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感冒－感染，药物，创伤－酮症酸中毒（2013年4月份）
临床高血压判断标准：空腹血糖大于等于7.0mmol/L，或餐后2小时大于等于11.0mmol/L，或OGTT试验2小时血糖大于等于11.0mmol/L可诊断为糖尿病
血常规检查项目包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。
尿常规检查内容包括尿的颜色、透明度、酸碱度、红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、蛋白质、比重及尿糖定性。
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法
1．晨7～9时开始，受试者空腹（8～10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g糖水在5分钟之内服完。
2．从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。
3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。
4．血标本应尽早送检。
5．试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。

血糖仪
从工作原理上有两种分别：
一是光电型：优点是价格比较便宜，缺点是探测头暴露在空气里，很容易受到污染，影响测试结果，误差范围在正负0.8左右，使用寿命比较短。
一是电极型：
电极型的测试原理更科学，电极口内藏，可以避免污染，误差范围一般在正负0.5左右。
血糖仪从采血方式上有两种：一是抹血式，一是吸血式。
使用方法：
　1．检查血糖仪功能是否正常，试纸是否过期，试纸代码是否与血糖仪相符。每盒试纸都有编码，需在测量前根据试纸的编号调整仪器。
2．采血针安装在采血笔内，根据皮肤厚薄程度调好采血针的深度。
　　3．用温水或中性肥皂洗净双手，反复揉搓准备采血的手指，直至血运丰富。
　　4．用75％的酒精消毒指腹，待干。打开血糖仪开关，用吸血的血糖仪，就取一条试纸插入机内；用滴血的血糖仪，就取一条试纸拿在手上；手指不可触及试纸测试区．取出试纸后随手将盖筒盖紧。
　　5．采血笔紧挨指腹，按动弹簧开关，针刺指腹。手指两侧取血最好，因其血管丰富而神经末梢分布较少，不仅不痛而且出血充分，不会因为出血量不足而影响结果。不要过分挤压，以免组织液挤出与血标本相混而导致血糖测试值偏低。
　　6．用吸血的血糖仪，就将血吸到试纸专用区域后等待结果。用滴血的血糖仪，就将一滴饱满的血滴或抹到试纸测试区域后将试纸插入机内等待结果。不要追加滴血，否则会导致测试结果不准确。
　　7．用棉棒按压手指10秒钟至不出血为止。
8．监测值出现后记录，关机。检测完毕将采血针戴上帽后妥善处理。

