营养病历范本2.doc

XXXXX医院营养病历姓名： 性别： 年龄： 籍贯：身高：160cm病区： 床号： 住院号：职业： 体重：54kg工作单位：婚姻： 联系电话：家庭住址：入院日期： 出院日期：临床诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病2级 极高危经治医生：病史摘要：患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。营养治疗方案：（1）据患者身高、体重测得BMI为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。（2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐3g/日。（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病1号餐。（4）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。营养治疗小结：患者XXX，女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养师： 2011 年12月10日XXXXXX医院营养专项检查姓名：XXX性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：头部 毛发： 正常、疏、密、秃发（有、无）、光泽（有、无） 眼结膜：正常、苍白、充血 眼角膜：正常、出血、溃疡口腔 唇： 正常、苍白、干燥 粘膜：正常、出血、溃疡 舌： 正常、糜烂、溃疡、肿大 舌苔：正常、厚 、溃疡 齿龈： 正常、出血、苍白、溃疡颈部甲状腺：正常、肿大、结节（硬、软）胸部 正常、鸡胸、串珠、漏斗胸四肢 正常、细小、水肿、下肢形状（“O”型腿、“X”型腿）指趾甲 正常、凹凸不平、光泽度（有、无）皮肤 弹性： 正常、差 出血点： 有、无、少、多 颜色： 正常、苍白、黄染、紫绀 毛囊角化： 有、无触觉： 正常、迟钝其它：营养师： 2011 年12月02日XXXXXXXXX医院病历纸姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011年11月2日15：00患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。根据患者身高、体重测得BMI为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂订餐。营养医师（护士）： 2011年12月3日15：00今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖7.8mmol/L，医嘱予以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病1号餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，准确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。营养医师（护士）： XXXXXXXXX医院病历纸姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011年12月6日15：00患者精神可，今晨测空腹血糖4.8mmol/L，自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素13U晚21时皮下注射继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛素剂量。食堂所订糖尿病1号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零食，继续目前饮食治疗方案。营养医师（护士）： 2011年12月8日15：00患者一般情况可，无明显不适主诉。今晨测空腹血糖4.4mmol/L，昨日三餐后2小时血糖分别为5.4-5.3-12.3mmol/L。考虑空腹血糖稍偏低，甘精胰岛素针减量至11U晚21时皮下注射继续控制血糖。糖化血红蛋白6.7%，生化示总胆固醇：5.9mmol/L，低密度脂蛋白4.3mmol/L，血管B超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，加用阿托伐他汀片20mg 1/晚进一步调节血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮食治疗方案，继观血糖变化。营养医师（护士）： 2012年12月10日11：00患者XXX，女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养医师（护士）： XXXXXXXXX医院营养治疗记录表姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 日期口服饮食静脉营养其他（如要素膳食等）蛋白质（g）脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)蛋白质(g)脂肪(g)糖(g)热量(Kcal)2011-12-0354.236.91203.813622011-12-0466.337.01191.613662011-12-056339.06187.413532011-102-0669.937.16193.413882011-12-0764.238.31194.613802011-12-0865.837.66194.313792011-12-0965.638.41191.81376饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月3日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal胆固醇g无机盐和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263带鱼8012.82.71.280青菜2503.50.757.529香菇303.90.616.586油6654大米755.60.3859263排骨（肉）508.5150.6167萝卜2501.51565油3327合计54.236.91203.81362饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月4日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal胆固醇g无机盐和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263牛肉5010586豆腐1009.21.2672青菜2503.50.757.548油101090大米755.60.3859263鲫鱼8010.40.80.150火褪肉101.72.933扁豆荚2507.50.51595油7763合计66.337.01191.61366饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月5日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal胆固醇g无机盐和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263猪肉254.27.50.384干丝2084380大白菜3004.20.9957油8872大米755.60.3859263青虾10016.41.30.178蘑菇1002.90.2325青菜3003.30.3957油8872合计6339.06187.41353饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月6日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal胆固醇g无机盐和微元素微生素牛奶2206.87.710136面粉5060.435169大米755.60.3859263鱼丸5010.51.555豆腐1009.21.2672南瓜2504.20.9957油8872大米755.60.3859263草鱼80162.485西葫芦3001.40.48.242肉丝203.45.80.267油8872合计69.937.16193.41388饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月7日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal胆固醇g无机盐和微元素微生素牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263猪肝10020.142.9128木耳2021360包菜2503.50.75548油8872大米755.60.3859263猪肉254.37.50.484香干203.63.7255油菜25060.251063油6654合计64.238.31194.61380饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月8日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal胆固醇g无机盐和微元素微生素牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263鱼100213110胡萝卜250326120油8872大米755.60.3859263鸡蛋10014.811.6164蕃茄2501.50.75533黄瓜1000.80.2213油6654合计65.837.66194.31379饮食记录姓名： 性别：年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别：低盐糖尿病饮食日期：2011年12月9日营养成分 g饮食原料g食部净重g蛋白质g脂肪g碳水化合物g热量kcal胆固醇g无机盐和微元素微生素牛奶2206.86.86.8136面粉5060.435169青菜500.70.151.510大米755.60.3859263鱼丸8016.62.489淀粉101040豆腐1009.21.2672青菜2002.80.6638油5545大米755.60.3859263肉508.514.50.5167四季豆2003.81.6862油5545