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第十三章 牙颌面畸形
【A型题】

1. 1848年，采用骨切开术矫治一名因幼年时面颈部烧伤后瘢痕挛缩，致颏颈粘连，引起下唇外翻，继发下颌前部的前突伴开牙合畸形的医师是

A.Fanchard B.Hullihen

C. Cunninghan D. Kostecha E.Bell

2.1957年，首次报道经口内途径行下颌升支矢状劈开术矫治下颌发育畸形的是

A. Wassmuund B. Schuchardt

C.Obwegeser D.Bell E.Fanchard

3. 20世纪60～70年代，在颌骨及颌周组织血供的应用解剖，以及骨切开后的血流动力学变化规律作了一系列研究，并取得了突破性的进展，从而奠定了现代正颌外科生物学基础的是

A.Hullihen B.Bell

C.Obwegeser D. Trauner E.Dal Pont

4.正颌外科手术骨切开线设计时，为避免牙髓坏死，切骨线应距根尖

A.1mm B.2mm C.3mm D.4mm E.5mm

5.牵张成骨术中适当的牵张速率非常重要，在颅颌面骨的牵张过程中，目前认为较适宜的牵张速率为

A. 0.5mm/d B. 1.0mm/d C. 1.5mm/d D. 2.0mm/d E. 2.5mm/d

6.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗方案中，选用适合的正颌外科手术可有效地解除或缓解症状，可选用

