透析病人常识.doc

透析病人的饮食指导
1、蛋白质摄入：选用优质高生物效价的动物蛋白质为主，如鲜奶、蛋、鱼、瘦肉等，补充各种必须氨基酸。植物黄豆、花生中虽然含蛋白质高，但含必须氨基酸少，不宜多吃。
2、热量摄入：一般情况下30~45kcal/kg/d，根据个体差异而定。
3、钙及其他物质的补充：补钙、补锌和铁，及足量B族维生素
4、限水：一般每日控制体重增加0.5kg为宜，透析间期过多水摄入可导致水中毒和心血管并发症。
5、限钠：每天钠应限制在2~3g以内，防止高血压及心力衰竭。
6、限钾：限制钾的摄入，防止高血钾症。
7、限磷：高磷低钙可引起代谢性骨病，避免食含磷高的食物如动物心、脑、肾、肝、植物黄豆、花生等食物。

血液透析进行中的注意事项
1、 1、血液透析是将血液引出体外进行循环净化，人体的血液动力学随着循环而发生变化。因此要求患者在透析时要保持安静睡眠状态，避免情绪波动或谈笑聊天。

2、 2、析中尽量不饮水进食，由于尿毒症病人特别是老年人会厌处于松驰状态，平卧时进食、水极易发生呛咳、吸入性肺炎，甚至窒息。另外透析中进食，使迷走神经兴奋性增强，血液分布在消化系统，使体循环血量减少，极易出现低血压症状。因此进食水最好在透前或透后。

血液透析病人需要长期使用的药物
1、铁剂：透析时每次都有少量的血液丢失，同时尿毒症病人许多有出凝血异常，常有皮下出血、隐性胃肠道出血等，出血造成人体内铁的丢失，而铁是造血所需的主要原料之一，因此要补充铁剂。
常用的口服铁剂，如福乃得是一种控释铁与维生素的复合制剂，除含有较高的铁元素外，还有叶酸、维生素C和维生素B12 ，不仅有利于的吸收，还补充了其他造血所需的原料。
2、碳酸氢钠：肾功能衰竭后酸性产物在体内存留，造成酸中毒，由于血液透析是间断进行的，但身体内酸性物质的产生却是经常不断的，因此在透析后就要服碱性药物碳酸氢钠，以不断中和体内产生的酸性物质，纠正酸中毒。
①空腹时服用：胃内酸度较高，碳酸钙崩解完全迅速，有利于吸收补钙，空腹时间越长吸收越多，因此空腹时服主要是补钙。
②餐前或餐中服用：分解后的钙离子与食物中的磷结合，形成不能吸收的物质而随粪便排出体外，这种服药方法用于降低血磷。
4、红细胞生成素：主要是由肾脏产生，肾功衰竭后人体内红细胞生成素明显不足，造成贫血。
目前使用的都是通过基因工程生产的人重组红细胞生成素，常用的有罗可曼（原名生血素）、宁红欣、益比奥、济脉欣等。
5、活性维生素D：正常人服用普通维生素D进入体内后需要在肝脏和肾脏酶的作用下完成活化过程才能发挥生理作用，1，25（OH）2D3是维生素D的活化形式。
尿毒症患者进入体内的维生素D不能在肾脏完成活化过程，所以只能补充已经在体外活化的具备了生理活性的维生素D。
目前使用的有：罗盖全、阿法D3。

首次使用综合征
是由于使用新透析器产生的一组症候群，临床分为A型和B型。
主要表现：使用新透析器后1小时内患者出现低血压、呼吸急促、胸背痛、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛。
处理方法：①严重者可暂停透析，血液不回输给患者，用肾上腺素、抗组织胺药或激素。
②轻者继续透析，无特殊处理方法。

