耳后骨膜下脓肿+氟马西尼.docx

一般换药法
　　(一)一般换药法
　　1．去除敷料
　　(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
　　(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。
　　(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。
　　2．创周皮肤处理
　　去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
　　3．创面处理
　　(1)用0．1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
　　(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
　　(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
　　(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
　　4.包扎固定
　　创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
　　5．换药后注意 换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。
无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。
3. 操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。
4. 顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。
二、换药频率
原则上辅料湿透即应换药
我在三年前迈进了护士队伍，成为一名护理工作者。刚刚走进病房，同事们忙碌的身影让我明白了护理工作的繁重与劳累。工作中，我一天比一天体会到护理工作的神圣。我们用自己的愉悦、信心和病人的沮丧、绝望作着交换。平凡的工作中，护士用自己的微笑抚慰着病人伤痛的心灵。在这三年里，我渐渐的懂得了：不能把对生命的怜惜和救助划为纯粹的工作，这更是一种生命中对爱的本能。无论过去、现在、亦或是将来，爱与奉献都是我们永恒追求的主题。整体护理的开展，使爱与奉献精神又在平凡的护理岗位上发扬光大。
多少同志，舍小家，为大家，克服家庭困难，从不叫苦叫难。与其说这是一种品格，不如说是一种长期积淀的工作素养，一种具有责任感和事业心的精神境界。奉献应弘扬，奉献精神更应在弘扬中崇尚。
一个集体的凝聚力从哪里来？领导者领导行为的影响力固然关键，但更为重要的是整个集体的主人翁意识、团队意识、合作意识。有了凝聚力才有团结，有了团结才有温馨。温馨不是安逸，温馨不是索取，温馨是每一个人在给予中营造起来的家的感觉。正如一个家庭赢得温馨一样，集体的温馨取决于个体行为。现在，我们已经形成了“紧急有协作、遇事有商量、困难有帮助”以及“为患者到来送温暖，喜庆送关怀，生日送祝福”的“三有三送”好风气，使患者体味到“家”的感觉。正是这种感觉，使同志们潜移默化地爱护这个集体，热爱着我们的医院。