A.全上颌骨水平向骨切开术

B.经口内下颌升支斜行骨切开术

C.经口内下颌升支矢状骨劈开术

D.上颌前份节段性骨切开术

E.下颌前部根尖下骨切开术

【B型题】

X线头影测量中，反映下列关系的项目是

A.下颌与前颅底的前后向位置关系

B.下颌与前颅底的前后向位置关系

C.上、下颌基骨的前后向位置关系

D.上、下颌基骨相对于面平面的前后向的位置关系

E.下中切牙与下颌基骨的相对位置关系

7.∠ANB

8.∠SNA

9.∠SNB

A.∠SNB增大

B.∠SNB减小

C.∠SNA增大

D.∠SNA减小

E.∠uA－SA增大

10.上颌前突

11.下颌后缩

12.下颌前突

13.下颌后缩

在正位片头影测量中，下列项目代表

A.额宽距（Mf－Mf）

B.眶横距（L0－L0）

C.颧弓横距（Zyg－Zyg）

D.上颌宽距（Mx－Mx）

E.下颌角宽距（G0－G0）

14.上面宽

15.中面宽

16.下面宽

X线头影测量中对应的测量项目是

A.颌平面角

B.面角

C.上、下牙槽座角

D.颅底－上牙槽座角

E.颅底－下牙槽座角

17.∠SNA

18.∠SNB

19.∠ANB

20.∠SN-MP

头影测量中相对应的项目是

A.前颅底平面

B.下颌平面

C.面平面

D.鼻根点至上牙槽座点连线

E.鼻根点至下牙槽座点连线

21.SN

22.NA

23.NB

按Steiner头影测量法，我国汉族正牙合的平均角度为：

A.79°±1°

B.80°±1°

C.82°±1°

D.2°±1°

E.3°±1°

24. ∠SNA

25. ∠SNB

26. ∠ANB

下列术后并发症多见于

A.口底血肿

B.腭降动脉大出血

C.下齿槽动脉大出血

D.牙髓坏死

E.整个骨块坏死

27.上颌前份节段性骨切开术

28.颏成形术

29.全上颌骨水平向骨切开术

30.经口内下颌支斜行骨切开术

31.经口内下颌支矢状骨劈开术

【C型题】

下列畸形宜选择的手术术式

A.上颌前份节段性骨切开术

B.Le FortI型骨切开术

C.二者均可

D.二者均不可

32、上颌前突，AngleI类牙合

33、上颌前突，AngleII类牙合

34、双颌前突、AngleI类牙合

35、下颌前突、AngleIII类牙合

下列畸形宜选择的手术术式

A.经口内下颌支斜行骨切开术

B.经口内下颌支矢状骨劈开术

C.二者均可

D.二者均不可

36、下颌骨发育不足、小下颌畸形

37、真性下颌前突，Angle III类牙合

38、下颌前突，Angle I类牙合

下列畸形宜选择的手术术式

A.Le FortI型骨切开术

B.经口内下颌支矢状骨辟开术

C.两者均可

D.两者均不可

39、下颌前突伴上颌发育不足

40、上颌垂直向发育过度伴下颌骨发育不足

41、双颌前突，Angle I类牙合

【X型题】

42、以下对牙颌面畸形的描述，哪些是正确的

A.是颌骨生长发育异常

B.上、下颌骨关系异常

C.颌骨与颅面其它骨骼的关系异常

D.牙牙合关系异常

E.口颌系统功能异常

43、颌骨发育畸形是

A.基因遗传

B.母体内环境异常

C.在生长发育过程中，感染、创伤等引起的牙颌面发育障碍

D.少数是全身器官遗传性发育异常在口腔颌面部的表现

E.大多数是一种独立存在的颌面生长发育异常

44、以下对牙颌面畸形的理解，正确的是

A.是患者出生后在生长发育过程中因各种疾病及其治疗才出现的畸形，是后天因素作用的结果与先天性因素无关

B.有牙颌面畸形，必然存在错牙合

C.颌骨骨性畸形者，往往存在颌与颅、颌与牙合、、上颌与下颌之间的三维空间关系异常

D.畸形可单独发生在上颌骨或下颌骨

E.畸形可以是对称的或非对称的

45、牙颌面畸形一般是指：

A.颌骨发育过度畸形

B.颌骨发育不足畸形

C.前牙伴牙槽突前突的牙源性错牙合 畸形

D.进行性偏面萎缩

E.先天性唇、腭裂畸形

46、牙颌面畸形的特点常包括

A.前后向发育畸形

B.垂直向发育畸形

C.横向发育畸形

D.上、下颌骨位置关系不协调

E.口颌系统功能异常

47、正颌外科术前准备应包括

A.术前正畸

B.深入了解病员的治疗要求

C.病员的心理状态

D.颅颌面三维形态的美学评估

E.X线头影软组织测量分析

48、一患者以反就诊，可能存在地畸形：

A.真性下颌前突

B.上颌发育不足

C.上下颌骨发育不足

D.下颌前突伴上颌发育不足

E.宽面综合征

【填空题】

49、Cephalometric radiography的中文名称是 ，它是牙颌面诊治程序中必须进行的一项重要步骤，包括 位和 位两种。前者用于揭示颅面 向关系， 向关系，后者用于揭示颅面横向关系、分析颅面的对称性、面宽等特别重要。

50.在正颌外科术前对颜面美学的评估中，有两个方面十分重要：一是 ，二是 。

51.正颌外科的治疗设计及预测，对治疗方案的制定有十分重要的意义，常用的方法有：1 ，2 ，3 ，4 。

52.牵张成骨术的基本治疗程序可分为四个阶段：1 ，2 ，

3 ，4 。

53.牵张成骨术中的三要素是：1 、2 、3 。

54.经口内牵张成骨矫正下颌骨缩短，可采用三种模式：1 、

2 、3 。

【简答题】

55. 简述正颌外科的治疗原则

56. 简述正颌外科术前与术后正畸治疗的目的

57. 为什么正颌外科手术的设计与操作应遵循颌骨生物学和血供动力学基础？

58. 牙颌面畸形患者的治疗为什么要生理与心理治疗兼顾？

59.为什么正颌外科治疗需要外科和正畸联合，形态与功能并举？

60.简述牵张成骨（distraction osteogenesis,DO）的含义及其在口腔颌面外科中的应用

61.简述牵张成骨术的基本原理和技术

62.简述牵张成骨术的基本疗程及实施要点

63.简述外科—正畸联合治疗的主要步骤

64.简述正颌外科的常规治疗程序

65.简述正颌外科的手术模拟设计及预测方法

66.简述正颌外科的术前检查要点

67. 简述颏成形术（genioplasty）适应证

68. 简述全上颌骨水平向骨切开术（total horizontal maxillary osteotomy）(LeFortⅠ型骨切开术)适应证

69. 简述模型外科（model surgery）的应用原理及目的

70.正颌外科手术移动牙骨块存活的可能性和骨愈合质量主要与哪些因素有关？

71.什么是下颌前突？简述下颌前突患者的临床表现及其矫治设计

72.简述下颌前突的诊断依据及鉴别诊断

73.简述上颌后缩并下颌前突畸形的临床特点及其矫治设计

74.简述下颌后缩畸形的临床特点。

75.正颌外科术后呼吸道梗阻的原因，如何避免及如何处理。

76.上颌LeFortⅠ型骨切开术后出血的原因，如何避免及如何处理?

77.下颌支矢状骨劈开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理?

78.下颌升支垂直或斜行骨切开术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理?

79. 颏成形术术后出血和血肿的原因，如何避免及如何处理?

80.正颌外科术后感染和脓肿形成的原因，如何避免及如何处理?