酮症酸中毒临床表现：
酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA可有以下临床表现：
1.糖尿病症状加重和胃肠道症状
DKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。
2.酸中毒大呼吸和酮臭味
又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH<7.2时可能出现，以利排酸；当血pH<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
3.脱水和（或）休克中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。
高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
4.意识障碍
意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。
检查
尿糖、尿酮阳性；血糖增高（在16.7～33.3mmol/L）；血白细胞增高（感染或脱水）；BUN增高，二氧化碳结合力、PH下降，电解质紊乱。
1.尿液检查
（1）尿糖 常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。
（2）尿酮体 当肾功能正常时，尿酮体常呈强阳性，但肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。尿酮体定性用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，故当尿中以β-羟丁酸为主时易漏诊。
（3）有时可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多。
2.血液检查
（1）血糖 血糖增高，多数为16.65～27.76mmol/L（300～500mg/dl），有时可达36.1～55.5mmol/L（600～1000mg/dl）或以上，血糖>36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。
（2）血酮 定性常强阳性。但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸3～30倍，并与NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定β-羟丁酸水平。DKA时，血酮体定量一般在5mmoL/L（50mg/dl）以上，有时可达30mmol/L，大于5mmol。
（3）酸中毒 主要与酮体形成增加有关。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，乙酰乙酸和丙酮可与硝普钠起反应，而β-羟丁酸与硝普钠不起反应。大多数情况，DKA时，血清中有大量的乙酰乙酸与硝普钠起反应。本症的代谢性酸中毒，代偿期pH可在正常范围内，当失代偿时，pH常低于7.35，有时可低于7.0。CO2结合力常低于13.38mmol/L（30%容积），严重时低于8.98mmol/L（20%容积），HCO3-可降至10～15mmol/L。血气分析碱剩余增大，缓冲碱明显减低（<45mmol/L=，SB及BB亦降低。
（4）阴离子间隙 反映代谢性酸碱平衡。其计算方法为：（NaK）-（Cl-HCO3-），正常范围为8～12mmol/L，主要由带阴电荷的白蛋白及生理浓度的有机酸（乳酸、磷酸及硫酸等）构成。DKA时，由于酮体增加，中和HCO3-，阴离子间隙增大。如果阴离子间隙增大，提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示DKA。DKA时，血清酮体定性试验常呈强阳性，否则，可能提示β-羟丁酸不适当在体内堆积，机体在缺氧和低灌注时优先产生β-羟丁酸。如DKA患者在低血压或缺氧时，体内以β-羟丁酸为主，血酮体定性试验可呈弱阳性，但随着DKA的纠正和病情的改善，β-羟丁酸转为乙酰乙酸增加，血酮体可呈强阳性，但阴离子间隙减少。
（5）电解质 ①血钠：多数（67%）低于135mmol/L，少数正常，偶可升高至145mmol/L以上，大于150mmoLl/L应怀疑伴有高渗昏迷。②血钾：DKA时，由于渗透性利尿和酮体经肾以盐的形式排出，导致K大量经肾排出，加上纳食少，恶心和呕吐，进一步加重机体缺钾。但DKA时，细胞外氢离子浓度增加与细胞内钾离子交换，细胞内钾向细胞外转移；随着水分由细胞内向细胞外转移，钾同时进入细胞外；细胞内磷的丢失导致钾的丢失以保持电中性；DKA时，胰岛素缺乏，钾向细胞内转移减少，同时细胞内糖原和蛋白质裂解增加，进一步促进钾向细胞外运动，以上种种原因可导致血清钾浓度往往正常，甚而偏高，从而掩盖了体内严重缺K的真实情况。
此外，DKA时常同时伴有缺磷和缺镁。
（6）血渗透压 可轻度升高，有时可达330mOsm/L以上，少数可达350mOsm/L，可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷。
（7）血脂 在疾病早期，游离脂肪酸（FFA）常显著升高，约4倍于正常高限，可达2500μmoL/L；甘油三酯（TG）和胆固醇亦常明显升高，TG可达11.29mmoL/L（1000mg/dl）以上，有时血清呈乳白色，乃由于高乳糜微粒血症所致，高密度脂蛋白（HDL）常降至正常低限。经胰岛素治疗后，上述脂代谢异常可恢复。
（8）血肌酐和尿素氮 常因失水、循环衰竭（肾前性）及肾功能不全而升高。补液后可恢复。
（9）血常规 白细胞数常增高，无感染时亦可达（15～30）×109/L，并以中性粒细胞增高较明显。机制不明，可能与机体应激时边缘池粒细胞向循环池释放及血液浓缩所致，但常无核左移和中毒颗粒存在。DKA时，临床上不能仅以白细胞计数和体温来反映是否有感染存在，应仔细寻找可能的感染灶。血红蛋白、红细胞及血细胞比容常升高并与失水程度有关。
（10）其他 偶有血乳酸浓度升高（>1.4mmol/L），休克缺氧时更易发生。亦可有血淀粉酶轻度升高，明显升高提示可能并存急性胰腺炎。
诊断
1.诊断DKA的要点
（1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。
（2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。
（3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。
（4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。
（5）酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。

糖尿病病因(胰岛素抵抗)
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。

1．遗传因素
1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。
2．环境因素
进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。

糖尿病三多一少生化机理：

糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断：
　1.高渗性非酮症糖尿病昏迷 此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。
　　2.乳酸性酸中毒 此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。
　　3.乙醇性酸中毒 有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，病人因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。
　　4.饥饿性酮症 因进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。
　　5.低血糖昏迷 病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
　　6.急性胰腺炎 半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。
感冒临床表现：
根据病因不同，临床表现可有不同的类型：
1.鼻炎
起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3d后变稠。可伴咽痛。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2.性咽炎、喉炎和支气管炎
根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖部位不同引起的炎症反应，临床可表现为咽炎、喉炎和支气管炎。
3.性咽峡炎
表现为明显咽痛、发热，病程约一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹有浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见儿童，偶见于成人。
4.膜热
临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。病程4-6d，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。
5.扁桃体炎
起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。