“每个人的青春只有一次，只有奉献的青春才能永葆魅力.”带着这个坚定的誓言，怀着对白衣天使和社会责任的向往，我们选择了医疗事业，走上了这个辛苦，繁琐但有价值，被人们称为“白衣战士”的工作岗位。工作快三年了，我真切体会到了医院突飞猛进的发展，为了每一个病人能重拾生存的希望，不辜负院领导对我们的殷切期盼，更为了医院及科室的发展，每一位医生每天早来晚走，一心扑在工作岗位上，几乎从无节假日，大家始终看到的是他们饱满的热情和忙碌的身影。当然，我们护理上也不甘落后，时刻本着“以病人为中心的服务理念，建立优质护理服务小组，合理安排护理人力资源，使病人享受到全面，全程，连续的护理服务。
其实，我是一名普通的医务工作者，在工作中并没有做出什么轰轰烈烈的业绩，与许多护理前辈和老党员的爱岗敬业相比，我所做的这一切还远远不够。记得冰心老人写过这样一首诗：爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一长途，点缀得香花弥漫，使穿纵佛叶的人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。我认为这是对白衣战士最好的诠释，也默默地用自己的实际行动为她作出注脚。在工作中，努力使病人得到尽可能多的帮助与照顾。医疗护理工作或大或小的许多事，许多细节，在不断地感染着别人，同时也激励着自己。
护士工作是良心工作,是善心工作,是关怀工作,是第一个人都需要的工作,可社会上就有少数势利眼,他们看不起我们,他们认为我们无足轻重,他们看重的是手到病除,药到病除,对我们护士总是很苛刻,打针要一针见血,我们最怕看别人那不悄一顾的眼神它深深刺痛了我们年轻的心,我们有过退缩,想过回头.是啊,哪里黄土不埋人,此处不留爷,自有留爷处.可是我们退却了吗,我们计较了吗,我忘不了南丁格尔对我们的教诲，忘不了在学校学到的宝贵知识，我尊重自已当初的选择，更忘不了病人对我信任的眼神，这是心与心的沟通，是情与情的理解，是在爱的奉献中获得的最宝贵的东西，我们知道自已不能被人理解被人认同,是因为自已还不够美丽，对职业、对患者爱得不够啊啊,我无法想象也许我们投身商海早已发了大财，但也许已是满身风尘伤痕累累或者头破血流，至少我们每天都得到了充实和提高，我们守护健康，制造健康，世上还有比这更美好的职业吗。一个人做点好事并不难，难的是天天做好事，一个人带着微笑面人很容易，难的是当他本人正处于痛苦时仍然是带着满脸的欢喜去取悦病人去看护病人，有多少能做到呢，唯有护士，所以护理工作是富有挑战性的工作，是一份光荣的使命，我们能够从事它是我们的幸事。于是我们充电,我们自学,我们加班加点,我们精益求精,我们不怕脏不怕累,我们把病人当亲人,当朋友,知识少了我们就多看书,阅历浅了,我们就多深入实践,感受少了,我们就多深入病房,理解不够,我们就多与病人交心谈心.从此我们知道患者首先是一个健全的整体,他受伤的肌体不仅需要过硬的医疗技术,他脆弱的心灵更需要阳光雨露的滋润,我们的每一个笑脸都是他康复的催化剂,我们每一次细心的呵护都能激起他生活的欲望,能够激发他战胜病痛的勇气,多少病人并不是死于重大疾病,而是死于心灵的枯萎,
多少次因为护士这个捭微的职业让我们自觉低人一等,多少次因为受到患者无故的必难而红颜一恕一走了之,多少次因受不了别人不屑的眼光而自暴自弃,是南丁格尔的精神鼓舞了我,是为了坚持我的选择而重新站起来

耳后骨膜下脓肿
　　慢性化脓性中耳乳突炎急性发作时，乳突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨皮质破坏处流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。脓肿穿破骨膜及耳后皮肤则形成耳后瘘管，可长期不愈。   