81.正颌外科术后骨块坏死或骨段不愈合的原因，如何避免及如何处理?

82.正颌外科术后复发的原因，如何避免及如何处理?

83.正颌外科手术下齿槽神经损伤的原因，如何避免及如何处理?

参考答案

1.B 2.C 3.B 4.E 5.B 6.C 7.C 8.A 9.B 10.C 11.D 12.A 13.B 14.B 15.C 16.E 17.D 18.E 19.C 20.A 21.A 22.D 23.E 24.C 25.A 26.E 27.D 28.A 29.B 30.C 31.C 32.A 33.B 34.A 35.D 36.B 37.C 38.D 39.C 40.C 41.D 42.A B C D 43.A B C D E 44.B C D E 45. A B C D

46.A B C D E 47.A B C D E 48.A B C D

49 .X线头影测量， 侧位， 后前位， 前后， 垂直

50.颜面的中线和对称性，比例匀称

51.头影描迹、设计、预测 投影剪裁模拟手术试验 计算机辅助设计与疗效预测 石膏模型外科

52.骨切开并安置牵张器， 将切开的骨段原位固定5～7d， 牵张延长期， 在矫正位固定牵张器6～8周

53.适宜的牵张速率，一般为1mm/d, 牵张频率为2～4次/d

保持牵张力和方向的稳定

54.单切开线式牵张成骨术， 双切开线式牵张成骨术

三切开线式牵张成骨术

55答案：

为实现矫治牙颌面畸形的特殊目的和需要，正颌外科手术除应遵循一般外科手术的原则和操作外，尚需按照下列基本原则和要求，方能保证治疗的成功。

一、形态与功能并举

二、外科与正畸联合治疗

三、严格而正确的治疗程序

四、准确的测量分析

五、手术模拟设计及预测

六、遵循颌骨生物学基础的手术设计与操作

七、生理与心理治疗兼顾

56答案：

术前正畸治疗旨在调整不协调的牙弓与牙颌关系，排齐牙列，消除牙代偿性倾斜。

术后正畸治疗旨在从功能及形态效果出发，完善牙列及咬合关系，巩固治疗效果。

57答案：牙颌面畸形的外科矫治，是通过牙-骨复合体的带蒂易位移植实现的。研究表明，牙槽骨与颌骨的血供不仅来自骨内的离心性血流，同时也获得来自骨周围软组织的向心性血流。骨切开后，牙-骨复合体的血液动力学将发生显著的变化，来自周围相连软组织蒂的血流将成为复合体的主要血供来源，这就为各型正颌外科手术的设计、实施及其合理性与安全性提供了科学的依据和必须遵守的准则。因此，无论骨切开术的设计，或带蒂牙-骨复合体的形成、移植，都必须遵循血液动力学变化的规律，以避免严重并发症的发生，保证手术的成功。

58答案：牙颌面畸形患者除有生理功能障碍外，常伴有严重的心理障碍，出现各种类型的心态异常。因此牙颌面畸形患者的治疗，除需恢复其正常生理功能，矫正畸形，重建匀称、和谐的面容外，对患者的心理治疗应特别重视。通常，该类患者的心理障碍比患有身体其它部位残疾者的心理障碍更为明显而严重，并直接反应到治疗的动机，效果等方面。因此治疗医师应对病人的心理状态、求治目的，要有充分的了解和评价，并结合已明确的诊断和选择的治疗方案，向病人作充分而耐心的说明，特别应将可能的治疗效果，尤其是美容效果实事求是地告诉病人，直至对治疗方案取得共识，病人对治疗目标有充分的理解和心理准备时，治疗才宜进行。

59答案：现代正颌外科的治疗目的不仅要获得满意的容貌改善，而且使得患者术后拥有稳定良好的口颌系统功能，这要求各学科协作，特别是口腔颌面外科与口腔正畸科医师的密切配合。牙颌面畸形外科矫治的主要步骤包括术前正畸治疗，正颌外科手术，术后正畸治疗。第一和第三阶段的工作主要由正畸科医师完成，口腔颌面外科医师负责完成经术前选定的正颌外科手术，必须提出的是，在对牙颌面畸形进行诊断和矫治的每个时期都必须有两科医师参与和会诊，目前国际上通常采取的合作形式是建立由外科和正畸科专家组成的专门治疗小组或矫治中心。

