囊炎不同年龄段治疗方式的选择的一直是各方争论的焦点，目前尚无统一的标准，现就新生儿泪囊炎的临床特征及不同年龄段治疗方式做一综述。
引言
新生儿泪囊炎是小儿常见的眼病，约占婴幼儿的5％～6％。其原因绝大多数是由于泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成，其中鼻泪管的形成最迟，导致出生时鼻泪管下端鼻腔开口处常被先天性膜组织（Hasner瓣）或上皮碎屑部分或全部遮盖，使鼻泪管阻塞或狭窄，使泪液长期储留而继发感染形成泪囊炎，极少数是由于鼻泪管或鼻部畸形产生的阻塞所致。
新生儿泪囊炎可单眼或双眼发病，主要表现有泪溢、黏性或脓性分泌物、泪湖等症状，泪道冲洗不通畅且有粘液或脓性分泌物反流。严重者可能导致急性泪囊炎甚至泪囊脓肿，脓肿破溃流脓引起泪囊瘘进而严重影响泪液引流，发展为慢性泪囊炎，部分患儿可能出现严重结膜炎症并诱发角膜炎症，影响视力，导致严重后果[1]。同时小儿长时间的泪溢、流脓，给患者及家长带来极大的痛苦和精神负担。近年来随着剖宫产率的增高，我国的先天性泪囊炎发病率逐渐增高，剖宫产患儿出生时Hasner瓣膜未受到产道压力影响，不能自行破裂，使得分娩过程中产道压力协助完成鼻泪道管道化的生理过程人为缺失，这可能是新生儿泪囊炎发病率高的重要原因之一[2]。
对于新生儿泪囊炎不同年龄段治疗方式的选择一直是各方争论的焦点，在不同的时间段选择最佳治疗方式是我们一直追求的目标。既往研究多认为出生后6个月内泪道处于发育阶段，故选择保守治疗，先泪道按摩加抗生素滴眼液，再泪道冲洗。若保守治疗无效，待患儿满6个月后，再行泪道探通术。泪道探通术是公认的治疗新生儿泪囊炎快速而有效的方法。对于6月～4岁的患儿，经过保守治疗后鼻泪管未开放，初次行泪道探通术治愈率在70%～89%之间[3,4]。近年来，国内外文献及教科书大多主张对6月龄以上患儿施行行泪道探通术，也有主张于3~6月龄时进行泪道探通治疗[5]，但对3月龄以下患者行泪道探通术疗效研究少有报道，且因有关临床研究样本量较小，研究尚不够深入，认识存在差异，未被临床广泛采信。对于新生儿泪囊炎治疗方式，目前国内外对新生儿泪囊炎的治疗多采用“阶梯状”治疗模式，即泪囊区按摩、泪道冲洗、泪道探通术、鼻泪管置管或扩张术、鼻腔泪囊吻合术等治疗。对行3次或3次以上泪道探通后泪道仍不通畅的患儿，则考虑该患儿新生儿泪囊炎可能由鼻泪管或鼻部畸形产生的阻塞所致，泪道探通术治疗效果不佳，可考虑行鼻泪管扩张术或泪道置管术治疗[6]。选择合理的抗生素眼液滴眼及行泪道冲洗对新生儿泪囊炎的控制和创造泪道探通术的时机至关重要。近年来，由于抗菌药物的广泛应用甚至滥用，人们周围环境的变化，新生儿泪囊炎的致病菌群及其对各种抗菌药物的敏感性发生了巨大的变化[6]。国内外近年来文献报道显示其病原学分布特点：可引起新生儿泪囊炎的菌株种类多达数十种，主要致病菌为G+球菌和G-杆菌，少部分为非发酵菌，而化脓性球菌(如葡萄球菌等)感染的比率较低，少数病例为两种或两种以上细菌混合感染。这表明结膜囊正常菌群的主要细菌已成为感染性眼病的常见细菌。这种致病菌的变化可能是由于广谱抗生素应用较多，使病原菌减少，而条件致病菌较多，最终导致病原菌谱变化。结膜囊正常菌群对临床常用药物如妥布霉素、氯霉素、阿米卡星的耐药率逐年提高，药敏结果提示喹诺酮类与头孢类药物是敏感药物。考虑头孢类抗生素需作皮试且配制后不能存放过久，可常规选用喹诺酮类眼药水。对严重的泪囊炎病例可选用两种抗生素眼药水滴眼和泪道内注药[7]。近年来国外的一些病原细菌培养研究中，各个国家所报道的首要致病菌均不同，我过主要还是葡萄球菌[8,9,10]。

1. 新生儿泪囊炎的临床特征

新生儿泪囊炎患者可在出生后7～10天出现症状，多有泪溢、黏性或脓性分泌物、泪湖及泪道阻塞等临床特征，泪道探通过程中查及鼻泪管下段膜状阻塞并成功探通。常急性发作为急性泪囊炎，可继发或并发面部湿疹、细菌性结膜炎、泪囊瘘、黏液囊肿等疾病。
