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特殊人群高血压处理作者:张丽 刘国树 解放军总医院
   老年高血压

      1． 定义
    老年高血压系指年龄≥60岁，血压持续或非同日3次以上测量收缩压（SBP）≥140mmHg和(或)舒张压（DBP）≥90mmHg者。若仅SBP≥140mmHg，而DBP＜90 mmHg，则诊断为老年单纯性收缩期高血压（ISH）。

    2． 老年高血压的特点
    (1)SBP增高为主，脉压差增大　老年高血压发病率很高，达60%~70%，多为ISH。随增龄，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，动脉壁内胶原纤维增加而弹力纤维逐渐减少，使血管弹性明显降低，心脏射血时主动脉膨胀受限，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高。近年来研究认为，动脉反射波是老年收缩期血压升高的重要原因。主动脉瓣膜的退行性改变导致的舒张期主动脉瓣关闭不全，是老年人舒张压不高、甚至反而偏低的重要病理基础，因而老年人的脉压差往往较年轻人增大。
    (2)血压波动大，容易发生直立性低血压　主要是收缩压易波动，表现为活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。24小时昼夜节律变化中晨峰现象明显，容易发生体位性低血压，这与老年人血管硬化，压力感受器官调节血压的敏感性减退有关。因此，血压应在安静和仰卧位时测量。认识这种血压的波动，对老年高血压的诊断及治疗具有重要意义。
    (3)合并症多　老年人由于生理机能减退，患高血压后容易引起心、脑、肾等重要脏器的合并症，如易发生心力衰竭、脑卒中及慢性肾功能不全等。老年人清晨血压增高常与心脑血管事件高发时间一致。如脑卒中发生率约升高60%，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病突发达70-80%，肾功能不全发生率也远远高于年轻人。
    (4)恶性高血压罕见　老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压较少。表现为起病缓慢，进展慢，症状多不典型或无明显自觉症状，其靶器官损伤和并发症也常见，并且症状多不典型，甚至无症状。如心肌缺血和腔隙性脑梗塞等，常在体检时才被发现。
    ⑸肾上腺皮质增生多见 老年高血压患者合并肾上腺皮质增生和腺瘤的发生率较年轻人增高约3倍，长期慢性肾脏缺血是其诱因。当临床上出现难以纠正的低钾血症时，应注意肾上腺皮质增生的可能。
    (6)对治疗反应的个体差异大
    3．降压治疗
    老年高血压的降压治疗分为非药物干预和药物治疗两种。循证医学证实，24小时内血压波动越大，则重要器官受损害的机率就越高，程度也越重。所以，平稳降压，使血压缓慢降低，并且全天24小时稳定控制血压至关重要。选择持续24小时平稳降血压的药物和非药物治疗手段，对增加高血压控制率，减少靶器官损害，降低致死性和非致死性心脑血管事件的发生有着非常重要的意义。
老年高血压降压治疗的目标值与年轻患者相同，即应控制在140/90mmHg以下。2005年中国高血压防治指南提出，老年收缩压的目标血压为降至150mmhHg以下，如能耐受还可进一步降低。高危和极高危的高血压患者如合并糖尿病、脑卒中、冠心病、肾功能不全史或临床蛋白尿患者血压应低于130/85 mmHg。过去认为合并有颈动脉或椎基底动脉明显狭窄老年高血压患者，血压不宜降得过低。然而2007年刚刚公布的WASID 循证研究显示，即使存在颅内动脉狭窄，血压较高患者仍然有较高的发生缺血性脑卒中和狭窄血管区域卒中的危险。研究结果不支持通常临床实践中将这些患者的血压维持在较高水平的观点。但对于超高龄、收缩压显著高的患者降压治疗尤应缓慢、平稳。
    降压治疗可参考2007ESH/ESC心血管疾病危险分层表

     非药物干预

    国内外高血压防治指南都非常强调非药物干预。非药物干预包括：①生活方式的改变，参加力所能及的有氧代谢运动，如每天坚持散步1-2小时，或参加其他轻、中度的体育活动，改变多坐少动的生活方式；②注意劳逸结合，保证充足的睡眠，纠正熬夜等不良的生活习惯；③饮食习惯的改变  如戒烟、少量饮酒、限盐（盐<5g/天)、低脂清淡饮食等；④情绪稳定，减少和避免各种精神刺激；⑤如果体重超重，则应积极减体重。

    药物治疗

    循证医学资料证实，对于高血压1、2、3级患者，不论心血管危险分层处于低危、中危、高危或极高危，在采取非药物治疗的同时，都应积极给予药物治疗。而血压正常或正常高值的高危或极高危患者也应考虑药物治疗。大量随机对照试验证实，无论是收缩期或舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年患者减少心血管疾病发病率和死亡率都是有益的。
药物治疗的原则：主张小剂量单药治疗，如无效采取联合药物治疗，一般不主张超常规药物加量；在血压控制达标的同时，应兼顾靶器官保护和对并发症的治疗益处；避免药物副作用。