对于成人的颌骨发育性畸形，正畸治疗常常无能为力，而单独外科手术又难以获得稳定良好的咬合关系和咀嚼功能，而且畸形术后容易复发。外科与正畸医师联合矫治牙颌面畸形是现代正颌外科形成的主要标志，是学术界公认的一个重要原则，这种合作不仅可以达到形态与功能俱佳的矫治效果，而且由于正畸医师的密切配合和矫治技术的进步，使过去经常采用，但问题较多的单个牙或多个牙的牙外科正畸术或在一个骨块上的多节段切割拼对术式已基本被放弃。

60答案：牵张成骨(distraction osteogenesis, DO)是根据骨组织的生物学特点，通过特殊装置施加特定牵张力，以延长或扩宽骨骼，达到矫治畸形和整复缺损的外科技术。其基本生物学原理是：当骨组织在缓慢而稳定的牵引和张力作用下，细胞的增生和合成将被活化而新生或再生骨组织。牵张成骨最早用于延伸四肢长骨的矫形外科，由于该技术具有操作简便，创伤小，避免植骨，可早期施术等独特的优越性和合理性，90年代以来，DO引起国际口腔颌面外科学界的极大重视和关注。Mc Carthy1992年首次应用DO技术成功延长了4例先天性颅面发育不全患者的下颌骨，其后DO在颅面部的基础研究和临床应用包括各种口内牵张器的研制得到迅速发展，成为当今治疗颅颌面畸形和整复颌骨缺损的一个新的很有发展前景的领域。牵张成骨术在矫治颌骨发育不足（包括长度和宽度），整复下颌骨节段性骨质缺损，矫正唇腭裂继发颌骨畸形以及第一、二鳃弓发育不全综合征等方面独具优势。

61.答案： 牵张成骨的基本原理: 当机体组织受到缓慢而稳定的牵引和张力时，细胞的合成与增殖功能即被活化，从而促使受力区的组织细胞增殖、再生。DO术即利用这一基本生物学原理，将切断后仍保留骨膜、软组织附着及血供的两骨段，通过安置其上的牵张器，施以特定强度与频率，以及方向恒定而缓慢的牵引和张力，使两骨段按预定计划分化；牵开间隙则有规律地由新生骨组织取代，从而达到使缩短的骨骼伸长，弯曲的骨骼变直，缩窄的骨骼赠宽，以及使缺损的骨段为新生骨质修复。

62.答案： 牵张成骨术的基本治疗程序与技术可归纳为四个阶段：

1.骨切开术 在患者计划部位施行骨切开术（osteotomy）或骨皮质切开术（corticotomy）,并安置牵张器。

2.原位固定期 也称间歇期或潜伏期。借助牵张器，将切开的两骨段原位固定5～7d。

3.牵张期 是DO术的关键阶段，该期的时间长短视增长或扩宽的总量而定。但需掌握与控制三要素，即： = 1 \* GB3 ①牵张速率，指每日牵开的骨断端之间的距离，公认以1mm/d较理想。 = 2 \* GB3 ②牵张频率，以2～4/d为佳，即每次牵开0.25～0.5mm； = 3 \* GB3 ③保持牵张力和方向的稳定。

4.即结束牵张，在矫正位固定至拆除牵张器的时期，一般为6～8周。

63答案：

（1）术前诊断计划–––两科医生会诊，通过询问病史、全身检查、颜面检查、模型及头影测量分析，确定畸形机理、部位、程度。确定该病人是否需要进行手术及是否能承受手术治疗，以及确定手术方法及相应正畸目标。

（2）术前正畸–––按预定手术目标和术式进行正畸矫治设计，包括去代偿，排齐牙列，排平牙合曲线，按手术后目标协调上、下牙弓形态等。

（3）术前预测–––对已术前矫治结束的患者，再次通过模型外科及头影测量，设计手术方法及估计骨移动量，并预测术后面形。

（4）手术固位器准备–––牙合导板制作，固位唇弓的弯制。

（5）手术–––矫正颌骨及牙弓畸形使之达成预期正常关系，并固定。

（6）术后正畸––––进一步调整颌骨、牙弓及牙的关系，通过调牙合建立稳定良好的牙合关系。

（7）功能训练及保持–––在新的牙合位上，保持疗效并进行恢复功能性训练。

64答案：

（一）术前正畸治疗——旨在调整不协调的牙弓与牙颌关系，排齐牙列，消除牙代偿性倾斜。

（二）确认已定手术计划——术前正畸治疗结束后，应对原定手术计划进行一次最后评估和预测必要时可对原方案进行适当调整和补充。

（三） 完成术前准备—— 除常规的全麻术前准备外，应按设计的术式，制备好牙合引导板及骨段移动至矫正位后的固定装置。并根据手术计划，预测效果以及可能出现的问题和对策，向病人做充分的说明并取得其理解与配合。