对于新生儿泪囊炎急性发作形成急性泪囊炎的患者，要特别引起重视。表现为患眼充血和流泪，有脓性分泌物，泪囊区局部皮肤红肿、坚硬，疼痛和压痛明显，炎症可扩展到眼睑、鼻根和面额部，甚至可引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒和发热等全身不适。数日后红肿局限，出现脓点，若脓肿穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。但有时可形成泪囊瘘，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。对于急性泪囊炎患儿，应及时治疗，防止泪囊瘘形成和发展成眶蜂窝织炎。炎症早期可局部热敷，予抗生素如磺胺类全身应用+抗生素滴眼液控制炎症，红肿未局限的炎症期切忌行泪道探通术或泪道冲洗，以免导致感染扩散；若脓肿已局限，可行泪道探通术探通泪道以消除病因，手术过程中，探针至泪囊部时应尽量抽吸脓液，以缓解症状，减轻炎症反应；术后局部热敷＋抗生素全身和局部使用加速脓肿消退，如若泪道探通术治疗后脓肿仍然存在，待脓肿成熟可切开排脓，放置橡皮引流条待伤口愈合。

2. 不同年龄段新生儿泪囊炎的治疗方式

1.1 小于3月龄
新生儿泪囊炎患儿以往的就诊时间多在出生后的2～6个月[1]。现随着医疗知识的普及，就诊时间逐渐提前，通过患儿家长主诉，多数患儿在出生后10天之内出现相应临床症状,少数在生后6 个月发生泪溢。关于3月龄以下患儿行泪道探通术的报道较少，对于小于3月龄的就诊患儿，多认为出生后6个月内泪道处于发育阶段，泪道探通术手术难度较高，且易发生假道、出血、皮下水肿等并发症，多认为不宜行泪道探通术，选择保守治疗，先泪道按摩加抗生素滴眼液，再泪道冲洗。近年来，越来越多研究人员把目光集中到3月龄以下新生儿泪囊炎患儿行泪道探通术的研究。
1.1.1泪道按摩
临床研究报道，1～3月龄的患儿行泪道按摩效果最佳，而对6月龄以上的患儿效果较差[6]。泪道按摩是一种非创伤、经济方便治疗方法，通过对鼻泪管施加一定的压力从而促使鼻泪管下端开口处的封闭膜组织开放。按摩方法：把小手指甲尽量剪短，用消毒液洗净消毒后，用小手指腹部沿鼻骨自泪囊向上挤压，将泪囊及泪道内的分泌物排净，再向下加压通过泪道内的空气作用压开鼻泪管处的残膜。力量应适宜，过轻则达不到治疗目的，过重因患儿皮肤娇嫩，骨骼脆弱，易造成损伤。一日数次，按摩后滴用抗生素眼药水，最好选在患儿喂好或睡眠时进行以不影响患儿情绪及活动。抗生素眼药水的选择根据近年敏感菌群研究，建议选择喹诺酮类眼药水[7]。
1.1.2泪道冲洗
普遍认为，对1月龄以上的婴幼儿如果行泪道按摩无效，可选择行泪道冲洗，也有部分研究者认为，1月龄以内即可行泪道冲洗，方法：表面麻醉后，固定好婴儿的四肢与头部。用左手示指向眼外眦方向推开下睑以暴露下泪小点，扩张泪小点后用带有针管的冲洗针插入下泪小管，首先用抗生素冲洗液行常规泪道冲洗，将泪道分泌物冲洗干净。然后用棉签轻压泪小点出口，继续冲洗泪道。以形成一定的冲洗压力。同时观察患儿是否有吞咽动作、是否见冲洗液返流、灌注是否有阻力等。泪道冲洗的并发症有皮下水肿、出血，且有可能导致眼眶蜂窝织炎的发生。若发生误呛可导致窒息、吸入性肺炎等严重后果。因此婴幼儿的泪道冲洗必须由有丰富临床经验的眼科医师执行，一定要做到准确、细腻，并仔细观察患儿的反应。
1.2 3～6月龄
既往研究多认为，6月龄以内新生儿泪囊炎患儿多保守治疗，若保守治疗无效，可于6月龄以后行泪道探通术治疗，近年来国内报道对于新生儿泪囊炎行泪道探通的年龄，多数认为在3～8月龄之间进行。对3～6月龄新生儿泪囊炎患儿，根据患儿实际情况，在家长知情同意下，可首选泪道探通术治疗
