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1、XXXXX医院 营养病历 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 身高：160cm 病区： 床号： 住院号： 职业： 体重：54kg 工作单位： 婚姻： 联系电话： 家庭住址： 入院日期： 出院日期： 临床诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病2级 极高危 经治医生： 病史摘要：患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指
2、导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精
3、胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。 饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。 营养治疗方案： （1）据患者身高、体重测得BMI为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为2
4、03g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。 （2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐＜3g/日。 （3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病1号餐。 （4）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。 营养治疗小结： 患者XXX，女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监
5、测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养师： 2011 年12月10日 XXXXXX医院 营养专项检查 姓名：XXX 性别： 年龄： 病区：
6、床号： 住院号： 头部 毛发： 正常□、疏□、密□、秃发（有□、无□）、光泽（有□、无□） 眼结膜：正常□、苍白□、充血□ 眼角膜：正常□、出血□、溃疡□ 口腔 唇： 正常□、苍白□、干燥□ 粘膜：正常□、出血□、溃疡□ 舌： 正常□、糜烂□、溃疡□、肿大□ 舌苔：正常□、厚□ 、溃疡□ 齿龈： 正常□、出血□、苍白□、溃疡□ 颈部 甲状腺：正常□、肿大□、结节（硬□、软□） 胸部 正常□、鸡胸□、串珠□、漏斗胸□ 四肢 正常
7、□、细小□、水肿□、下肢形状（“O”型腿□、“X”型腿□） 指趾甲 正常□、凹凸不平□、光泽度（有□、无□） 皮肤 弹性： 正常□、差□ 出血点： 有□、无□、少□、多□ 颜色： 正常□、苍白□、黄染□、紫绀□ 毛囊角化： 有□、无□ 触觉： 正常□、迟钝□ 其它： 营养师： 2011 年12月02日 XXXXXXXX
8、X医院 病历纸 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011年11月2日15：00 患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院。患者于8年前体检时发现空腹血糖升高，静脉为8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详），无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲4mg 1/日+阿卡波糖50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血
9、糖多在8-9mmol/L左右，未测餐后血糖。2年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血压病史10余年，最高150/100mmHg，一直口服“压氏达5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在140/90mmHg以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30m
10、l 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗。根据患者身高、体重测得BMI为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能25Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要热能1350Kcal/日，蛋白质51g,，碳水化合物为203g，脂肪38g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂订餐。 营养医师（护士）： 2011年12月3日15：00 今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后行眼
11、科会诊行眼底检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖7.8mmol/L，医嘱予以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病1号餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它零食，准确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。 营养医师（护士）： XXXXXXXXX医院 病历纸 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011年12月6日15：00 患者精神可，今晨测空腹血糖4.8mmol/L，自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素13U晚21时皮下注射
12、继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛素剂量。食堂所订糖尿病1号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零食，继续目前饮食治疗方案。 营养医师（护士）： 2011年12月8日15：00 患者一般情况可，无明显不适主诉。今晨测空腹血糖4.4mmol/L，昨日三餐后2小时血糖分别为5.4-5.3-12.3mmol/L。考虑空腹血糖稍偏低，甘精胰岛素针减量至11U晚21时皮下注射继续控制血糖。糖化血红蛋白6.7%，生化示总胆固醇：5.9mmol/L，低密度脂蛋白4.3mmol/L，血管B超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，加用阿托
13、伐他汀片20mg 1/晚进一步调节血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮食治疗方案，继观血糖变化。 营养医师（护士）： 2012年12月10日11：00 患者XXX，女，54岁，个体户，患者发现血糖升高8年余，视物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针12u+门冬胰岛素针4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子30ml 1/日和参麦30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊
14、较前略好转，今晨测空腹血糖7.9mmol/L，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养医师（护士）： XXXXXXXXX医院 营养治疗记录表 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 日期 口服饮食 静脉营养 其他（如要素膳食等） 蛋