（四）正颌手术——必须依照经预测确认的手术设计按步施术，不得在术中随意改动，但根据术中实际情况进行必要的适当调整是允许和应当注意的。

（五）术后正畸治疗——旨在从功能及形态效果出发，完善牙列及咬合关系，巩固治疗效果。

（六）随访观察——了解术后颌、牙合关系可能出现的变化，进行必要的处理，并行最后的效果评价。矫正后的骨段，在愈合过程中，往往会出现轻微的移位，只要不影响预测效果，一般不作特殊处理。如出现明显移位时，即应查明原因，进行相应处理。根据骨切开后的愈合过程及牙颌系统的生物学特征，术后的严密随访观察至少应持续6个月，其后可每半年复查一次。

65答案：正颌外科手术的特点是骨切开线的部位和类型，牙—骨复合体移动的方位和距离，以及恢复正常牙合关系位置等的量度均需按mm计，手术一经开始，就必须按精确的设计方案和程序进行，不能在手术中随意改变。因此，术前必须在测量分析的基础上，通过模拟设计，选择最佳手术方案和术式，并预测术后的效果。尔后将形象化的手术方案，主要是预测的效果，显示给病人，征询意见，共同认可可供应用的模拟设计和预测方法包括：

（一）头影描迹分析预测 以X线头影测量分析确定的牙颌面畸形描迹图为基础，按预选手术，模拟骨段移动至最佳矫正位，再用别色描迹，确定最佳手术方案。

（二）投影剪裁模拟设计、预测 通常采用透明描图纸或薄胶纸等覆盖于头颅侧位X线片上，进行包括软硬组织侧貌的复制描迹两张，用其中一张，按预选手术计划的骨切开线剪裁，作为模拟切开后牙—骨联合体的模板，而后重叠于描迹板上，再按手术设计，将模拟板移动至计划的最佳矫正位置，从而选择最佳手术方案。

（三）计算机辅助模拟设计及预测 计算机辅助设计系统具有快速、准确、简便、能按需要设计出多种以图-线及图像显示的手术方案以供选择等优点，有利于医师之间和医师与患者之间进行交流、讨论，最后选出双方认可的最佳方案。

（四）石膏模型外科 将从患者口中取模制作的石膏模型，安置固定于牙合架，按初步设计，切开形成牙-骨联合体石膏块，并在三维方向移动该游离的石膏块至所期望的矫正位置，然后用蜡将其固定，与头影描迹，或剪裁模拟设计等方法所获二维侧貌相比，石膏模型外科可获得矫正骨块的三维立体空间变化及结果，并可观察手术后骨块及咬合的确切立体方位。

66答案：

（一）临床检查

除常规体格检查外，局部应着重检查面部比例是否均称以及牙周及颞颌关节等口腔颌面外科常规检查项目。并检查上颌与下颌、颌骨与颅底的侧向（前后）、横向（左右）、垂直向（上下）的大小、比例关系；进行三维形态的美学评估，初步勾画出颅面畸形的轮廓印象。

（二）特殊检查

1. 咬合模型 旨在获取患者的牙齿、牙槽、龈颊沟、唇颊系带和腭盖等的准确情况。这是正颌外科诊断设计过程中必不可少的步骤。

2. X 线片检查

X线摄影是确定诊断、治疗计划的重要步骤，通常包括根尖牙片、全颌曲面断层片、头颅侧位片、头颅正位片，必要时应摄取颞下颌关节片，手腕骨X线片。在偏颌畸形患者尚需补颏顶位X线片。

（三）X线头影测量分析

X线头影测量分析用于正颌外科的目的在于协助诊断，弄清畸形的特征，并用测量分析所取得资料进行治疗设计，疗效预测和评估，因此，是牙颌面畸形诊治程序中必须进行的一项重要步骤。

67答案：

（1）缩短颏部之前后径，矫治前突的颏部。

（2）前徙颏部增加其前后径，矫治颏部后缩畸形。

（3）增加颏部的高度，矫治颏部垂直方向的不足。

（4）减低颏部的高度，矫治颏部垂直方向过长。

（5）增加颏部宽度，矫治颏部左右径不足。

（6）旋转颏部，矫治颏部偏斜等不对称性畸形。

（7）上述某几种情况可同时存在于同一患者，设计时，应兼顾同时存在各异常因素。本手术也常与其它正颌外科手术配合，矫治复杂的牙颌面畸形。

68答案：

（1）前徙上颌，矫治上颌骨前后向发育不足。

（2）下移上颌，矫治上颌骨垂直向发育不足。

（3）上移上颌，矫治上颌骨垂直向发育过度。

（4）旋转移动上颌，矫治上颌骨不对称性畸形

（5）与其它手术配合，矫治复杂的，特别是累及上下颌骨的牙颌面畸形。

69答案：其实质就是在模型上进行的一种术前模拟骨切开移动及重建咬合的排列试验。通过在石膏模型上模拟手术骨切开移动及咬合对位拼接，可以辅助确定正颌截骨的手术方法，部位；预测手术中的骨移动量；了解术前正畸应解决的错牙合问题或检查正畸是否已达到要求；预测术后咬牙合接触的恢复情况（这是重建口颌系统功能及术后保持稳定的基础）。