    中国高血压联盟编辑的《中国高血压防治指南》修订版，及2007年公布的新版《欧洲高血压防治指南》都明确指出，在选择高血压药物时应该优先选择一天一次给药，有持续24小时降压作用的药物。判断降压药物是否能够持续24小时，标志之一是降压谷峰比值＞50%。如果药物的谷峰比值不能达到此要求，则每天应至少给药两次或更多。而谷峰比值越接近100%，其药物的副作用越少，血压控制越平稳且持久。

    老年高血压病人服药应从小剂量开始，逐步降压，尤其是体质较弱的患者。夜间血压不应太低，避免因过度降压而影响重要器官的血流灌注。老年高血压患者不宜随意停药。应按个体情况，选择和调整药物的种类和剂量。

    长期以来，对于80岁以上老年人降压治疗效果尚存争议。最近研究资料显示，80岁以上的老年高血压患者可从降压治疗中获益，与对照组比较减少了老年高血压患者的心脑血管事件，降低了患者的死亡率，结论是80岁以上老年高血压患者可以从降压治疗中获益。
老年高血压病人的降压药物选择：

    除α受体阻滞剂外的主要几大类降压药物均可用于老年高血压病人的治疗。

    钙离子拮抗剂：治疗老年高血压的一线药物。特别适用于老年单纯收缩期高血压伴颈动脉内膜增厚的病人。肾功能不全、冠心病心绞痛也应考虑选择钙拮抗剂。选用长效的钙离子拮抗剂更为适宜。

    利尿药：有助于缓解水、钠潴留，降低老年高血压患者的发病率和死亡率，因此对高血压伴水钠潴留的病人可以作为首选药。但长期大量服用此类药物可造成多种代谢紊乱，应用时须密切注意水电解质平衡及酸碱平衡，注意血糖、血脂、尿酸等代谢指标的变化。

    转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：因具有良好的降压作用，无体位性直立性低血压及反射性心率增快等副作用，很适合于老年高血压患者。服药期间注意监测电解质变化。

    β受体阻滞剂：适用于高血压脑卒中和冠心病的一级预防、心肌梗塞后的二级预防。禁用于房室传导阻滞、病态窦房结综合征及血流动力学不稳定等的老年患者。

    老年高血压患者使用降压药物时应对如下情况予以注意：①根据老年人容易发生直立性低血压的特点，强利尿剂、神经节阻滞剂、α受体阻滞剂等应慎用或禁用。②利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对中枢神经系统有抑制作用，亦应慎用或禁用，以免产生精神抑郁等副作用。③单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，若增加药物剂量常增加药物副作用。这时，联合用药可能是尚佳的选择。④通常在控制血压达标的同时，应兼顾靶器官保护和治疗并发症。

    妊娠高血压综合征

    1  定义
     女性在妊娠前血压正常，而妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、和水肿等一系列症候群称为妊娠高血压综合征（Pregnancy  Induced  Hypertension， PIH），简称妊高征。约9.4%的妊娠妇女可发生妊高征，主要与心排血量增加及外周血管阻力增加有关。严重时会出现抽搐、意识障碍、昏迷甚至死亡，医学上称为“子痫”。它严重地威胁着母胎生命安全，是引起孕产妇及胎儿围生期死亡的重要原因之一。

     高血压：血压升高达≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期升高≥25/15mmHg，至少两次，间隔6小时。
蛋白尿：单次尿蛋白检查≥30mg，至少两次，间隔6小时，或24小时尿蛋白定量≥0．3g。
水肿：体重增加≥0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（+）：局限于踝部及小腿，（++）：水肿延及大腿，（+++）：水肿延及会阴及腹部。

    妊娠高血压：仅有高血压，伴有或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。
引起妊高征的原因目前仍不清楚，因此难以完全避免。可能与胎盘缺血、肾素血管紧张素系统敏感性增强、慢性弥漫性血管内凝血及前列腺素代谢失调等机制有关。基本病变表现为全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，引起器官缺血、缺氧及功能障碍。肾脏缺血引起肾素分泌增加，肾小球滤过率降低，最终出现肾功能衰竭。心肌缺血缺氧可导致心肌坏死，心力衰竭，甚至出现肺水肿。其他主要脏器严重缺血并发症还会出现肝衰竭、呼吸衰竭等，孕妇的死亡率会较高。