临床表现
　　（一）耳后皮肤红、肿、疼痛，可伴同侧头痛及发热等全身症状。
　　（二）耳后肿胀，压痛明显，骨膜未穿破者，触诊时波动感不明显，耳廓后沟消失，耳廓被推向前、外方。
　　（三）脓肿诊断性穿刺，可抽出脓液。
　　治疗
　　在抗生素控制下，行乳突根治术、脓肿切开引流术。
化验检查
　　深部脓肿经B超检查可呈液性暗区；X线照片示乳突炎症或有骨质破坏阴影；脓肿诊断性穿刺，可抽出脓液。
　　并发症
　　可伴同侧头痛及发热等全身症状。
鉴别诊断
　　1．耳根痈：多见于西医所指耳周化脓性淋巴结炎。症见耳周近耳根处核红肿疼痛，位置浅表，触痛明显，继而红肿剧增，破溃流脓。病程较短，溃口容易愈合，一般不形成瘘管。
　　2．颈痈：病变多位于颈侧中上部，局部红肿隆起，触痛明显，继而溃破流脓。病程较短，—般不形成瘘管。
诊断依据
　　1.多为胆脂瘤型，骨疡型 中耳炎 急性发作或儿童急性中耳炎引起。 2.高热、耳痛。 3.耳后红肿、压痛、有波动感，耳廓被推向前、外移位，有波动感，穿刺可抽得脓液。 4.血象：白细胞及中性粒细胞计数增多，乳突相常有骨质破坏。
　　治疗原则：1.全身使用足量、有效抗生素控制感染。 2.局部切开排脓。 3.尽早施行乳突手术，清除中耳病变。
疗效评价
　　1.治愈；耳瘤消失，流脓停止，耳后娄管愈合。 2.好转：耳痛消失，流脓减少，耳后娄管未愈。 3.未愈：耳痛明显，流脓增多，耳后娄管未愈。
急性乳突炎
急性乳突炎是乳突气房粘膜及骨质的急性化脓性炎症，多由急性化脓性、中耳炎发展而来。儿童多见。
临床表现
　　（一）急性化脓性中耳炎恢复期中，耳痛、耳聋加重，耳流脓增多或突然减少，作画身症状明显加重。
　　（二）乳突部皮肤轻度肿胀、潮红，鼓窦外侧壁及乳突尖明显压痛，骨性外耳道后上壁红肿、塌陷。乳突X线拍片见气房模糊，脓腔形成后房隔不清，融合为一透亮区。
症状体征
　　1、急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或一度减轻后又逐日加重；耳流脓增多，引流受阻时流脓突然减少及伴同侧颞区头痛等，因考虑有本病之可能。全身症状亦明显
加重，如体温正常后又有发热，重者可达40℃以上。儿童常伴消化道症状，如呕吐、腹泻等。
　　2、乳突部皮肤轻度肿胀，耳后沟红肿压痛，耳廓耸向前外方。鼓窦外侧壁及乳突尖有明显压痛。
　　3、骨性外耳道内段后上壁红肿、塌陷（塌陷征）。鼓膜充血、松弛部膨出。一般鼓膜穿孔较小，穿孔处有脓液搏动，脓量较多。
　　4、乳突X线片早期表现为乳突气房模糊，脓腔形成后房隔不清，融合为一透亮区。
　　5、白细胞增多，多形核白细胞增加。
疾病病因
　　急性化脓性中耳炎时，若致病菌毒力强（如肺炎球菌Ⅲ型、溶血性链球菌）、集体抵抗力弱（如麻疹、 猩红热、糖尿病病人或小儿），或治疗处理不当等，中耳炎侵入乳突，鼓窦入口粘膜肿胀，乳突内脓液引流不畅，蓄积于气房，形成急性化脓性乳突炎。气化型乳突的气房骨壁很薄，受溶液压迫及炎症的影响，发生坏死，气房相互融合，形成较大的脓腔，称融合性乳突炎或乳突蓄脓。由溶血性链球菌或流感杆菌引起的急性乳突炎，乳突骨壁多保持完整，气房内充满血性渗出物，称出血性乳突炎。若乳突气化不良，如板障型乳突，乳突的急性化脓性感染则可表现为乳突骨髓炎。急性中耳炎虽获治疗，但由于抗生素用量不足或治疗不彻底，乳突炎性病变虽继续发展，而全身及局部症状却不明显，以致不易发现，称隐性乳突炎。急性乳突炎如未被控制，炎症继续发展，可穿破乳突骨壁，引起颅内、外并发症。