70答案：正常情况下，颌骨不仅接受来自骨内的离心性血流，同时也接受附着于颌骨周围软组织的向心性血流，这种双重血供使颌骨拥有充分的血液来源，当离心性血供丧失后，向心性血供代偿增加可以确保颌骨不发生坏死。因此，颌骨及牙槽骨只要有一侧粘骨膜与之相连就可使该骨块成活而正常愈合，其相连的粘骨膜就是骨块的血供蒂，这个科学诊断已被无数的临床实践所证实，从而奠定了现代正颌外科手术的生物学基础，同时为正颌外科手术合理设计和正确实施指明了方向，即必须遵循颌骨血液动力学规律。

①移动的骨块越小，术后发生骨块死和牙髓坏死的可能性越大。

②骨块移动距离越大，软组织蒂的分离及由此产生的血供障碍就越大。

③骨切开线离牙根尖越近则牙髓坏死的可能性越大。

④软组织营养蒂的完整和大小与附着的牙骨块与血供密切相关，因此应设计尽可能大的营养蒂和在术中精心保护软组织营养蒂。

71答案：下颌发育过度是指下颌骨向前生长过度引起的咬合关系失调与面容畸形，其主要临床表现如下：

1.Class Ⅲ 类 牙合 ，前牙反牙合 或切牙合 (对刃牙合 )。

2.面下1/3向前突出，尤其是下唇位置明显靠前。

3.颏部突出过长，但也有部分患者颏部并不前突，甚至后缩。

4.咀嚼功能障碍，严重者影响唇闭合与发音功能。

如果确诊为下颌骨性前突，只有通过外科与正畸联合治疗才能获得功能与形态俱佳的矫治效果。用于矫正下颌发育过度的成熟术式有两种：即下颌支垂直/斜行骨切开术和下颌支矢状骨劈开术。

72答案：主要根据临床检查与X线头影测量分析结果进行诊断。X线头影测量分析显示下颌前突患者的下颌骨长度大于正常，下颌相对于颅底位置靠前，如SNB角大于80°，ANB角减小甚至为负角等。

鉴别诊断除了需要明确是骨性畸形外，还特别注意鉴别是不是上颌发育不足导致的假性下颌前突，因为上颌发育不足也表现为ClassⅢ类错牙合 及前牙反牙合 。

X线头影测量及牙颌模型分析还能帮助医生了解前牙反牙合 是由于下颌整体发育过度所致，还是由于下颌前部齿槽骨发育过度所引起的。前者的磨牙关系多为ClassⅢ类牙合 ， 颏点位置靠前；而后者可表现为ClassⅠ类牙合 , 颏点位置正常甚至后缩。

73答案：

1.容貌外观

该类畸形涉及上下颌骨，甚至颧骨，严重影响颜面外观和口颌系统功能。正侧面见下颌前突，下唇位于上唇前方，上唇短小且上翘。面中份凹陷，整个面部呈盘状畸形。严重者尚伴有眶下区、鼻根、鼻尖及颧骨区域塌陷。

2.牙合 关系异常

口内磨牙呈AngleⅢ类牙合关系。上颌牙列拥挤较重，上前牙代偿性唇倾。前牙反牙合。下牙列轻度拥挤或不拥挤，下前牙可呈代偿性舌倾。上下牙弓宽度不协调，个别尚有后牙反牙合。

3.X线头影测量分析：

X线头影测量可进一步区别是否为假性下颌前突或假性上颌后缩。同时指导矫治方案。通常此类患者SNA角度小，SNB角加大。 ANB角加大，可进一步判断上颌后缩和下颌前突的严重程度。鼻唇角加大。由于下颌发育过度，致面中与面下高度比例失调。颏突度增加。