    2 妊娠高血压综合征的特点
    ⑴是发生于围产期的特殊类型的高血压  妊娠前血压正常，而妊娠20周后逐渐出现高血压并伴有不同程度的水肿及蛋白尿，多数病人在产后6周恢复正常，一般不遗留高血压和肾功能损害。
    ⑵是一种全身性血管病变  主要由于全身小动脉痉挛引起外周阻力增加，导致体内各个重要脏器发生缺血，可引起脑水肿、脑疝、肾功能衰竭、出血及凝血功能障碍等。
    ⑶对孕妇和胎儿的危害大  重度妊高征得不到有效控制，可导致孕妇及胎儿死亡。发生率高达5%。
    ⑷病因不明  可能与胎盘缺血、肾素血管紧张素系统敏感性增强、慢性弥漫性血管内凝血及前列腺素代谢失调等机制有关。近来研究发现，缺硒与妊高征密切相关。但因具体病因尚不清楚，难以完全避免其发作。
临床分型  

    轻度妊娠高血压综合征：妊娠20周后血压轻度升高，达到或超过140/90mmHg，或较妊娠前基础血压升高30/15 mmHg以上，可伴有轻度蛋白尿及水肿。水肿以下肢、腹壁明显。
    中度妊娠高血压综合征：血压在140-160/90-110mmHg，尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量＞0.5克，伴有水肿，但常无自觉症状。
    重度妊娠高血压综合征：血压＞160/110mmHg，蛋白尿≥3g/24h，伴不同程度水肿，重度可有腹水，并出现一系列自觉症状。如出现头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐、肝区疼痛等自觉症状者为先兆子痫；病人在先兆子痫基础上出现抽搐和昏迷者为子痫。
    3 妊娠高血压综合征的处理原则
     妊娠高血压综合征诊断一经确立，就应考虑治疗。中、重度妊娠高血压或已伴有心脑肾重要器官损害的患者，应立即开始降压药物治疗。对于轻度妊娠高血压，充足的卧床休息可以预防疾病恶化。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容利尿、限盐。如果无法以药物控制好病人的血压，可考虑适时终止妊娠，这可能是唯一的治疗方法。
    妊高征的防治是减少围产期母婴死亡率的重要一环。孕妇在孕期一定要定期做产前监测，尤其是在20－32周测血压、观察有无浮肿及蛋白尿，千万不要怕麻烦而忽视了早期症状，因为早期轻度的妊高征经过积极有效的治疗是可以控制病情发展甚至治愈。应注意休息，保证10小时以上卧床，采取左侧卧位以减少子宫对下腔静脉的压迫，使下肢及腹部血流充分回流到心脏，以保证肾脏及胎盘的血流量。在饮食上要适当限制钠盐的摄入，保证足量的蔬菜和水果的摄入，并注意多食用高蛋白质食物，补足铁和钙剂。注意既往史，对曾患有肾炎、高血压等疾病以及上次怀孕有过妊娠高血压综合征的孕妇，要在医生指导下进行重点监护。

    硒是人体不可缺少的微量元素，是谷胱甘肽过氧化酶的组成成分，此种酶在体内能催化过氧化氢还原为水，能利用谷胱甘肽把过氧化物还原为羟基酯酸，使脂肪正常氧化，防止过多的过氧化物损害机体，破坏细胞膜；硒还参与花生四烯酸级联反应中酶活性的调节，当硒下降时，前列环素合成减少，血栓素合成增多，前者是维持血管扩张，抗血小板凝集的主要物质，而后者则使血管收缩、血小板凝集，二者比例失调可造成血液粘稠度增高，血压上升。妊娠时体内硒含量重新分布，胎儿及胎盘生长需较多硒，母体通过主动转运方式向胎儿输送硒，因此，随妊娠进展母血硒含量下降，妊高孕妇体内缺硒并随病情进展而加重。 北京妇产医院对295例有妊高征危险因素的孕妇进行了研究，发现补硒后血硒含量在孕34周、37周均比妊娠中期上升，脐血硒含量也明显比不补硒组为高。补硒后平均动脉压、尿蛋白、水肿均有明显改善，血液动力学监测显示外周阻力及血液粘稠度降低，从而使妊高征的发病率下降。 由此可见，孕妇适当补充硒是有益的，硒元素的补充主要由食物供给，干鲜海产品、动物肝、肾、瘦肉、谷麦等含硒较多，这些食物可以多吃。
     4 治疗妊娠高血压药物选择
    无论对于妊高征还是妊娠合并高血压，降压治疗均有利于降低母、胎死亡率。对孕妇来说，用药方案比较特殊，有些药物可以通过胎盘进入胎儿或出现在乳汁中，对胎儿或婴儿产生毒副作用，所以孕妇及哺乳期妇女应用降压药需十分谨慎。
    对孕妇比较安全的降压药物为β或α受体阻滞剂、二氢吡啶钙离子拮抗剂硝苯地平和中枢性降压药。如美托洛尔、可乐定、特拉唑嗪、拉贝洛尔、甲基多巴、硫酸镁和硝普钠等，β受体阻滞剂长期应用对胎儿的心率有影响，可致心跳减慢并抑制胎儿的发育。利尿剂对妊高症患者弊多利少，不宜大量使用。ACEI和ARB类降压药可延迟胎儿发育，可能有致畸作用，应禁用。口服阿司匹林和钙剂对预防先兆子痫无作用。急性降压治疗首选硫酸镁，一般选用25%硫酸镁20毫升，加入5%葡萄糖250毫升，以1.5-2g/h的速度静脉滴注，根据病情每日应用2-3次。先兆子痫和子痫时，首次负荷量可予25%硫酸镁10ml溶于25%葡萄糖10毫升中缓慢静推，再以静脉滴注硫酸镁维持。紧急情况下应用硝普钠，直接解除血管平滑肌痉挛，起效快，2分钟后发挥作用，停药5分钟后作用消失，但对胎儿有毒性，不宜长期应用，一般限于分娩期或产后血压过高时使用。对于那些无法控制的妊高征，尤其威胁孕妇生命安全时应立即中止妊娠。
     孕妇采用中成药和中草药降压要慎重选择。 
青少年高血压