失衡综合症
多在透析中后期或结束后不久发生，表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、嗜睡等。多在透析结束后12h甚至24h内恢复正常。
原因：主要是由于透析时血中的尿素比脑脊液中的尿素下降速度快，血脑之间产生渗透压差，使水进入脑脊液引起脑水肿。
预防：可用10%氯化钠或50%的葡萄糖等静脉注射，还可用高钠透析液，含糖透析液。

内瘘的维护
1、 1、动静脉内瘘术后48~72h应抬高术侧肢体，以减少肿胀。
2、 2、内瘘术后3~4周后使用，首次使用内瘘应特别注意，透析结束由医护人员用纱布卷压迫针孔15~20分钟，不能用压脉带压迫止血。
3、 3、一般患者透析结束，压迫针孔15~20分钟，即松开压脉带。血压低的患者尤其注意压迫时间不能超过15~20分钟压力适中，以免内瘘堵塞。
4、 4、不能在内瘘侧输液、采血、测血压或悬挂重物。内瘘穿刺处发痒时，不能用手抓。
5、 5、患者应自备听诊器，学会如何听瘘和有关瘘的保养知识，经常听瘘有无杂音，触摸有无震颤，发现异常应立即报告医生，配合医护人员工作。
6、 6、内瘘部位应罩一护腕，注意保护内瘘免受磕碰，躺卧时勿压迫内瘘侧手臂。
7、 7、当动静脉吻合后，静脉扩张不理想时，可将有瘘的肢体浸入温热水中热敷，并短时间手指压迫吻合口上方静脉，压迫和开放间断进行，每天反复热敷2~3次，以促进静脉扩张。
在两次透析期间，要适当活动有瘘的肢体，如握拳运动，避免血流减慢或血栓形成。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥，并轻轻按摩，保护皮肤使之柔软。

中心静脉留置导管的维护
1、 1、经常观察插管部位有无渗血、血肿及全身反应、发热、咳嗽、憋气等，发
现异常立即就诊。
2、 2、活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形成、血管壁损伤、穿刺部位渗血
和导管脱出等。
3、颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。
4、股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干澡。

透析时低血压
常规血液透析中最常见的并发症是低血压。
主要原因：是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。（透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入，补充血管内的水分，使血压稳定。发生低血压后，心脑等重要脏器供血严重不足，应尽量避免。）
预防： ①对于不脱水的患者，在透析开始时可不放弃管路中的预冲盐水，以免血容量快速降低。
②血浆白蛋白低者可在透析时输入白蛋白，以提高胶体渗透压。
③可采用高钠透析液。
④避免透析中进食，因透析中进食使胃肠道等内脏血管扩张，血流量增加，引起低血压。
⑤低温透析可刺激皮肤导致血管收缩，有一定的预防作用。

透析时高血压
多出现在透析中、晚期。
原因：与透析引起血中肾素活性增高，小分子尿毒症物质清除所致失衡综合症等因素有关。

血液透析对药物的影响
1、只能透出分子量500以下的药物。
2、透析液是水溶液，不溶于水的药物不能进入透析液，无法透出。
3、 3、只有血浆中游离的药物才能透出。

透析前的因素 晚期肾衰病人，多数有不同程度的营养不良，过晚的开始做维持性透析使营养不良加重；晚期尿毒症病人多数有胃肠功能减退或恶心、呕吐，影响食欲，情绪低落也影响胃口，使进食量减少；早期的尿毒症可有代谢性酸中毒，代谢性酸中毒可引起蛋白质的分解和消耗；内分泌因素，例如胰岛素是一种很强的合成激素，但尿毒症是一种胰岛素抵抗状态，即周围组织对胰岛素的敏感性降低。