在明确诊断后，应根据畸形情况设计手术方案。上颌后缩并下颌前突畸形的治疗原则是前移上颌，恢复面中份突度及唇齿关系。下颌后移，矫正下面高度及颏突度。手术方式一般采用上颌Le FortⅠ型骨切开术前移上颌，根据唇齿关系再上移或下降上颌骨。下颌采用升支垂直骨切开术或矢状劈开术后退下颌。对下前牙高度增加者可行下颌前部根尖下骨切开术，下降下颌，整平Spee曲线。同时根据颏唇沟及颏突度决定是否行颏成形术。

74.临床特点：下颌后缩畸形通常表现为面下1/3突度不足，垂直距离缩短。后牙呈安氏II类错牙合关系，前牙呈深覆牙合深覆盖。常有特征性的“鸟”形脸面容。严重的下颌后缩畸形常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）。X线头影测量分析患者表现为SNA角正常，SNB角减小，ANB角加大。

75答案：呼吸道梗阻是口腔颌面外科较常见的术后并发症，如处理不及时，可危及患者的生命。正颌外科手术多经口内途径完成，视野有限，加之术中对软组织的剥离和牵拉，导致术后肿胀反应较明显。上颌手术涉及鼻腔、上颌窦粘膜，下颌升支部手术往往引起咽侧及面部组织肿胀，下颌骨后退使口腔容积减小，以及颏成形术导致的口底血肿都可能使呼吸道发生阻塞。另外，口腔内手术后唾液分泌的增加，气管插管时损伤喉头以及血液和分泌物在口咽部的堆积，都是造成呼吸道梗阻的常见原因。

特别值得强调的是：正颌外科为了使移动后的骨块在预先设计好的位置上愈合，常需要在术后作颌间暂时固定，避免术后骨段发生移位，因此对作颌间固定的患者，术后监护十分重要，在观察监测条件不足时，可将颌间固定推迟到术后24小时，但一定要使颌骨固定在正确位置上。

为了防止术后发生呼吸道梗阻，应注意以下事项。

1. 术中尽量减少对口腔粘骨膜及周围组织的不必要剥离，操作准确轻柔，减少对软组织的创伤，缩短手术时间。

2. 激素的应用。术中和术后应用皮质类固醇可以预防和减轻喉头及颌面部的水肿，常用药物有地塞米松和氢化可的松。术中用地塞米松10~15mg稀释后静脉滴注，可有效地减轻由于手术剥离、口唇牵拉造成的组织过度反应及肿胀。术后常规使用激素，一般只用三天。

3. 鼻咽通气管的留置。在患者完全清醒，各种保护反射恢复前留置鼻咽通气管，可有效地防止舌后坠引起的呼吸道阻塞，同时也可通过此管吸引鼻咽部分泌物。

4. 床旁的监护。在复苏室和病房内配置必要的监护设备和技术，对患者生命体征进行监测；配备足够强度的吸引装置，在病人清醒前，应及时吸出口腔及鼻腔内分泌物。可用麻黄素滴鼻，减轻鼻腔和上颌窦粘膜水肿。

5. 颌间固定患者床旁备剪刀，舌钳等，必要时剪断颌间橡皮圈，将舌拉出，吸尽口咽部分泌物。

6. 床旁备气管切开和插管设备。遇窒息等紧急情况时，可作气管内插管加压给氧或作气管切开术，减除呼吸道梗阻。

7. 防止术后呕吐。麻醉药物以及术中术后吞咽的血液可引起术后恶心呕吐，在病人未完全清醒，吞咽咳嗽反射未完全建立以前，发生呕吐可导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎，危及生命。因此不能过早拔管，以便发生呕吐时分泌物可经导管从鼻腔喷出，应保持患者偏向一侧，并及时吸出呕吐物。安置胃管，在手术结束时吸净全部胃内容物和积血，可有效预防术后呕吐，必要时，可预防性使用止吐药物如灭吐灵、异丙嗪等。

76答案： 该手术的出血主要是软组织切口和骨组织切口的渗血。可以用电刀切开粘模等软组织和采用低压麻醉加以控制。术中大出血可能是在进行上颌骨下降折断时，损伤了颌内动脉及（或）其分支－腭降动脉所致，因此在凿断翼上颌连接时要注意骨凿的深度和方向。止血的方法主要是填塞，有活跃出血点，可用银夹止血。另外，在断离翼上颌连接时凿骨过高或力量使用不当，有可能导致翼突根部和蝶骨基部骨折，伤及颈内动脉，引起致命性大出血。

LeFortⅠ型骨切开术后可发生继发或延缓性出血，有些病例甚至多次发生术后大出血，这可能与术中损伤血管，或骨嵴损伤血管壁以及发生继发感染有关。如遇术后继发出血，首先应尽快查明原因，并按下述原则处理：