空腹血糖正常值
:一般空腹全血血糖为3.9～6.1毫摩尔/升(70～110毫克/分升)，血浆血糖为3.9～6.9毫摩尔/升(70～125毫克/分升)。

静脉注射：
目的：1．药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时，可采用静脉注射法。　
　2．药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其它注射方法。　　
3．作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等X线摄片。　　
4．输液和输血。　　
5．用于静脉营养治疗。

具体过程：1．将备齐用物携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。　　
2．用注射器吸取药液，排尽空气，套上安瓿。　　
3．选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅，在穿刺部位的肢体下垫治疗巾或纸巾，在穿刺部位的上方（近心端）约6cm处扎紧止血带，用2％碘酊消毒皮肤，待干后以70％酒精脱碘，嘱病人握拳，使静脉充盈。　　
4．穿刺时，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，针头斜面向上，针头和皮肤呈20度角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入。　　
5．见回血，证实针头已入静脉，可再顺静脉进针少许，松开止血带，嘱病人松拳，固定针头，缓慢注入药液。　　
6．在注射过程中，若局部肿胀疼痛' 提示针头滑出静脉，应拔出针头更换部位，重新注射。　　
7．注射毕，以消毒棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱病人屈肘按压片刻。清理用物。

肌肉注射：适用于：不宜或不能做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时。

重组胰岛素：
1 用基因工程大肠杆菌风别发酵生产胰岛素A，B链，然后经化学再氧化法，在两条链间重新形成二硫键，得到hI。 缺点多。
2基因工程E.coli发酵生产人胰岛素原，后经加工形成hI.优点：表达量高，缺点：不利于表达hI这样的小蛋白，产物易降解。故常采用融合蛋白形式…
3基因工程酵母菌发酵生产hPI。优点：酵母系统下游后加工比细菌表达系统简单，缺点：生产慢，周期长，且重组蛋白分泌少，产量低。下游处理复杂。

胰岛素抗体：在应用胰岛素制剂治疗的糖尿病患者体内常有胰岛素杭体出现。人们正在努力降低它的抗原性。胰岛素结晶在葡聚糖凝胶层析中出现有三个峰:A峰为大分子的蛋白质,B峰为胰岛素原及有关的肤;C峰称为“单峰”胰岛素,有抗原性。C峰已进一步通过阴离子交换层析去除分子量接近胰岛素的肤,这些肤有抗原性。把C峰纯化后的产物称为“单组分”胰岛素,并说其胰岛素含量超过。9.5%,对兔无抗原性,仅对人有弱的抗原性。

血清谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)：γ-氨基丁酸（简称GABA）一个催化谷氨酸脱羧为γ-氨基丁酸并释放CO2的酶。此酶使用磷酸吡哆醛作为一个辅因子。此反应以如下方式进行：
HOOC-CH2-CH2-CH(NH2)-COOH → CO2 + HOOC-CH2-CH2-CH2NH2
此酶在哺乳动物中存在着两种亚型，在大脑γ-氨基丁酸被用于作为抑制性神经递质，GAD2也会在胰腺中被表达出来。
谷氨酸脱羟酶抗体（GADA）主要用于糖尿病的分型。正常人及Ⅱ型糖尿病人的抗体测定均为阴性，而Ⅰ型糖尿病人多呈阳性。

胰岛素释放试验（Ins）就是令病人口服葡萄糖或用馒头餐来刺激胰岛β细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后1小时、2小时、3小时的血浆胰岛素水平，来了解胰β细胞的储备功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。胰岛素缺乏时，血糖浓度升高，可超过肾糖阈，发生胰岛素依赖型。血清或血浆胰岛素定量的测定，主要用于胰岛β细胞的分泌功能和糖尿病的研究，确定糖尿病的类型。

正常参考值：成年人空腹基础胰岛素参考正常值：5～20mU/L。
餐后正常人血清胰岛素峰值约为空腹时的5--10倍，峰值一般出现在餐后30—60分钟(与进食种类有关：饮用葡萄糖峰值出现快，食用馒头则峰值出现慢)3小时后接近空腹值。

尿病患者的胰岛素释放试验曲线可分以下3种类型：
　　（1）胰岛素分泌不足型：为试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，说明胰岛素分泌绝对不足，见于胰岛素依赖型糖尿病，需终身胰岛素治疗。
（2）胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于非胰岛素依赖型肥胖者。该型患者经严格控制饮食、增加运动、减轻体重或服用降血糖药物，常可获得良好控制。
（3）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。该型患者应用磺脲类药物治疗有效。