诊断检查
　　应注意和外耳道疖鉴别。后者无急性化脓性中耳炎史，全身症状轻。外耳道疖位于外耳道口后壁时，虽也可有耳后沟肿胀，但无乳突区压痛。检查鼓膜正常，可见到疖肿或疖肿破溃口。
治疗方案
　　早期，倒向及局部治疗同急性化脓性中耳炎。应及早应用大剂量抗生素类药物，改善局部引流，炎症可能得到控制而逐渐痊愈。若引流不畅，感染未能控制，可出现可疑并发症时，应立即行乳突切开术。
　　单纯乳突切开术是在完整保留外耳道壁的情况下，清除乳突腔内全部气房的病变组织，不触动鼓室结构，保持原有听力的手术。手术目的是清除乳突内气房、鼓窦及鼓窦入口的化脓性病变，建立乳突、鼓窦及中耳的良好引流，促使中耳及乳突炎症消退，防止并发症的发生。适用于急性融合性乳突炎、隐蔽性乳突炎、已出现并发症或有并发症可疑者。
　　手术要点：局麻或全麻。耳后切口暴露乳突骨皮质，于颞线下外耳道上棘后上方三角区磨（凿）除骨壁进入鼓窦，依次追踪乳突气房，彻底清除乳突病变组织，使乳突术腔“轮廓化”或“骨骼化，注意勿损伤听骨及鼓室腔，碘仿纱布一端置于鼓窦底部，一端露于切口下端，缝合切口上端，根据渗液情况3~5日抽出纱条。
　　乳突气治疗方法
　　乳突气房粘膜及骨膜的化脓性炎症。多伴发或继发于化脓性中耳炎，临床上可分为急性、慢性和隐匿性3种。
　　①急性乳突炎。多见于儿童。致病菌毒力强，患者抵抗力低，中耳炎未及时治疗或中耳排脓不畅，是促使该病发生的原因。感染扩展至乳突，引起气房积脓，骨质融合坏死；临床症状较急性化脓性中耳炎剧烈，或耳流脓后症状不缓解耳后乳突部红肿压痛，X射线乳突片可助诊断。该病治疗除积极采用抗生素外，部分病例应行鼓膜切开术或乳突凿开术，以避免发生严重并发症。
　　②慢性乳突炎。为慢性化脓性中耳炎所并发，单纯型者致乳突气房发育障碍，乳突呈硬化型。危险型者则可致乳突骨质破坏，其中骨疡型者可致鼓窦及乳突骨质坏死，肉芽组织形成，乳突片可见鼓窦扩大，乳突骨质破坏。胆脂瘤型者，胆脂瘤经上鼓室、鼓窦扩展至乳突，X射线片可见典型边缘清楚的空洞。乳突病变侵蚀周围邻近骨质，可致成乳突皮质、骨性耳道后壁、半规管、面神经管、脑膜板及乙状窦骨板破坏，当急性发作时，引起严重的颅外及颅内并发症，因此，一旦确诊乳突骨质破坏，应立即行乳突手术，清除病灶，预防并发症。
　　③隐匿性乳突炎。主要发生于小儿，特点为完整鼓膜后面隐藏的进行性炎症病变，致病菌多为嗜血流感杆菌，多由于急性中耳炎未得到彻底治愈，化脓性病变侵及骨质致成，常易漏诊致成并发症发生，应引起警惕。
注意事项
　　1、严密观察并发症发生，乳突炎特别是骨疡型和胆脂瘤型中耳乳突炎急性发作时，因引流障碍，感染可经骨壁的破坏区，扩展或通过骨鳞缝、前庭窗、蜗窗等自然了孔道，或经血管及骨血栓性静脉炎，而使感染蔓延至邻近组织器官，引起各种并发症。
　　2、凡化脓性中耳乳突炎病人，有耳痛及头痛增重，畏寒发热、眩晕，恶心呕吐、神志改变等，均应考虑并发症发生的可能。及早发现，及时治疗才能减少病痛，挽救生命。
　　急性乳突炎治疗原则
　　应首选能对常见致病菌和使β-内酰胺酶稳定有作用的抗生素。如果有危急的并发症时，理想的是用能穿透到中枢神经系统的抗生素。对耳漏采样以作脓液培养和药敏试验。随后的静脉内给药取决于培养，药敏的结果和病程。抗生素治疗应连续使用至少2周。
急性外耳道炎
