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颈髓损伤临床表现与康复治疗

体操运动员桑兰是一名颈6脊髓损伤患者，她在美国经过早期抢救治疗后，回到国内经过正规系统的康复治疗，有效的预防了压疮、体位性低血压、关节活动受限、骨质疏松等各种并发症，大大提高了生活自理能力、学习和工作能力。不仅能在北大校园生活自理、完成新闻学专业学习，目前还担任了体育节目主持等多项社会职务。桑兰的成功，充分体现了康复治疗的重要意义和社会价值。

1.临床表现
颈髓损伤是指颈椎骨折等造成颈段脊髓受伤，表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、大小便障碍。患者常常因为呼吸肌瘫痪出现呼吸费劲、胸闷等表现，又因为体位性低血压容易出现头晕、眼花、心慌等表现。
目前颈髓损伤尚不能治愈，正规的康复训练是针对脊髓损伤的有效治疗方法。通过康复治疗，可使颈髓损伤患者充分发挥残留功能，预防各种并发症的发生，降低致残率，提高患者生活质量。尽早开展全面系统的康复治疗，可显著缩短住院时间，降低医疗费用。
颈髓损伤常见的致伤原因是车祸，其次是重物砸伤。另外，自然灾害如唐山大地震和汶川大地震幸存者中也有一批患者。
了解颈髓损伤的具体原因，对采取相应措施预防或减少颈髓损伤的发生有重要意义。如，汽车驾驶安全带的应用，严禁酒后开车，汽车内防撞系统的应用，以及应对突发事件的逃生演练等，均对颈髓损伤的预防有重要意义。
颈髓损伤根据损伤的程度分为完全性损伤和不完全性损伤。完全性损伤是指针刺肛门时无感觉，并且肛门指诊时肛门外括约肌无随意收缩。不完全性损伤是指针刺肛门时有感觉，或肛门指诊时肛门外括约肌有随意收缩。通常颈髓损伤后肢体的感觉功能和运动功能会有不同程度的恢复。
颈髓损伤后大小便障碍及各种并发症的处理方法详见相关内容。

2 康复治疗
康复治疗的内容通常包括物理疗法（PT）、作业疗法（OT）、文体治疗、心理治疗、中医治疗等。康复治疗的目的是尽快达到康复目标。不同水平完全性颈髓损伤的康复目标的预测见下表。不完全性颈髓损伤的康复目标与此有很大的不同，患者有可能恢复步行功能，能进行使用双拐步行训练，有条件时，还可进行减重步行训练和水中步行训练。

不同水平完全性颈髓损伤的康复目标
颈髓平面
康 复 目 标
颈4
用口棍或气控开关控制环境控制系统，用颏控或气控开关控制电动轮椅。
颈5
用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到轮椅等的转移。
颈6
自己穿衣；利用加大摩擦力的手轮圈，用手驱动轮椅；独立进行某些转移动作。
颈7~颈8
独立自由地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便的处理。

康复治疗前要先了解脊柱稳定性，以免造成颈髓损伤加重。脊柱稳定性的判断需要一定的临床经验，通常需要考虑患者的年龄、骨折的时间、骨折类型、有无脱位及复位情况、内固定位置好坏等多种因素，必要时应咨询专科医师。对于受伤时间短、脊柱稳定性不佳但又不需要二次手术的患者可使用脊柱外固定矫形器，如围领、背心支具等。

2.1 物理疗法
卧床期（急性不稳定期）：要注意脊柱骨折部位的制动和保护。主要进行床边关节活动训练、肌肉力量加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练和床上翻身训练。为避免体位性低血压的发生，可先将患者床头逐步抬高适应。床头抬高开始角度应从15°-30°起，根据患者适应情况，逐渐增加床头的倾斜度，逐步过度到60°，直至最后90°。若患者体位性低血压严重，可加用下肢弹力绷带、腹带以减轻下肢及腹腔血液淤积。在此基础上开始坐起训练。
离床期（轮椅期）：患者可逐步进行坐位平衡训练、轮椅转移训练、乘坐轮椅上下马路镶边石训练、轮椅与地面转移训练。