    1 定义
    青少年（≤20岁）高血压诊断标准为: 在生长发育过程中血压逐渐升高，不同时间至少3次测量收缩压和（或）舒张压高于相应年龄、性别和身高的第95百分位，即为青少年高血压。
    正常血压: 血压持续等于或小于本年龄组同性别血压的第90百分位数(P90)者。
    血压偏高: 血压持续等于本年龄组同性别血压 的第90至95百分位数之间者。
    高血压: 血压持续等于或高于本年龄组同性别血压的第95百分位数(P95)者。 
    严重高血压: 血压持续等于或高于本年龄组同性别血压的第99百分位数者。 

    但应注意，上述诊断标准应考虑到青少年的体积参数， 如青少年血压在第90百分位数， 而其身高和体重超过第90百分位数， 则不考虑血压增高; 如果矮而瘦的青少年居同样水平(超过P90)， 应被视为异常。虽然介于青少年期第９０个和第９５个百分位数之间的血压被称为“正常高值”，并且是进行生活方式干预的适应证。

    一般情况下，6岁以下的儿童血压如果≥110／70毫米汞柱；6—9岁的儿童血压如果≥120／80毫米汞柱；10～13岁的儿童血压如≥125／85毫米汞柱；14～17岁的青少年血压如果≥130／90毫米汞柱即可判定为高血压。
2003年Somu提出的青少年高血压年龄换算公式如下： 
    收缩压(P95)1-17岁=100+(年龄×2) 
    舒张压(P95)1-10岁=60+(年龄×2)，11-17岁=70+(年龄)

    高血压常被认为是成年人的病症，实际上青少年高血压并不少见。据报道，美国和日本儿童高血压发病率分别为14.1％和13.3％，我国北京儿童医院对5000名6～18岁儿童和青少年进行血压普查时，发现血压偏高者占9.36％。这个数字表明，在我国有数以万计的儿童及青少年高血压患者。越来越多的证据表明，在20岁之前高血压已经开始发展， 此期间的高血压病人即使血压值有很小幅度的下降， 对日后降低高血压病死率和致残率都有意义。在人生的早期阶段对血压的关注程度越高， 对儿童一生的心血管健康越有益。另外，青少年高血压也是影响儿童发育威胁青少年生命的重要原因，因此高血压防治应从青少年时期开始。

