细说舒张性心力衰竭.doc

细说舒张性心力衰竭 诊断篇北京协和医院 朱文玲
定义
　　舒张性心力衰竭（心衰）又被称为收缩功能正常的心衰或收缩功能保留的心衰。
　　过去，人们认为慢性心衰主要由收缩功能不全引起，而近十年的调查显示，不少心衰患者保留了正常的心脏收缩功能，左室射血分数（LVEF）正常或接近正常。有学者称这类心衰为舒张性心衰（DHF），也有学者称之为收缩功能正常的心衰（HF-NEF）或收缩功能保留的心衰（HF-PSF）。
　　当高血压引起左室向心性重构和左室肥厚时，左室舒张特性发生变化，左室松弛和充盈受损，即发生舒张功能不全。左室舒张功能不全常发生在收缩功能改变之前患者初期可能无症状，但一旦出现心衰症状和体征，则称之为舒张性心衰。
　　有学者认为很少有单纯舒张性心衰，因为应用组织多普勒成像技术测定左室壁心肌纵向运动时发现，所谓单纯舒张功能不全的患者已存在左室壁心肌纵向运动异常，因此，他们认为将舒张性心衰命名为HF-NEF或HF-PSF为妥。
流行病学
　　舒张性心衰在心衰患者中所占比例为40％~71％。
　　1999年发表的弗雷明汉心脏研究显示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。2003年欧洲心衰调查显示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％。总体而言，舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，病因以高血压和心房颤动为多（多于冠心病）。调查人群年龄、性别不同，研究所定义的正常或接近正常的LVEF范围不同，这可能是舒张性心衰流调结果各异或相差甚远的原因。
诊断
　　舒张性心衰的诊断包括临床表现和辅助检查。心导管检查依然是诊断舒张功能不全最有价值的方法，但在临床实践中常用无创的超声检查，当超声检查存在技术困难时，可应用核素或心室造影等方法。
临床表现
　　当患者出现乏力、呼吸困难、水肿、颈静脉充盈、肝大等心衰症状时，我们很难区分是收缩性还是舒张性心衰，因此需要进行临床鉴别（见上表）。
超声心动图
多普勒二尖瓣血流频谱