泪道探通术前准备：术前清除患者口腔内食品等异物，以防术中误吸，有呼吸道疾病者暂缓手术。使用爱尔卡因滴眼液点术眼内眦部表面麻醉术眼3次。患者取仰卧位由助手或患者父母固定其头部及四肢减少摆动。根据患儿不同年龄选择6～8号（直径0.6～0.8mm）冲洗式空心泪道探针（6月龄以下选择6号探针，6月龄以上选择7号或8号探针），前端光滑圆钝且两侧有开口。注射器针管抽取生理盐水2ml并连接探针备用。将下睑略翻转，暴露下泪小点，若泪小点较小不易手术，先用泪点扩张器扩张下泪小点，若泪小点大小合适，则不用扩张(也可选择上泪小点作为入口)，术者一手持连接探针的注射器一手将患眼下睑略翻转暴露下泪点，将探针对准该泪点垂直进针约1.0～1.5mm，进入后行冲洗泪道，观察是否有生理盐水及黏脓性分泌物从上、下泪小点返流，若发现返流，说明泪道阻塞，冲洗至无黏脓性分泌物返流后，将下睑轻向颞侧牵拉，探针转向水平稍向下慢慢推进至探针碰到泪囊内侧骨壁，轻轻顶住骨壁，再将探针头向鼻侧旋转90°，指向鼻翼方向缓慢推进直至感到下端阻力，此时轻轻推进，待有突破感或落空感，说明已突破下端开口，进入下鼻道。然后推注少量生理盐水即可（防止误吸），见患者有吞咽动作或鼻孔有冲洗液流出，说明已探破阻塞的膜性组织。缓慢退出探针。若遇新生儿泪囊炎急性大发作发展成急性泪囊炎患者，若未化脓或脓肿未局限，不可行泪道探通术，若患者脓肿局限，可行泪道探通术，在探针至泪囊部时尽量抽吸脓液，尽可能抽吸干净后，更换泪道探针及针管，再行泪道探通术，以减少感染扩散机会。
1.3 大于6月龄
对于大于6月龄的患者，此时患儿鼻泪管发育已成熟，初次行泪道探通术治愈率在70%～97%之间[3,4]，无手术禁忌症者首选泪道探通术治疗。若手术失败可考虑再次泪道探通术。随着年龄的增大，炎症长期存在，可并发面部湿疹、急性泪囊炎等并发症，更可改变泪道结构，使泪道狭窄加重，可能发展成难治性新生儿泪囊炎。部分新生儿泪囊炎行多次泪道探通术（3次或3次以上）仍复发，原因可能是探通不完全、鼻泪管结果改变或者先天性异常所致。目前对于此类患儿的临床研究报道较少，有学者在局部麻醉或全身麻醉下采用细硅胶管置入泪道，硅胶管保留3～6天后拔出，取得了很好的疗效[11,12]。细硅胶管置管术：全身麻醉或术侧眶下神经阻滞麻醉后，术眼表面麻醉，用浸有5g/L地卡因+1:5000肾上腺素的棉签填塞下鼻道5min；扩大上、下泪点；从上、下泪点分别探通鼻泪管阻塞部位，从下鼻道钩取探针并将细硅胶管从鼻腔内引起，固定硅胶管于鼻腔。
对于上诉治疗无效，新生儿泪囊炎可能发展成成人难治性鼻泪管阻塞，此时可考虑择期行泪囊鼻腔造瘘术。在这里本人推荐选择鼻内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术治疗慢性泪囊炎既往慢性泪囊炎的手术治疗主要从鼻外途径进行，这样患者面部会遗留皮肤切口瘢痕，而且由于从鼻外切口进行手术时，泪囊与鼻腔黏膜的吻合口暴露不清楚，有时造口可能通到了前组筛窦中。同时，对合并鼻窦炎的患者，由于不能同期进行处理，也影响了手术的成功率。1921年，美国耳鼻喉科医师首创了鼻内泪囊鼻腔吻合术，以后有Halle(1930)、Biork(1956)等不断改进。鼻内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术在国外由Orcutt[13]在1990年开展，使泪囊手术在直视下很方便地进行，不仅简化了手术操作，术后效果也得到了提高。该手术成功的关键在于掌握和熟悉泪囊解剖结构及其毗邻关系，正确判定泪囊窝在鼻腔外侧壁上的位置，准确无误地去除泪囊窝骨质而不损伤鼻泪管、前组筛窦、眶纸样板等结构。我国1995年开展。是经鼻内窥镜眼鼻手术中最为成熟和疗效最肯定的术式。具有疗效好，损伤小，方法简捷，并发症少；可同期处理鼻部疾患，不损伤内眦血管韧带，无面部瘢痕；可双眼同时手术等优点[14,15]。