　　2.2 透析对营养的影响

　　2.2.1 透析中丢失营养物，血透时可发生蛋白质分解和负氮平衡，因为透析过程可清除氨基酸、肽类、糖代谢产物，糖以及少量水溶性维生素。肝素可刺激脂肪分解。

　　2.2.2 透析膜的作用，透析膜的组织相容性是否良好对蛋白质的分解代谢有很大的影响。

　　2.2.3 透析不充分可引起食欲不振，尿毒素的潴留、酸中毒、均可蛋白质和其他营养物的摄取减少，以及分解代谢的增加。

　　3 指导措施

　　3.1 充分透析增加透析剂量可改善食欲，增加蛋白质摄入量，通过酸中毒的改善和降低对胰岛素的抵抗性，可减少分解代谢。生活质量的高低做为衡量透析是否充分的标准。

　　3.2 合理摄入营养物质，根据病情具体指导营养物质的日需摄入量。能量摄入充足，机体才能有效的利用摄入蛋白质和保持充足的营养素储存。如：蛋白质的摄入为1.0g/kg~1.3g/kg，糖尿病及老年病人相对高一些，以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼、牛奶、鸡蛋，鼓励患者多食含不饱和脂肪酸多的植物油，可降低血脂。每日蛋白质、糖及脂肪比例为：糖提供的热量占总热量的55%~60%，应以多糖类为主（如纤维多糖类）以利于降低甘油三脂及血糖。脂肪提供的热量不应超过30%，其中饱和脂肪酸不超过10%。

　　3.3 维生素的补充每日给予维生素B610mg叶酸1mg/（kg/d）维生素C100mg/d，根据需要补充活性维生素D。

　　3.4 水钠的限制主张低盐饮食，钠摄入量＝1g＋2g×尿（L）/d，水份的摄入依据病人的尿量及透析剂量具体指导。如每日尿量达1000ml以上，则不限制进水量，如果尿少，体重增加过快，则限制进水量。透析期间体重增加不超过干体重的4%。

　　3．5 电解质的调节，严格限制病人饮食中磷的摄入量。可控制高磷血症，防止继发性甲状旁腺功能亢进，还可减轻肾间质损害，防止转移性钙化，磷摄入量<600mg/d。少吃含磷丰富的虾、动物内脏、脑等。尿少时限制含钾高的食物及药物如香蕉、甘橘、杨桃，绿色蔬菜应涝过再吃。防高钾血症。

　　3.6 应用促红细胞生成素维持性血透病人均用促红素，还可配合使用一些铁剂，如右旋糖苷铁等，来改善贫血，贫血改善后，可增加食欲，从而改善病人的营养状态。

3.7 体育锻炼鼓励病人作规律性体育锻炼如慢走以改善其精神状态，减少压仰，解除对治疗的忧虑，增加对生存和未来的信心。需注意运动且量力而行，不宜鼓励病人做大运动量的锻炼。

血液透析的肾病病人在日常生活中的注意事项：
定时接受透析治疗。
适当的运动、充足的休息和睡眠。
预防感染，养成良好的卫生习惯。
按时量血压并记录。
养成按时排便习惯、不要便秘，必要时可服软便剂。
注意饮食和水份和摄取。
自我观察有无内外出血情形、大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等。
保持身心愉快。
居家生活中若有任何紧急情况及不舒服发生，应及时就医检查。
★ 透析的病人如何在家中测量体重：
1. 每天在固定时间同样的磅称与固定磅称的地点测量体重。
2. 两次透析间以不超过2～3公斤为原则。
3. 允许体重增加上限参考表：
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透析次数　　　　　　容许增加体重量
每周透析１次 　　　0.5公斤／每天
　每周透析２次 　　　1.0公斤／每天
　每周透析３次　　　 1.5公斤／每天
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★血液透析病人如何控制水分的摄取
1. 测量每日排尿量。
2. 每日水分摄取为每日尿量＋500cc水分。
3. 不要吃太咸的东西，否则易口干会一直想喝水。
4. 平时吃的稀饭、面条，含有很多水要严加控制。
★ 血液透析病人对于动静脉管的自我照顾
随时保持清洁，以预防感染。
平时以手触摸或听诊器检查是否通畅。如明显的沙沙声、流水声或振动感。若发现静止无音，须立即至急诊处处理。
平时勿提重、勿穿太紧衣服或包扎过紧、勿将患肢枕在头下。
★ 血液透析病人如何抒解情绪压力
当意志消沉、心情沮丧时，可将内心的感受表达出来，以减轻内心的情绪压力。可经由社会工作人员获得精神及经济上的协助。
与恢复良好的病友认识，吸收其经
肾衰竭患者，通常会有性功能障碍，若因此造成性生活不协调及怀孕问题时，可提出与医护人员讨论。
参加联谊活动──有聚会郊游或短期国外旅游，并有医护人员随行。多参加旅游可开扩心胸、多吸收一些信息并扩展自己的生活圈。
★ 血液透析病人如何服用肾病治疗药物
各种药物有各自的作用，服用的时间和方式不一样，应遵照医师指示服用。有的饭前、有的饭後服用，应该要分开以免影响药效。
用来降低磷离子的胃乳片或钙片，应该吃饭时与饭菜一起咬碎吞下去，这样才有降低磷离子的作用。若是饭前或饭後或整颗吞下去，就没有药效了。