    青少年高血压分为原发性高血压和继发性高血压两种。原发性高血压发病机理比较复杂，可能与下列多种因素有关： 
    （1）神经内分泌因素：青少年的大脑、中枢神经处于发育不完善时期，容易兴奋和疲劳，对于这样神经脆弱的易患人群来说，或受到家庭、学校、社会环境因素中的不良刺激，会使大脑皮质兴奋和抑制失衡，引起全身小动脉痉挛及周围阻力增加，导致血压升高。 
    （2）遗传因素也是高血压发病的一个重要因素。父母患有高血压病的子女发生高血压病的机会是父母无高血压病者的2倍。 
    （3）高糖、高脂饮食及营养过剩等引起的肥胖症。随着城市生活水平的提高以及独生子女特定生活和社会环境的改变，青少年在生理、心理和社会适应能力方面出现了一些新的危害健康的问题。据有关资料统计，青少年中食肉、蛋、奶、油、糖及食盐超标，儿童肥胖率已由１９９０年的３％上升至２０００年的１３．８％；吸烟率高达12.4%以上；学习负担过重或工作紧张导致精神压力过大；运动时间过少；再加上部分病人有遗传因素，这些都是导致青少年患高血压的原因
    而继发性高血压的病因分布随年龄的不同差异性明显。
    ⑴年龄＜1个月者：常见肾动脉血栓形成、主动脉狭窄、先天性肾脏病、支气管肺发育不良等。
    ⑵1个月-6岁：多见肾实质疾病、主动脉狭窄肾血管疾病等。
    ⑶6-20岁：常有肾实质疾病、肾血管疾病等
2 青少年高血压的特点
    ⑴在发育期间出现，到20-21岁以后，血压就逐渐降至正常。血压的这种暂时性增高是由于发育时间某些内分泌腺功能亢进，交感神经兴奋性增高所引起的。
    ⑵多见于体格成长得很快、身高增长迅速、性情较易兴奋激动的青少年。
    ⑶收缩压稍高，在130毫米汞柱以上，但不超过150毫米汞柱; 舒张压多不增高。
    ⑷症状很不典型，不容易被家长发现，可在相当长的时间无任何自觉症状，只是在查体时被发现；偶有表现头痛、头晕、眼花、恶心呕吐。 
    ⑸被检查者一向在参加体育运动后没有不适反应，有些人甚至运动成绩很好。对于青少年性高血压者，如果一向有体育运动基础，现仍参加一般运动，运动后无不适反应，一般允许继续参加运动训练，只是不宜参加足球、篮球、举重和器械体操等项运动，因为前两种运动能引起神经系统高度兴奋，后两种运动包括有鼓劲、憋气性质的练习，会在一定程度上影响血液循环。要定期复查，观察血压变化，加强医务监督。
    ⑹并发症较少，一般不会发生即刻脑卒中、心肌梗塞及肾功能不全。但它有今后发生终末器官损害的潜在危险。
⑺与肥胖或超重密切相关。体重指数增加幅度在75百分位以上者，其高血压发生率是体重增加幅度在50百分位以下者的4.45倍；

    3 处理原则
    青少年高血压的有效治疗应为患者/家长健康教育、非药物治疗、药物治疗以及包括疗效和副反应在内的综合治疗措施。
在进行体格检查时，应检查儿童的身高、体重和与其年龄相应的百分位数。由于高血压与超重密切相关，并且超重儿童的人数正在大量增加，因此，还必须计算儿童的体质指数。一旦证实有高血压，必须同时测量双上肢和一侧下肢的血压，以帮助诊断是否有主动脉狭窄（其表现是下肢血压低于上肢血压，或股动脉搏动微弱或缺如）。儿童测压方法与成人有所不同：舒张压以第Ⅳ时相（变音）为准，而且不同的年龄应用不同的袖带，一般应为上臂长度的三分之二到四分之三。

     在明确有高血压的青少年患者中，首先应确定是原发性高血压还是继发性高血压，一旦确诊，则应针对病因开始降压治疗或加强降压治疗(非药物干预及药物治疗)。继发性高血压在青少年高血压中占有很大比例，如主动脉狭窄、肾动脉血栓等，相当一部分继发性高血压需要手术治疗。

    非药物治疗：青少年高血压与成人高血压的非药物治疗内容基本一致。由于预防体重过度增加可以减少以后血压的升高，因此，肥胖相关性高血压的基础治疗是减轻体重。经常参加有氧体力活动并减少静坐时间，将有助于体重控制，并可预防以后血压继续过度升高。对于血压水平处在高血压前期范围的青少年，应积极鼓励进行饮食调节，如适当限盐、高钾、高镁及高钙饮食。还应禁烟、避免紧张情绪。

    药物治疗的适应症如下：有高血压的相关症状、有靶器官损害或非药物治疗开始3-6个月效果不佳者应给予药物治疗。药物治疗原则:小剂量、个体化。初始用药参考剂量:婴幼儿为1/4成人量，学龄前儿童为 1/3成人量，少年儿童为1/2成人量，青少年为成人量的下限。降压目标为使血压下降到第95个百分位数以下。但是，如果有合并症，如合并糖尿病的儿童，则要将血压降低到第90个百分位数以下。对于严重、有症状的高血压患儿，可以采用静脉注射降压药治疗。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂都是青少年可以使用的药物。治疗方案依据用药个体化原则，以最小的剂量、最小的毒副作用获得最大的疗效，提高患者的顺应性。