急性外耳道炎[1]又称弥漫性外耳道炎。外耳道疗肿又称局限性外耳道炎。均因游泳、冲洗外耳道、中耳炎症分泌物等浸渍皮肤或挖耳(如取外耳道异物、盯聍等)损伤皮肤并发细菌感染所致。外耳道湿疹、糖尿病亦可为诱因。致病菌为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌或变形球菌、绿脓球菌。
症状体症
　　1.耳部红、肿、热、痛，张口咀嚼时加重，可放射到同侧颞部，常伴发热和全身不适。
　　2.耳道呈弥漫性充血、糜烂，结脓痂或外耳道外局部呈丘状隆起，成熟时顶部有脓点。破溃流脓后，耳痛减轻。
　　3.耳屏压痛，耳道刺痛，牵拉耳廓痛，或乳突区皮肤红肿，耳后沟消失，耳廓耸立。

氟马西尼
氟马西尼注射夜为苯二氮卓类（BDZ）选择性拮抗药，可作用于脑BDZ受体，逆转BDZ类的中枢镇静作用，阻滞BDZ受体而并不产生BDZ药物的作用。此试剂为静注品，可用0.9%氯化钠、0.45%氯化钠—2.5%葡萄糖或5%葡萄糖输液稀释，也可与其他复苏术同时应用。
静注，本品可用0.9%氯化钠、0.45%氯化钠—2.5%葡萄糖或5%葡萄糖输液稀释，也可与其他复苏术同时应用。麻醉后，初剂量为15s 内静注0.2 mg。加在开始静注后60s内未达到要求的清醒程度，可再注射0.1mg，必要时可每隔60s重复注射一次，直到总剂量达1mg。通常使用0.3～0.6mg。在给予本品前连用BDZ类数周的病人，快速注射本品可引起戒断症状，故应避免快速注射。如意外地出现戒断症状，可缓慢静注安定5mg或咪达唑仑5mg 。急救，静注初剂量为0.3mg。加在60s未达到要求的清醒程度，可重复注射本品直到病人清醒或总剂量达2mg。如又出现倦睡，则静滴0.1～0.4mg/h 是有用的。滴注速率应个别调节，直到达到要求的清醒程度。如病人曾长期接受高剂量的BDZ类药，采用个别调整的注射剂量并缓慢给药，并不会产生戒断症状 。出现意外的过度刺激迹象，应静脉给予安定5mg或咪达唑仑5mg。如重复给予本品未能使意识及呼吸功能明显改善，应认为BDZ并非致病因素。
　本品用于逆转BDZ类的中枢镇静作用。（1）用于麻醉后：住院病人用BDZ类诱导和维持全身麻醉后可用本品终止其作用。门诊及住院病人进行短时间的诊断或治疗手术后，可终止BDZ的镇静作用。（2）用于急救：作为BDZ类中毒的诊断药物，或排除BDZ中毒。作为原因不明的神志丧失的诊断药，用以鉴别BDZ、其他药物中毒或脑损伤。在药物过量服用时特效地逆转BDZ的中枢作用（为避免插管，或拔除插管，而用以恢复自主呼吸及神志）。
不良反应
　　不良反应有恶心、呕吐、颜面潮红，也可出现头昏、激越、精神错乱；对癫痫患者有可能引起发作；对已产生苯二氮卓躯体依赖性的病人可能促发严重的戒断症状；对同时服用苯二氮卓和三环类抗抑郁药的病人可能引发癫痫发作和心律失常；
　　制剂　注射剂：0.lmg/1ml，0.5mg/5m1，lmg/10m1。
注意事项
滴注快可出现焦虑、心悸、恐惧等不适感，少数可见血压升高，心率加快。⑵　对本品过敏者禁用。⑶　妊娠、哺乳期妇女慎用。⑷　手术后外周肌松剂作用消失前慎用。禁用于对本品过敏的病人。动物研究虽未见胚胎毒性或致畸性，妊娠头3个月不应使用本品，除非确有必要，授乳期必要时可给予本品，因原先摄人或给予的BDZ的作用可能重新出现，在给予本品后最初24h内应告诫病人，不得从事危险的机械操作或驾驶车辆。本品存在时并不改变BDZ的药动学。本品静注100 mg也未见过量给药的症状。麻醉后手术结束时在外周肌肉松弛药的作用消失之前，不应注射本品。