15、 白 质 （g） 脂 肪 (g) 糖 (g) 热量(Kcal) 蛋 白 质(g) 脂 肪 (g) 糖 (g) 热量(Kcal) 蛋 白 质(g) 脂 肪(g) 糖(g) 热量(Kcal) 2011-12-03 54.2 36.91 203.8 1362 2011-12-04 66.3 37.01 191.6 1366 2011-12-05 63 39.06 187.4 1353 2011-102-06 69.9 3
16、7.16 193.4 1388 2011-12-07 64.2 38.31 194.6 1380 2011-12-08 65.8 37.66 194.3 1379 2011-12-09 65.6 38.41 191.8 1376
17、 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 治疗膳
18、类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011年12月3日 营养 成分 g 饮食 原料g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水化合物g 热量 kcal 胆 固 醇 g 无机盐和微元素 微生素 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263
19、 带鱼 80 12.8 2.7 1.2 80 青菜 250 3.5 0.75 7.5 29 香菇 30 3.9 0.6 16.5 86 油 6 6 54 大米 75 5.6 0.38 59 263 排骨（肉） 50 8.5 15
20、0.6 167 萝卜 250 1.5 15 65 油 3 3 27
21、
22、 合计 54.2 36.91 203.8 1362 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 治疗膳类别：低盐糖
23、尿病饮食 日期：2011年12月4日 营养 成分 g 饮食 原料g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水化合物g 热量 kcal 胆 固 醇 g 无机盐和微元素 微生素 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263
24、 牛肉 50 10 5 86 豆腐 100 9.2 1.2 6 72 青菜 250 3.5 0.75 7.5 48 油 10 10 90 大米 75 5.6 0.38 59 263 鲫鱼 80 10.4 0.8 0.1 50
25、 火褪肉 10 1.7 2.9 33 扁豆荚 250 7.5 0.5 15 95 油 7 7 63
26、
27、 合计 66.3 37.01 191.6 1366 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 治疗膳类别：低盐
28、糖尿病饮食 日期：2011年12月5日 营养 成分 g 饮食 原料g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水化合物g 热量 kcal 胆 固 醇 g 无机盐和微元素 微生素 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263
29、 猪肉 25 4.2 7.5 0.3 84 干丝 20 8 4 3 80 大白菜 300 4.2 0.9 9 57 油 8 8 72 大米 75 5.6 0.38 59 263 青虾 100 16.4 1.3 0.1 78
30、 蘑菇 100 2.9 0.2 3 25 青菜 300 3.3 0.3 9 57 油 8 8 72
31、
32、 合计 63 39.06 187.4 1353 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011年12月6日 营养
33、 成分 g 饮食 原料g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水化合物g 热量 kcal 胆 固 醇 g 无机盐和微元素 微生素 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263 鱼丸 50 10.5
34、 1.5 55 豆腐 100 9.2 1.2 6 72 南瓜 250 4.2 0.9 9 57 油 8 8 72 大米 75 5.6 0.38 59 263 草鱼 80 16 2.4 85 西葫芦 300 1.4
35、0.4 8.2 42 肉丝 20 3.4 5.8 0.2 67 油 8 8 72
36、
37、 合计 69.9 37.16 193.4 1388 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011年12月7日 营养
38、成分 g 饮食 原料g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水化合物g 热量 kcal 胆 固 醇 g 无机盐和微元素 微生素 牛奶 220 6.8 6.8 6.8 136 面粉 50 6 0.4 35 169 青菜 50 0.7 0.15 1.5 10 大米 75 5.6
39、0.38 59 263 猪肝 100 20.1 4 2.9 128 木耳 20 2 13 60 包菜 250 3.5 0.75 5 48 油 8 8 72 大米 75 5.6 0.38 59 263 猪肉 25
40、4.3 7.5 0.4 84 香干 20 3.6 3.7 2 55 油菜 250 6 0.25 10 63 油 6 6 54
41、
42、 合计 64.2 38.31 194.6 1380 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期
43、2011年12月8日 营养 成分 g 饮食 原料g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水化合物g 热量 kcal 胆 固 醇 g 无机盐和微元素 微生素 牛奶 220 6.8 6.8 6.8 136 面粉 50 6 0.4 35 169 青菜 50 0.7 0.15 1.5 10
44、 大米 75 5.6 0.38 59 263 鱼 100 21 3 110 胡萝卜 250 3 26 120 油 8 8 72 大米 75 5.6 0.38 59 263 鸡蛋 100 14.8 11.6 164
45、 蕃茄 250 1.5 0.75 5 33 黄瓜 100 0.8 0.2 2 13 油 6 6 54
46、
47、 合计 65.8 37.66 194.3 1379 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2型糖尿病、高血压病2级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食
48、 日期：2011年12月9日 营养 成分 g 饮食 原料g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水化合物g 热量 kcal 胆 固 醇 g 无机盐和微元素 微生素 牛奶 220 6.8 6.8 6.8 136 面粉 50 6 0.4 35 169 青菜 50 0.7 0.15 1.5 10
49、 大米 75 5.6 0.38 59 263 鱼丸 80 16.6 2.4 89 淀粉 10 10 40 豆腐 100 9.2 1.2 6 72 青菜 200 2.8 0.6 6 38 油 5 5 45
50、 大米 75 5.6 0.38 59 263 肉 50 8.5 14.5 0.5 167 四季豆 200 3.8 1.6 8 62 油 5 5 45
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