    所有的降压药物治疗均应在非药物治疗的基础上进行。治疗中监测血压以及不良反应，如使用ACEI和利尿剂时应定期查电解质等。药物治疗中应注意“降阶”，因为青少年高血压不一定终生血压高，当其血压控制良好，尤其肥胖者减重后血压下降，则可逐渐减少降压药用量，较少部分青少年可最终停药，但减药或停药后均应定期监测血压。
   用药方案：
    ⑴ACEI和ARB： 由于肾脏疾病是青少年高血压的常见病因，ACEI与ARB在青少年中应用普遍，相对ACEI使用率略高，两者降压效果相似。
    ⑵钙拮抗剂（CCBs）：CCBs已经广泛地应用于青少年高血压的治疗中。循证医学证实，硝苯地平、非洛地平和氨氯地平可用于青少年长期降压治疗。
    ⑶利尿剂：噻嗪类利尿剂是最常用于降压的利尿剂。但利尿剂在青少年高血压的应用报道很少。
    ⑷β肾上腺素受体拮抗剂（BB）：普萘洛尔可用于青少年原发和继发性高血压，对主动脉缩窄继发的高血压有效。美托洛尔是心脏选择性的β受体拮抗剂，是有效的降压药物。艾司洛尔是静脉使用的短效β受体拮抗剂，应用于主动脉缩窄手术后高血压，在非高血压青少年进行心导管操作时也常应用。静脉注射拉贝洛尔应多用于青少年重症高血压的治疗。
    ⑸作用于中枢神经系统药物：常用可乐定和美多巴，此类药物的副作用常见且具典型的剂量依赖性。不可突然停药，以免产生焦虑、头痛、震颤和血压快速增高。
    ⑹其他交感神经系统药物：α肾上腺素受体拮抗剂（哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等）和神经节阻滞剂（胍乙啶、利舍平等）因副作用发生率较高而很少用于青少年高血压治疗。
    ⑺直接血管扩张剂：如肼屈嗪（肼苯哒嗪）、米诺地尔（长压定）等只用于顽固性高血压的短期治疗。如果口服药物无效或症状仍不缓解，静点硝普钠、硫氮唑酮或拉比洛尔等药物也是常用的治疗手段。

    难治性高血压

    1 定义
    难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配且足量的至少3种抗高血压药物联合治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压或顽固性高血压。
高血压之所以控制困难，是因为高血压是一种多因素疾病，除了继发性高血压原因之外，还涉及精神紧张因素、交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、体液容量系统、内分泌、电解质紊乱以及不合理用药等多个方面的问题。

    2 难治性高血压的原因
    导致这种难治性高血压的可能原因如下：
    ⑴未查出的继发原因（肾动脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病，嗜铬细胞瘤，多发性大动脉炎，睡眠性呼吸暂停综合症，甲状腺疾病、严重的靶器官损害等），尤其年轻患者应更注意筛查；
    ⑵用药不恰当（如剂量不足或不规则用药、降压药组合欠佳）、降压治疗依从性差；
    ⑶仍在应用升压药（口服避孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄、环胞素、促红细胞生成激素、以及壮阳补气类中药等）；
    ⑷改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡过量，通宵达旦地娱乐或加班工作而导致的睡眠不足）；
    ⑸容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）。
