中心静脉穿刺.doc

中心静脉穿刺
适应症
1．心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。
    2．胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道梗阻长期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。
    3．须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，给予高张或刺激性溶液。
禁忌症
1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人。
    2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。
    3．躁动不安无法约束者。
    4．不能取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。
    5．做过颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。
操作步骤演示
1．锁骨下静脉穿刺插管术
    （1）经锁骨上穿刺术：①采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。②常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。③于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°~40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.5~4cm即达锁骨下静脉。④助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连接穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针迅速通过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推进硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。连接输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。
    （2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。
    ②取锁骨中点内侧1~2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。③局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。④一般成人进针3~5cm即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。
    2．颈内静脉穿刺插管术
    ①平卧，头低20°~30°角或取肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。
    ②找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。③常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角向下后及稍向外指向胸锁关节下后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。
    3．股静脉穿刺插管术
    ①备皮、消毒、铺巾。②通过搏动或多普勒仪或髂前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置。③对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。④穿刺针连接5ml或10ml注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45°（或90°）进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。⑤穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。⑥降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。⑦导管最好缝扎固定。
注意事项
1．严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。
    2．严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1~2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。
    3．连接输液管时应防止发生气栓。
    4．妥善固定静脉导管，防止脱落。
    5．保持管腔通畅，定期以1000U/ml肝素盐水冲洗。
    6．每日更换输液导管。
    7．不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。

动静脉穿刺
【适应证】
1．严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌
注量及增加有效血容量。
2．麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。
3．施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。
【禁忌证】
1．慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。-
2．周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。·
3．有出血倾向者。
【术前准备】
1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2．如果部位需要，可先行局部备皮。
3．器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0．4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。
【操作步骤】
以挠动脉穿刺为例：
1．腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。
2．术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。
3．右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺入动脉。
4．用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。
【注意事项】
1．必须严格无菌操作，以防感染；
2．如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟；
3．一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管；
4．穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成；
静脉穿刺技术
【适应证】
1．需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者；
2．需行肠道外全静脉营养者；
3．危重病人及采血困难病人急症处理；
4．中心静脉压测定。
【术前准备】
1．了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2．如果部位需要，可先行局部备皮。
3．器械准备清洁盘，穿刺针包。
【操作步骤】
以股静脉穿刺为例
1．病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1．5～3．Ocm，股动脉搏动内侧为穿刺点。
2．术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。
3．右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角、顺应血流方向或成垂直方向边进针边抽吸缓缓刺入。
4．当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针2～4nHn即可采血或注射药物。
5．若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。
6．穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，以防出血，再用胶布固定。
【注意事项】
1．必须严格无菌操作，以防感染。
2．如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。
3．尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。
4．穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。