长期规律性血液透析的患者都有不同程度的钙、 碘和维生素D代谢异常。患者体内的这些维生素、电解质紊乱情况，在肾衰竭病人未透析时就已经存在，并且呈现进行性加重的趋势，如果不采取适当的措施， 必将发展到严重的肾性骨营养不良和继发性甲状旁腺机能亢进，伴有骨痛、病理性骨折、软组织和血管硬化、顽固性皮肤瘙痒等。慢性肾功能衰竭的钙、磷和维生素D代谢异常可以单独存在，也可与骨病共存，因这些改变都与肾脏排泄和内分泌功能障碍有关。对血液透析病人而言，体内长期存在的高磷状态将会对病人产生严重而持续性的不良影响。
磷在机体代谢紊乱中起什么的作用?
人体内的磷主要来源于食物，越是生物价高的食物(如牛奶、香 肠、腊肉、牛肉等)，磷的含量越高，正 常饮食含磷1500— 2000mg/日。肠道是唯一将磷转送到体内的器官，而肾脏则是唯一将磷排出体外的器官。磷 的吸收与排泄，受到如甲状旁腺激素、降钙素、维生素D、血液酸碱度及血浆钙、磷，镁浓度等多种因素的影响。
在慢性肾衰早期，由于正常机能的肾单位减少，磷从肾脏滤过排出也随之降低，导致血磷升高，磷与游离钙在血浆中处于动态平衡，血磷通过与游离钙直接结合以及降低 肾脏1,25—二羟维生素D3的生成而使血 浆游离钙减少，甲状旁腺激素可抑制肾小管对磷的回吸收，增加尿中磷的排出，以维 持血磷浓度正常。因此血磷升高会刺激甲状旁腺激素分泌增加，但时间—长，血磷虽然正常，但出现了甲状旁腺机能亢进。以后随着肾脏病变的加重，肾功能进—步减退，即使甲状旁腺激素浓度再高，肾脏也不能 继发性甲状旁腺机能亢进的发生主要是由于肾功能衰竭时，磷的潴留引起。高血磷 低血钙、维生素D减少，高甲状旁激素相 互作用相互影响，最终导致肾性骨病的发生。临床上常常表现为骨痛，病理性骨折肌腱断裂、钙化性关节周围炎、关节软骨钙化、瘙痒、软组织钙化、高血压等。
为什么要控制肾病患者机体内的高磷状态？
因为：1.如果血清钙的浓度维持在理想的水平(10mg/dL)，则血磷的升高将导致钙磷剩积增加。当血钙×血磷>70，那么，转移性 钙化的危险性大大增强。因此在补钙及使用维生素D以前，一定要先控制血磷。 2.高血磷会降低血钙，从而激发甲状旁腺激素分泌增加。3.高血磷对将25—羟维生素D3的酶有抑制作用，因而，可造成严重活性维生素D缺乏。
影响血磷浓度的主要因素包括：饮食摄入磷的量，胃肠道对磷的吸收能力，维生素D及磷结合剂的使用，透析治疗的时间，频率和效果，以及残余肾功能的情况。
如何控制肾衰病人的高磷状态？
所以，治疗高磷血症也要从这几个方面考虑。首先，应控制饮食中磷的摄入，但过于严格又会影响其它营养物质的摄入一般认为每日摄入的磷不应超过1.2克，其次，应使用磷结合剂。过去常用的铝—磷结合剂可能导致铝中毒，现已较少使用。目前常用的是钙—磷结合剂，如碳酸钙、醋酸 钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，由于碳酸钙中元素钙的含量高于40%，有降血磷，抑制甲状旁腺激素分泌，不增加钙磷乘积，有利于铝中毒性骨病的好转，可纠正酸中毒等作用，而且价格低廉，因此很受医患欢迎。而其它磷结合剂因元素钙含量少(8— 13%)，而且需服用大剂量方可达到治疗目的，因此难为患者所接受。再者，因为磷可以自由通过透析膜，所以增加透析次数，使用大面积透析器，增加透析时间，增加透析 血流量，充分透析，对降低血磷至关重要。
总之，控制血透患者的血磷水平十分必要，调整饮食，合理使用磷结合剂、钙剂及维生素D，对改善血透患者的生活质量，减少 并发症的发生，具有十分重要的意义。