    ⑹假性难治性高血压包括：单纯诊所（白大衣）高血压和假高血压（pseudohypertension）。后者是由于广泛的动脉粥样硬化和/或动脉中层过度增生所致。下列情况应当怀疑假高血压：显著的高血压而无靶器官损害、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状（头晕、疲倦）、X线显示肱动脉钙化征、上肢动脉血压比下肢动脉血压更高、严重的单纯收缩期高血压等。
    ⑺测压方法有问题（如病人上臂较粗时未使用较大的袖带。一般标准袖带应长达35cm，12-13cm宽，肥胖者应更大）。
    ⑻代谢综合征（MS），往往高血压、高血糖和血脂异常三种危险因素并存，容易发展成难治性高血压；MS人群不仅患2 型糖尿病（DM）的风险增加，急性冠脉综合征（ACS）的风险也增加4倍～6倍；心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力，可能是导致难治性高血压的直接原因。 
    ⑼难治性高血压患者血清中存在两种特殊的抗体：抗α1-肾上腺素受体抗体和抗AT1受体自身抗体，后者可模拟血管紧张素而激动血管紧张素受体，引起血压升高；同时，由于常规的降压药物不能阻断这种抗体的作用，而引起血管收缩和血管平滑肌增生，影响了高血压的治疗。
    3.诊断难治性高血压应注意的问题
    ⑴ 正确测量血压  是评价高血压的基本和首要的要求，特别是诊断难治性高血压显得更为重要。应用刻度血压计和适当宽度袖带在安静环境下测量血压。
    ⑵重视24h动态血压监测  要作出难治性高血压的诊断，最好进行24h动态血压监测。若白昼平均血压大于135/85mmHg可能比诊所所测大于140/90mmHg更为准确。
    ⑶严格合理用药  用难治性高血压的定义严格衡量是否真正按时服用3种或3种以上（含利尿剂）的降压药物，所选降压药物降压机制搭配是否合理，服用的药物剂量是否足够。若未能做到以上几点，则应调整用药，当血压仍大于140/90mmHg，才能称做“难治”。
    ⑷建立高血压的监测体系  除了进行诊所血压测量和动态血压监测外，鼓励高血压病人自测血压，有助于了解病人血压变化规律。还要监测高血压相关血管活性物质，如血浆儿茶酚胺、肾素活性、血管紧张素II、醛固酮、抗α1-肾上腺素受体抗体和抗AT1-受体抗体等。此外，还要重视血流动力学和血管重构的监测，用多普勒超声测量心输出量、外周血管阻力、外周血管中层截面积、中层/管腔比值、血管壁斑块，以及眼底血管检查。
    ⑸一定要排除继发性高血压  若血压下降不满意，应考虑到继发性高血压的可能。在临床评估中要注意以下几个问题：一是尿常规及血尿酸、肌酐等肾功能的基本化验，排除最常见的慢性肾小球肾炎所致的肾实质性高血压。二是血电解质化验，无明确诱因的低钾血症，血钾持续＜3.5mmol/L，应高度怀疑原发性醛固酮增多症。注意排除肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进等。三是血管B型超声或CT检查：此方法是鉴别肾性高血压的重要方法之一。CT检查有助于发现肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤及多囊肾等。肾动脉B型超声甚至肾动脉血管造影检查可以明确肾动脉狭窄部位及程度。
    ⑹分析影响高血压治疗的因素，影响降压药物选择的主要因素：具体病人的心脑血管危险因素状况，是否有靶器官损害或临床相关病症，是否有限制某类降压药使用的临床情况，是否与其它必须使用的药物有相互作用，临床试验获得的证据强度，降压药物供应情况和价格及患者支付能力。
    4难治性高血压的处理
    难治性高血压的处理原则：排除假性难治性高血压，如诊所白大衣高血压。寻找可能的难治性高血压原因，确定可应用药物，包括特殊药物的应用，如ARB，他汀类；螺内酯等。
    1 非药物干预
    1992年国际心血管保健会议发表了著名的维多利亚宣言，把健康的生活方式概括为健康的四大基石，即合理膳食、戒烟限酒、适量运动和心理平衡。四大基石在难治性高血压领域起到基础治疗的作用。