（1）小量渗血应注意临床观察，考虑止血药物的应用。局部用麻黄素滴鼻。

（2）较多或反复出血，应立即松解颌间固定，清除口咽部血凝块，保持呼吸道通畅，可采用鼻前孔或鼻后孔填塞止血，也可经上颌窦填塞止血。

（3）如果仍不能止血，应送手术室打开创口，查明出血部位性质和原因，重新下降上颌骨后查找出血点进行结扎、填塞。如果发生严重出血，除全身补充血容量外，应迅速结扎同侧颈外动脉，减少出血量，并查明原因，特别要注意潜在性凝血机制障碍，进行处理。

77答案：下颌支矢状骨劈开术引起的出血可发生在分离下颌支内侧软组织时，器械使用力量和方向不当，损伤了下齿槽血管，或颌内动脉及其分支，或损伤翼静脉丛所致。防治方法是手术应在骨膜下进行，剥离范围不能过高，过深，过低或使用暴力。在进行下颌骨的劈开时，也可能伤及下齿槽动脉，导致异常骨髓腔出血。可采用结扎该动脉近心端或骨蜡填塞的方法止血。

面后静脉位于下颌支后缘的后方，紧贴于骨膜表面，手术器械向后的动作过大或剥离太多可能损伤此血管，导致明显出血，面后静脉的出血较难处理，主要采取填塞的方法控制。

下颌支的正颌术，特别是矢状劈开术导致的出血或术后继发血肿不可忽视，应密切观察和正确处理，该区域的出血和肿胀可引起呼吸道梗阻。

78答案：这种术式引起的出血主要是损伤了嚼肌血管、下齿槽神经血管束及颌内动脉等。

在作下颌支外侧的剥离时，应在骨膜下进行，特别是在乙状切迹处放置牵开器以及分离肌肉和骨膜的动作不能粗暴，以免撕破嚼肌血管。若发生出血可电烙或经填塞控制，下齿槽动脉的损伤主要发生在骨切开时，骨切开线位置靠前或方向不准可直接伤及下颌孔处或下颌管内的下齿槽神经血管束。加压填塞可止血，如效果不佳，可用银夹在血管近心端止血。

颌内动脉从髁状突颈后方向内上方行走至翼腭凹，它是下颌支垂直或斜行骨切开术潜在的、也是难以处理的出血源。Tuninzing报道150例该类手术中有3例发生了颌内动脉损伤，导致术中大出血。因此，当切骨至乙状切迹时应十分小心，避免锯片和器械伤及此动脉，术中动脉性出血加压填塞不能控制，又看不清出血点时，须考虑作颈外动脉结扎。

79答案：这种手术发生术中严重出血的机率很小，除非损伤了下颌舌骨肌或颏舌肌中的血管。然而，颏成形术后肌肉、骨断面的渗血，导致口底间隙内形成血肿是较严重的并发症。血肿形成后引起舌后坠，可压迫和阻塞通气道，威胁患者生命，因此，该手术后应仔细检查口底情况，必要时放置鼻咽通气管。

80答案：正颌外科手术绝大部分是经口内途径完成，口腔虽属有菌环境，但术后发生感染的机会不多，这可能与颌面部血供丰富抗感染能力强有关，抗生素的使用也大大降低了外科手术的感染率。文献报道正颌手术后伤口感染的发生率不完全相同，大约为1~2%。

伤口感染的原因主要是由于术区污染，碎骨片等异物残留以及血肿形成等。如果术后三天肿胀不消，皮肤发红伴疼痛，体温和血象明显升高等可视为伤口感染。预防措施应包括无菌操作，彻底清洗伤口，除尽残留碎骨片和血凝块，止血应完善及术后合理使用抗生素等。

口腔内感染致病菌多为非溶血性链球菌、葡萄球菌和厌氧菌等。为了预防正颌术后感染，术前应治疗龋齿，洁牙，改善口腔卫生状况。也可考虑预防性应用抗生素，特别是术中要施行骨移植的患者。使用抗生素因人而定，一般选择青霉素，庆大霉素和甲硝唑等。脓肿形成后应尽早切开引流，防止感染扩散。

81答案：早期的正颌外科手术由于对颌骨血供规律认识不足，曾有部分或整个骨块发生坏死的报道。六十年代末以来，以著名学者Bell为代表的研究人员通过一系列动物实验，对颌骨血供的生物学基础进行了深入的研究，认识到术后骨块的愈合、牙的存活主要取决于营养蒂的设计和保护以及正确的手术操作。上颌骨或下颌骨的整体移