胸穿抽液术.doc

胸膜腔穿刺抽液术
【适应证】
1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。
2．穿刺抽液解除对肺脏及循环的压迫(抽液减压)或抽吸脓液治疗脓胸。
3．胸腔内注入药物如抗生素或抗癌药物等。
【禁忌证】
1．频繁剧烈咳嗽者。
2．穿刺部位皮肤化脓性感染。
3．出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
【准备工作】
1．向病人说明穿刺的目的，消除顾虑，争取充分合作。术前测P、R、BP等。
2．精神过度紧张者，于术前半小时口服地西泮lmg或可待因30 mg以镇静止痛。
3．询问病人有无药物过敏史，做procaine皮肤试验。
4．器械准备：胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。并准备好0．1％肾上腺素(备用)。
【操作方法】
1．病人体位
(1)椅上坐式：嘱病人反坐在靠背椅上，面朝椅背，椅背上放一薄枕，病人双臂平放在椅背上，前额伏于前臂上。
(2)床上坐式：在床上放小桌，桌上放大枕，病人坐在桌前，伏在枕上。
(3)半坐卧式：不能起床者，可行半坐卧位侧胸穿刺，患侧前臂置于枕部。
2．穿刺部位
(1)一般应先胸透或超声波检查定位，选择最适宜的穿刺部位，尤其是包裹性积液，穿刺点可用；甲紫在皮肤上作标记。术前要进行胸部叩诊和听诊检查，穿刺部位为实音最明显和呼吸音消失、显著降低处。
(2)穿刺点通常选择：肩胛下角线7—9肋间，沿下一肋骨的上缘穿刺。腋后线7～8肋间。腋中线6～7肋间。腋前线5—6肋间。
3．操作步骤
(1)操作者洗手。
(2)消毒：术者戴口罩，分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15 cm，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，然后，在穿刺部位盖上消毒洞巾。
(3)局部麻醉：以2 rnl注射器抽取2％procaine 2 ml，排出注射器内空气，在穿刺点肋间的下一肋骨上缘(避免损伤肋骨下缘走行的血管)做自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。用左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头几乎平贴皮肤约成15。角刺入皮内，针尖斜面口完全进入皮内后，左手固定注射器，右手推注麻药约0．1 ml，局部立即出现一圆形隆起皮丘，然后再用左手固定穿刺处皮肤，垂直针头做逐层浸润麻醉(右手持针边进针边注入麻醉剂，注药前先回抽观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注麻醉药，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜，直达胸膜及阻力减少为止)。同时注意估计胸壁厚度并可试探抽液。
(4)穿刺抽液：先用止血钳挟住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持用无菌纱布包裹的穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当穿过胸膜壁层，针锋抵抗感突然消失，表示针尖已进入胸膜腔(一般深度l．5～2．5 cm)。取50ml注射器接于胶管上，由助手松开止血钳，同时用止血钳协助固定穿刺针(防止针头移动过深损伤肺组织)。慢慢抽出胸腔积液，注射器抽满后，助手用止血钳挟紧胶管，取下注射器，抽出液体要作培养时，助手用培养管接取，试管口及棉花塞应通过酒精灯火焰消毒。将液体注入盛器中，记量并送化验检查。注意反复抽吸与排出液体，应随时钳闭胶管，防止空气进入胸腔。
如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器吸好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。
(5)术后处理：①抽液完毕以左手示指按住针刺点，右手拔出穿刺针，局部用2％碘酊棉签涂后盖以无菌纱布，并稍用力压迫穿刺部位片刻，取走孔巾，由助手用胶布固定。②术后嘱病人静卧休息，观察呼吸、血压、脉搏等变化和术后反应，注意有无并发症出现，如气胸、肺水肿等。③术后应清理穿刺包，将用物清洗包好，归还原处。④送检标本及记录胸穿操作过程。
【注意事项
(1)穿刺或抽液过程中，应注意无菌操作，并防止空气进入胸膜腔，应始终保持胸腔负压。
(2)一次抽液不可过多、过快。诊断性抽液50～100 ml即可，减压抽液，首次不超过600 ml，以后每次不超过l 000 ml。检查瘤细胞至少需100 ml以上，并应立即送检，以免细胞自溶。如为脓胸，每次应尽量抽净，还要注意避免将脓液带入胸壁造成感染。
(3)操作中应密切观察病人反应，是否有头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸痛、晕厥等胸膜反应或出现连续性咳嗽，气短，咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0．1％肾上腺素0．5～1 m9及进行其他对症处理。
(4)抽液不畅，可适当调整穿刺针的方向。
(5)应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
(6) 恶性胸腔积液，可以胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。
(7) 严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
(8) 抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症

【并发症及其处理】
(1)血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋问动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸腔积液过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸腔积液。②向病侧卧。③观察病人脉搏、血压，l～2次／h，4 h后无变化可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸腔积液。
(2)气胸：系针头后橡皮管未夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸处理。
(3)胸膜反应：立即停止抽液，让病人平卧，吸氧，皮下注射0．1％肾上腺素0．5-1 mg，观察呼吸、脉搏、血压变化。必要时接上静脉通道，对症处理。
(4)穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。