患者进入规律性血液透析治疗后，饮食的限制与血透前的肾衰饮食有明显的不同。需要不断地调配饮食，增加营养，补充和调节体内由代谢紊乱和分泌不足所引起的不良后果。关于饮食与营养的管理问题，主要取决于残存肾功能，尿量和血透频度。对于少尿、无尿型血透者或透析间歇期越长的患者，如饮食不当，可造成不良后果，其威胁生命的主要原因是高钾血症和水钠潴留。

1.蛋白质的补充：透析病人由于血透时蛋白质的丢失，有促进蛋白异化作用，长期大量蛋白尿及补充不足等造成了机体的负氮平衡。因此透析病人蛋白质的摄入量可适当放宽，约每日每千克体重1－1.5克，如一位50千克体重的患者需补充50－75克蛋白质。蛋白质的种类仍以富含人体必需氨基酸的动物蛋白为主。

2.热量的补充：热量的来源主要为糖类和脂肪。主食(糖类)的摄入量为每日每千克体重5－6克，脂肪的摄入量为每日每千克体重1.3－1.7克，应以植物脂肪为主。如患者极度消瘦或过度肥胖时总热量应适当增减。

3.水及电解质的调节：

(1)钾：血液透析病人一般无需补充药物性钾，并应限制高钾食物，每日摄入量在2－3克为宜。对于尿量少，血钾偏高的病人应严格限制钾的摄入。如有呕吐，腹泻等丢钾的情况，应在检查血清钾水平之后确定补钾量。
(3)钙和磷：血液透析的病人应该限制磷的摄入。磷过高可引起甲状旁腺功能亢进和代谢性骨病等危险。如果病人血磷已经升高，可服用氢氧化铝凝胶。透析病人的血钙水平容易随着酸碱变化而变化。一般低血钙比较常见，治疗主要以药物补充。因胃肠道不易吸收，故应长期间断补充。最好间断补充能促进钙吸收的药物，如维生素D3或罗钙醛等。

(4)水：维持性血液透析病人体重的改变是液体平衡最好的指标。体液的增减可以直接测量体重而反应出来。在两次透析间以每日增加体重0.5千克为宜。水的摄入量包括饮水量和固体食物以及药物等所含的所有水份。如有额外丧失，也应相应补充。每日的进水总量=前日尿量+500毫升。透析当日还可加透析超滤量。

4.维生素及其它：维生素易被析出，故除食物补充外，还应以药物补充，以B族维生素为主。