鼻内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术：患者取仰卧位，以1％丁卡因(含0 01％盐酸肾上腺素)棉片表面麻醉及收缩鼻黏膜，以2％利多卡因+0.75％布比卡因1：1混合液常规行手术侧眶下神经及筛前神经阻滞麻醉，中鼻甲钩突前黏膜下浸润麻醉。局部浸润麻醉稳定后，在0o、2.7mm超广角鼻内窥镜(Karl Storz公司)直视下，以钩突前沿为基底，自中鼻甲前端附着处5～8mm自上、前做一10～15mm长的弧形切口，深至黏骨膜，制作一弧形鼻黏骨膜瓣，暴露上颌骨额突及泪颌缝。在XPS3000(Medtronic Xomed Company，USA)动力系统驱动下以金刚砂磨钻钻取相应骨质，制作一10x15mm骨孔。暴露泪囊内后壁。自下泪小点插入探针轻轻顶压泪囊，钩突刀弧形切开泪囊，制备长约6mm的弧形泪囊瓣。泪道冲洗，去除绝大部分鼻黏膜瓣，将泪囊瓣往后展平覆盖于鼻黏膜创面上，植入人工泪管后，表面以McroGel生物胶粘合贴敷。同时，周围创面同样以MeroGel生物胶贴敷，仅留泪囊瘘口。

3. 讨论

新生儿泪囊炎（先天性鼻泪管堵塞，congenital nasolacrimal duct obstruction）是小儿常见的困扰家长的眼科疾病。可在出生后7～10天出现症状，多有泪溢、黏性或脓性分泌物、泪湖及泪道阻塞等临床特征，泪道探通过程中查及鼻泪管下段膜状阻塞并成功探通。常急性发作为急性泪囊炎，可继发或并发面部湿疹、细菌性结膜炎、泪囊瘘、黏液囊肿等疾病。对于已确诊的新生儿泪囊炎患儿的不同年龄段治疗方式的选择，一直是我们眼科医生面临的课题。Repka MX等将6～48月龄患儿分为4组，研究首次泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的治愈率，结果显示患儿年龄越大，泪道探通术治愈率越低，建议尽早治疗[16]。也有研究认为手术在3～8月龄之间进行为宜[5]，因此对于新生儿泪囊炎行泪道探通术的的时机一直是一个争议的焦点。临床上目前多主张早期先行保守治疗，如按摩，有学者报道保守治疗的治愈率为8-21.43%[8,17,18]。行泪道按摩无效，可选择行泪道冲洗或两者结合。既往研究多认为，6月龄以内新生儿泪囊炎患儿多保守治疗，若保守治疗无效，可于6月龄以后行泪道探通术治疗，近年来国内报道对于新生儿泪囊炎行泪道探通的年龄，多数认为在3～8月龄之间进行为宜，也有学者认为出生1月后可行泪道探通[19]。年龄在3月龄以下的患儿，泪小点及泪小管均细小，睑裂窄，泪小点不易暴露，探针插入困难，易发生损伤，手术难度增大[6]。大量研究显示，6月龄以后患儿，随着年龄的增长，行泪道探通术治愈率逐渐下降，因此建议在患儿3～6月时行泪道探通术，增加治愈率和安全系数。
对于行多次泪道探通术（3次或3次以上）复发的难治性新生儿泪囊炎，此时可考虑细硅胶管置管术。导管的留置可防止泪道瓣膜创面粘连，同时置入泪道支撑内管，起到扩张泪道促进创面愈合，防止再粘连的作用。还可作为泪道上皮爬行的支撑物，为促进上皮修复提供时间及空间，使泪道保持通畅，恢复正常功能[20]。而极少数可能是由于骨部狭窄、阻塞或鼻部畸形所造成泪道阻塞，目前尚无此类患儿治疗方法的报道。吴文灿等报道在鼻内窥镜直视下行泪囊鼻腔造瘘术联合人工泪小管植入术治疗成人骨部狭窄和鼻部畸形取得很好的疗效，鼻内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术被认为是治疗成人难治性鼻泪管阻塞的一种理想手段[14,15]。但尚无学者将其应用于婴幼儿泪囊炎的治疗，可能是考虑到婴幼儿鼻腔空间小，损伤鼻黏膜后可能导致鼻腔粘连；且肉芽组织增生较成人严重，易造成造瘘口的闭塞等因素。
综上所述，对于新生儿泪囊炎患儿，如何在不同年龄段根据患者病情选择合适的治疗方式是一大难点，我们可以采用“阶梯状”治疗模式，即以泪囊区按摩、泪道冲洗、泪道探通术、鼻泪管置管或扩张术、鼻腔泪囊吻合术等治疗框架为基础，结合患者病因、年龄、症状及全身状况，设计最佳治疗方案，以达到提高手术治愈率，防止长期新生儿泪囊炎可能导致的严重后果，解除患儿痛苦和家族困扰，同时提高现代家庭的生活质量的目的。
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