    1.1 合理膳食 
    1.1.1 DASH饮食（dietary approaches to stop hypertension）：日本学者Akita等对高血压患者随机应用DASH饮食与正常食谱的对照组比较观察了3个月，DASH饮食以蔬菜、水果和低脂食谱为主，富含钾和钙，严格限制热卡的摄入。观察方法：在每月的最后9天测压比较，每个月的最后7天测定24小时尿钠排量；结果显示，DASH组的尿钠排出量显著多于对照组，与对照组相比，DASH组有显著降压作用。认为DASH饮食是通过利尿排钠而产生降压作用，并推荐DASH饮食可应用于难治性高血压。
    1.1.2 美国模式：美国对412例原发性高血压患者进行5年的饮食追踪观察，1/2为实验组，低脂低盐饮食，适当减少总热量；1/2为对照组；一年后，对照组206例中64例发生心血管事件，23例死亡；实验组206例中34例发生心血管事件，10例死亡；5年后实验组比对照组心血管事件的发生减少70%，死亡减少34%。
     1.1.3 限盐：WHO建议每日摄入食盐量在6g以下，目前我国除南方部分地区外，食盐量普遍超过10g/日，北方地区高于南方地区；难治性高血压患者中钠盐敏感者必须严格控制盐摄入量，每日氯化钠摄入不超过２克，降压比较容易达标。
   1.2 戒烟限酒
     1.2.1 戒烟：吸烟1支可使收缩压(SBP)上升10mmHg， 长期大量吸烟可使高血压的发生率增加2倍～3倍，难治性高血压患者如不能戒烟，将可能对降压达标增加困难。
     1.2.2 限酒：饮酒量与高血压的水平线性相关，尤其与SBP相关；每日饮酒量超过15g乙醇者，增加交感张力，促使脑组织增加加压素释放，使血压显著上升，难治性高血压患者不是限酒，而是必须戒酒。
   1.3 适量运动
   1.3.1 坚持锻炼不运动的人与坚持适量运动的人相比，发生高血压的几率增加2.1倍；每天步行1万步 （6.5km） 以上，对于难治性高血压达标有帮助，并能使 HDL C 增加10%左右。坚持规律体育锻炼，平均可降低SBP 5～15mmHg，DBP 5～10mmH；Hayberg对25组原发性高血压患者（包括难治性高血压）进行有规律体育锻炼，其结果是使SBP与DBP平均降低了10.94mmHg与8.28mmHg。
   1.3.2 有氧运动：原发性高血压尤其是难治性高血压患者不宜进行举重、杠铃等重力运动；有氧运动是指非比赛的步行、慢跑、登楼、打拳、健身操、骑车、游泳等稳定状态下的全身运动，BP>160/100mmHg者应当适当降压后再酌情锻炼。
   1.4 心理平衡
     著名的高血压专家White曾讲：“没有紧张，没有烦恼，就没有治不了的高血压；保持良好的松弛的心态，对于难治性高血压的治疗是必要的”。
    1.4.1 矫正A型行为：矫正A型行为患者急躁、好冲动的特征，有助于控制难治性高血压，通过心理医师的干预和训练，约有75%的A型高血压患者是可以完成急躁和好冲动的转变，完成转变的患者发生心脑并发症和猝死的机率可减少1/3左右。
     1.4.2 心理行为干预：心理面貌是由认知、情感、意志和行为四方面组成的，心理干预首先从转变患者的认知开始，制定出一套既有兴趣又能放松的活动项目，对有效控制难治性高血压有益。
2 药物干预 
     2.1 是否存在精神压力引起的血压过度反应，这是干预难治性高血压首先要解决的问题。由于长期精神紧张、焦虑或重度抑郁使高血压难以达标者，要注意精神压力引起高血压的可能性，只要注意这种可能性就不难鉴别或确定其病因；此时通常应用抗焦虑或抗抑郁剂与降压药物同用，有时可明显提高降压效果。由血压过度反应引起的高血压难以达标者，可能是非真性的难治性高血压。 
     2.2 针对非杓型高血压：非杓型高血压约占原发性高血压患者的17～40％，常见于难治性高血压以及有显著靶器官损伤的患者，在继发性高血压患者中，血压的昼夜节律几乎完全消失。非杓型高血压患者的靶器官损伤比较显著，其颈动脉硬化、眼底动脉硬化与左室肥厚的发生率分别增加3.5倍、2.5倍与1.8倍；凌晨血浆儿茶酚胺与皮质醇的浓度上升，血小板聚集增加，心脑血管并发症发生率显著高于杓型高血压的患者。增加夜间降压效果，增加谷/峰（T/P）比值（＞50%），将非杓型转化为杓型高血压，可以避免或减少靶器官损伤，是预防心脑血管并发症的重要步骤。Hermida等对总数700例难治性高血压患者在不同的时间服用同一种药物（缬沙坦80mg）3个月，有578例入睡前一次服用，其余患者在清晨一次服用，结果发现夜间服药的患者，其24小时的平均SBP与DBP分别下降3.1mmHg与1.6mmHg，夜间降压更显著，分别为5.1mmHg与3.0mmHg，非杓型高血压的发生率为 59.6％ ；而在清晨服药的患者中，非杓型高血压的发生率达81.9%；夜间服药患者的血糖、血脂、纤维蛋白原和尿白蛋白的排泄率的平均值与清晨服药比较，均有显著的降低。这种根据不同时间服药的资料方法使难治性高血压的控制率提高了60％，并使非杓型高血压的发生率降低了32％。
   2.3 联合应用降压药物：联合应用不同类别的降压药物比应用单一药物可更大幅度地降压，降幅大约是单用一种药物的2倍，并可提高对药物的耐受性。2005年欧洲心脏病年会（ESC）正式公布了历时5.5年的ASCOT-BPLA试验的结果，CCB氨氯地平加ACEI培哚普利与β阻滞剂阿替洛尔加利尿剂苄氟噻嗪相比，CCB＋ACEI的联合治疗使其平均血压多降低了 2.7 /1.9mmHg，非致命性心肌梗死和致命性冠心病减少了10％，不稳定心绞痛、外周血管病、新发2型糖尿病与新发肾脏损害的风险分别降低32％、35％、30％与15％。
2.4 高血压合并2 型糖尿病：与非2 型糖尿病患者相比，即使应用了多种降压药物，仍有30％左右的高血压患者不能达标；跨国多中心的STOP NIDDM的研究降压药合用α 葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖（拜糖苹）干预葡萄糖耐量减低（IGT）人群，随访3.3年，使2型糖尿病的风险降低了36％，高血压减少34％，心血管事件的风险减少49％，心肌梗死的风险降低91％。 

    肥胖和2 型糖尿病的发生也都与胰岛素抵抗的发生有直接关系，在难治性高血压患者中发生胰岛素抵抗的病例超过50％；由胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠滞留和阻力血管平滑肌细胞增厚。在应用降压药物的基础上联合使用胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅或维戈洛），缓解胰岛素抵抗有效，更可获得明显的降压效果。

     2.5 高血压合并糖尿病肾病：糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）即糖尿病肾小球硬化。高血压是DN的一个主要特征，是属于难治性高血压的范畴；PRIME研究对于有高血压的DN患者，分别