2.2 作业疗法
在卧床期，颈髓损伤患者的OT治疗内容与PT治疗内容基本相同。在轮椅期，由于患者大都不具备手的抓握功能，因此需要借助自助具（万能袖带）完成进餐动作。该自助具还可用于完成刷牙、写字、击键等动作。但患者至少必须具备肘关节的屈曲功能，方可进行。颈5患者利用辅助具可自己进食，并可利用套索完成臀部减压动作。颈6、颈7患者经训练可独立完成进食动作。训练用的餐具如碗、盘应特殊制作，具有防滑、防洒功能。根据患者的经济情况，选用头控、颌控、手控或气控的环境控制系统来完成开关电灯、窗帘、看电视、打电话等，以提高患者的生活质量。颈8患者可进行排泄、更衣、穿脱裤子、入浴、做家务、外出购物等方面的训练。将来条件允许时，如果汽车的控制装置进行适当的改装，颈7以下的颈髓损伤患者还可以进行驾驶汽车的训练。

2.3 文体治疗
选择颈髓损伤患者力所能及的一些文娱体育活动，对患者进行功能恢复训练，如轮椅篮球、网球、台球、乒乓球、射箭、标枪、击剑、轮椅竟速，游泳等，一方面恢复其功能，一方面使患者得到娱乐。文体活动的好处在于可以增加患者运动系统的活动，从而提高其功能和改善体质，增加耐力；从心理上增强患者的自信心和自尊心。除此以外，参加文体活动可以分散他们对自身残疾的注意，加上许多文体活动可和健全人一起进行，对他们重返社会，积极参与社会活动都有好处。因此，在颈髓损伤康复中应积极开展文体活动。

2.4 心理治疗
脊髓损伤患者的心理反应：从受伤起通常经历休克期、否认期、焦虑抑郁期、承认适应期。
受伤伊始，由于突然而来的横祸，使患者感到茫然不知所措，对疾病或外伤所至的残疾毫无认识，此时反应迟钝，属于心理反应休克期。此期过后，患者对伤残往往不能理解，不相信残疾的来临及其严重性，坚信自己能痊愈，此为否认期。随着时间的推移，患者逐渐认识到残疾将不可避免，此时性情变得粗暴，把自己内心的不满和痛苦向外发泄，冷静下来后，常感到悲观失望，情绪变得焦虑，抑郁，此为焦虑抑郁期。此期过后会逐步承认现实，对残疾状态能够接受，能比较正确地对待身边的人和事，此为承认适应期。训练人员和护理人员应了解各期的基本特点，在训练过程中主动与心理工作者互相配合，采取认知、行为、支持等心理治疗，使患者尽快进入承认适应期。

2.5 中医治疗
中医治疗对颈髓损伤康复也有一定的帮助，如针灸对不全瘫肌力的恢复，膀胱功能的改善，中药的润畅通便都有不错的效果。

3 住房无障碍改造
经过PT和0T治疗，颈髓损伤患者掌握了一定的日常生活技能，为这些患者回归家庭或回归社会创造了必要条件；但这些患者要真正回到家庭或社会中去，还需要有其他重要条件，这就是环境改造。对颈髓损伤患者来说，在任何重要的事情上都存在着一个更为重要的前提：在外出时需要一条没有障碍的通道。环境改造就是通过对环境的适当调整，使环境能够适应残疾人的生活、学习或工作的需要。环境改造的目的就是通过建立无障碍设施, 消除环境对残疾人造成的各种障碍，为残疾人参与社会活动创造基本条件。
环境改造的基本要求：建筑的入口处设置取代台阶的坡道，其坡度应不大于1／12；门的净空廊宽度要在0.8米以上；房间之间应平顺，无障碍；厨房的位置、厨房门的宽度必须适应轮椅的进出，灶台的高度必须调整，使患者坐在轮椅上能够看清楚锅底部，只有这样，患者才能够完成炒菜的动作；厕所使用带扶手的座式便器，门隔断应做成外开式或推拉式，以保证内部空间便于轮椅进入。
在发达国家，由社会工作者协调有关部门在颈髓损伤患者出院前解决住房无障碍改造问题，PT和0T负责具体的技术指导。这方面的工作在国内尚处于起步阶段。

4 职业培训
颈髓损伤患者多为青壮年，劳动就业是他们的基本要求，也是他们的基本权利。经过系统康复治疗的颈髓损伤患者，已经具备一定的生活自理能力，如果他们有机会接受适合他们身体条件的职业技能培训，他们完全有能力承担力所能及的工作，为社会做贡献。职业培训前由专业部门组织患者进行职业能力测定，根据测定结果，有的患者不用经过特殊培训即可回到原来职业岗位，有的经过培训可从事新的职业或到福利工厂就业。最近颁布的最新修订的《残疾人保障法》第三十三条规定：国家实行按比例安排残疾人就业制度。这一规定的实施，将为颈髓损伤患者的职业培训和就业创造非常有力的条件，是颈髓损伤患者重返社会的法律保障。
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