深静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静脉、颈内静脉），经此输入高营养液（TPN）,建立长期输液途径，也适用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士的护理工作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。
（一）适应症：
1、各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他重危病人。
2、心肺功能不全，需监测中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等。
3、各类心血管手术及其他大而复杂的手术。
4、短时间内需大量输液输血而外周静脉穿刺困难者。
5、急救时作加压输液、输血或采血标本等。
6、急诊血透或换血疗法，
7、用于静脉高营养疗法等。
CVP测定常用于脱水、失血和血容量不足、各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及体外循环心内直视手术等心脏大血管手术和其他重危病人。
（二）禁忌征
1、 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿。
2、 局部皮肤感染者应另选穿刺部位。
3、 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
准备工作：治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、利多卡因、生理盐水，注射器5ml及试管、输血或输液用物。
（三）穿刺方法
股静脉穿刺：是下肢最大的静脉，位于股三角区的股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，股神经在外侧。
穿刺方法：
1、 病员平卧位，下肢伸直略外展小腿屈曲成９０度角，穿刺侧臀下可垫一小枕。
2、 常规消毒皮肤，铺巾，带手套。
3、 在腹股沟韧带下方2—3cm，股动脉搏动的内侧1cm处，局部麻醉后，针头与皮肤呈45度角刺入，方向与下肢长轴平行进针。然后缓缓将空针上提并抽吸活塞，见回血后减少角度（约30度），回抽通畅，即固定针头，插入导引钢丝，扩张局部皮肤，置入导管，回抽空气，接上液体。
特点：穿刺容易成功，但易发生感染及下肢静脉血栓形成。
股静脉穿刺时的注意事项：
１、 严格无菌操作，防止感染。
２、 如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布紧压穿刺处５－１０分钟，直至出血停止。
３、 抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部出血或血肿。
４、 尽量避免多次反复穿刺，以免形成血肿。
颈内静脉穿刺：与颈总动脉伴行，位于颈总动脉外侧，上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌2个头的后方，下段位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角区内。
体位：平卧，去枕，头后仰并转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15-30度角。
前侧径路：甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动的外侧缘，平行进针，与皮肤呈60度角进针1.5-2CM即可见回血。
中间径路：甲状软骨水平，胸锁乳突肌三角顶点定位，沿着胸锁乳突肌胸骨头内侧缘平行穿刺进针，针尖方向对准乳头，成45-60度角进针。
后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，三角顶点进针。
颈内静脉穿刺时的注意事项：
１、 严格执行无菌操作规程。
２、 准确选择穿刺点，掌握好穿刺针的方向，避免发生并发症，如气胸、血胸、血肿、气栓、神经损伤、感染等。
３、 防止误伤颈总动脉，万一误伤，应立即拔针，并压迫止血。
４、 颈部下段穿刺点易损伤颈前静脉及穿破胸膜，慎用。
插管术后，应观察有无渗液、渗血，可将导管稍稍移出一些，以免导管回旋于血管内引起液体反流。用无菌敷料压迫局部３－５分钟以防局部血肿。每天更换敷料一次。对凝血机制障碍、肺气肿、剧烈咳嗽者，不宜行颈内静脉穿刺。
锁骨下静脉位于锁骨中点下缘１cm处为穿刺点。可用龙胆紫作标志。
锁骨下静脉穿刺
１、 病人仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧肩部略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。
２、 以穿刺点为中心，用碘酒、酒精严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。术者穿无菌衣、戴无菌手套。
３、 用５ml注射器抽ＮＳ5ml，排气。
４、 选好穿刺点，局醉后进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴约成４０度角，与胸壁平面约成１５度角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。当刺入３－４cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞如有回血，说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人４－７cm，儿童１－３cm。
５、 穿刺针再稍推进后，术者左手固定注射器，右手置入导丝，退出注射器，置管。成人一般插入１０－１５cm，儿童5-10cm,导管可达右心房入口处，然后固定导管。
６、 插入导管后再次证明回血通畅后，贴上敷贴，调节流速，并协助病人于舒适体位。
锁骨下静脉穿刺时的注意事项：
１、 准确掌握适应症，严格执行无菌操作。
２、 尽量取右侧穿刺，准确选好穿刺点，掌握好穿刺针的进针方向，以防并发症，如气胸、血胸、气栓、神经损伤、感染等。
３、 更换接头、注射器和插管时，应在病人呼气后屏气时进行，以免吸入空气，发生气栓。
４、 管路连接应紧密，以免漏气。
５、 锁骨下静脉压力低，约为０－４mmHg，吸气时可为负压，因此在输液过和中绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。
深静脉导管护理
１、 应严格按无菌技术进行操作。
２、 保持管道通畅,定期以1000U/ml肝素盐水冲洗，如有血凝块不得冲入，应回抽。
３、 每日更换输液皮管，注意各接头连接牢固。
４、 妥善固定导管，防止导管被拉出或掉落。
５、 敷贴应1—2天更换，用碘酒、酒精消毒
注：颈内静脉主要收集脑部、面部及颈部的血液,自颅底的颈静孔后部起始,为乙状窦的直接延续,在颈部血管鞘内居外侧下降,至锁骨胸骨端的后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉,汇合点为静脉角,颈内静脉的起始端膨大,称颈静脉上球,位于颈静脉窝内,右侧比左侧大,颈内静脉末端也有一个膨大,称颈静脉下球,位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头所形成的锁骨上窝的后方,在下球的上方有一对瓣膜,此外,颈内静脉在静脉角处或与距静脉角稍远外仍可出现静脉瓣,颈内静脉瓣多数为双叶瓣,这些特点在颈内静脉中,低位穿刺时要注意,有时导管不易置入。