　　舒张早期血流峰速度（E）与舒张晚期血流峰速度（A）的比值（E/A）和E峰减速时间（DT） 二尖瓣血流频谱由舒张性早期快速充盈E峰和舒张晚期充盈A峰组成。正常情况下E/A>1，左室松弛异常时，E降低而A代偿性增高，E/A<1，E峰DT延长。如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短。DT和肺毛细血管楔压（PCWP）存在很好的负相关关系，DT<130 ms提示PCWP>20 mmHg。
　　等容舒张时间（IVRT） IVRT是主动脉瓣关闭至二尖瓣开放的间期，其变化一般和DT平行，在左室松弛异常时延长，在充盈压力增加时缩短。
　　三种异常的左室充盈模式 ①松弛受损（DD Ⅰ型，轻度舒张功能不全）：E峰下降，A峰增高，E/A减小，IVRT 延长，DT延长；②假性正常化充盈（DD Ⅱ型，中度舒张功能不全）：E/A和DT正常，IVRT较DD Ⅰ型时缩短；③限制型充盈（DD Ⅲ、Ⅳ型，重度舒张功能不全）：E/A显著增加（2∶1），IVRT和DT缩短。
　　提示 E和A受年龄、心脏前后负荷、血容量、心率及二尖瓣解剖结构和功能影响。由于存在假性正常化类型，二尖瓣血流频谱评价左室舒张功能有一定局限性。
肺静脉血流速度
　　正常肺静脉血流的脉冲式多普勒可记录到正向收缩期血流速度（PVs）和舒张期血流速度（PVd）。在舒张晚期记录到逆向血流峰值速度（PVa）。PVa和间期（PVa dur）是重要的测量参数，当左室舒张末期压力（LVEDP）增加时，两者均增加。
组织多普勒二尖瓣瓣环速度
　　舒张早期速度（E’）和舒张晚期速度（A’） 舒张功能不全时，二尖瓣环E’/A’<1。
　　对于心肌松弛受损的患者，基础状态时E’减低，且不像正常人一样随前负荷增加而增高。因而，E’降低是舒张功能不全的最早期表现之一，并存在于其后所有阶段。E’随年龄增加而降低，甚至比二尖瓣流入道血流速度E降低更早出现。在充盈压增加时，E’仍降低而E增高，因此E/E’比值与左心室充盈压及PCWP相关性良好。从内侧瓣环记录E’，E/E’≥15时表明PCWP≥20 mmHg。
其他辅助诊断
　　心电图 舒张性心衰的心电图可能显示左室肥厚、心肌缺血、心肌梗死或心房颤动心律。
　　血浆钠尿肽（BNP）和N末端钠尿肽前体（NT-proBNP） 血浆BNP和NT-proBNP的正常值为<100 pg/ml和<400 pg/ml。舒张性心衰时，BNP和NT-
proBNP水平均增高。
　　胸片 舒张性心衰患者胸片可见肺淤血、肺水肿。心脏大小正常或略扩大。
诊断标准
　　综合国内外指南建议，舒张性心衰的诊断须满足以下条件：①有心衰症状和体征；②左室收缩功能正常或接近正常，即LVEF>50%，左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97 ml/m2；③具有左室舒张功能不全的证据，即有创评价显示LVEDP>16 mmHg或PCWP>12 mmHg或无创组织多普勒显示E/E’>15。当E/E’为8~15时，需要另一个无创性左室舒张功能不全的诊断证据，如DT、二尖瓣或肺静脉血流频谱、左室质量指数等。
细说舒张性心力衰竭 治疗篇北京协和医院 朱文玲
治疗
　　舒张性心衰经药物治疗改善预后的临床试验不多，有循证医学证据的治疗指南也缺乏，现有治疗往往是经验性的。
预防
　　舒张性心衰的一级预防措施包括积极控制血压，治疗高脂血症、冠心病和糖尿病。建立健康生活方式、戒烟、控制饮食、限制酒精摄入、减轻体重及运动对预防舒张性心衰和收缩性心衰同样有效。
　　另外，舒张性心衰患者在出现心衰临床症状和心衰证据前数年可能存在舒张功能不全。舒张功能不全的早期诊断和治疗对于预防不可逆的心脏结构改变和收缩功能不全十分重要。
药物治疗
　　ESC建议对舒张性心衰患者应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）维拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂治疗。美国ACC/AHA指南推荐治疗舒张性心衰应控制血压、心率，减轻容量负荷及缓解心肌缺血，并应关注治疗基本病因和改善心功能及血流动力学。
改善左室功能
　　控制心率可保证较长的舒张充盈期，改善左室充盈。
　　β受体阻滞剂可有效减慢心率，但并无直接松弛心肌的功能。此外，β受体阻滞剂还能降低血压，减轻心肌缺血，促进左室肥厚的逆转，拮抗心衰时交感神经肾上腺素能过度激活。一项回顾性研究显示β受体阻滞剂可提高舒张性心衰患者生存率。总之，β受体阻滞剂可用于治疗舒张性心衰，尤其是当患者合并高血压、冠心病或心房颤动时。
保持最佳血流动力学状况
　　减轻心脏前后负荷，达到最佳血流动力学状态。
　　ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）有直接松弛心肌和改善心肌顺应性的作用。它们通过抑制血管紧张素Ⅱ产生及阻断其受体，减少间质胶原沉积和纤维化，起到优化血流动力学的间接作用，包括改善左室充盈和降低血压，并能改善患者运动耐力和生活质量。一项回顾性研究显示，ACEI可改善舒张性心衰患者的生存情况。
　　利尿剂对降低心脏前负荷、维持最佳血容量有效。使用利尿剂能减轻患者呼吸困难症状，预防左室舒张功能不全患者发生急性左心衰竭。利尿剂也有降压作用，可逆转左室肥厚，减轻左室僵硬。
　　注意事项 有些舒张性心衰患者对前负荷减轻较敏感，可发生低血压或严重肾前性氮质血症，利尿治疗时需避免过度利尿。静脉注射利尿剂仅用于减轻急性心衰症状。
　　醛固酮拮抗剂螺内脂用于收缩性心衰的大规模临床试验结果表明，其可降低心衰死亡率，但其治疗舒张功能不全是否有特异作用尚不清楚。
　　CCB 通过直接降低心肌细胞钙浓度而使心肌松弛，并通过降低血压，减轻、缓解和预防心肌缺血，促进左室肥厚逆转。
　　注意事项 非二氢吡啶类CCB地尔硫和维拉帕米可减慢心率，有利于左室舒张功能改善，但是它们不能用于心动过缓和传导阻滞的患者。另外，由于CCB存在负性肌力作用，不宜用于左室收缩功能不全的患者，以免引起心衰或使心衰加重。当患者使用β受体阻滞剂有禁忌或无效时，非二氢吡啶类CCB可替代β受体阻滞剂用于控制心率和心绞痛。
　　血管扩张剂（硝酸酯类，肼苯哒嗪）具有扩张血管降低心脏前负荷及抗缺血作用，可能对舒张性心衰有用，尤其是在不能应用 ACEI时。然而，一项研究显示，血管扩张剂未能改善舒张性心衰患者的生存。由于血管扩张剂降低前负荷，可能使心输出量减少，加重病情，因此应谨慎使用。血管扩张剂对左室肥厚无逆转作用。
　　地高辛对舒张性心衰的确切治疗作用不清。对老年患者、合并左室肥厚和肥厚型心肌病的患者，地高辛可能有害。因此，地高辛只适用于舒张性心衰伴心房颤动的患者。

预后
　　弗雷明汉荟萃分析提示，舒张性心衰患者年死亡率为1.3%~17.5%。多普勒舒张功能参数对其似有预后预测价值。
　　2000年一项纳入1291例住院心衰患者的研究显示，LVEF正常（≥50％）的患者死亡率显著低于LVEF<39％的患者。而2004年霍洛（Hogg）等和巴达诺（Badano）等的研究结果均显示，随访5年后舒张性心衰和收缩性心衰患者死亡率相似。舒张性心衰患者预后研究结果差异大，其影响因素很多，如LVEF正常或接近正常的定义，患者的年龄及随诊时间等。
　　2002年发表的两项研究（PIUMA和SHS研究）提示，多普勒舒张功能参数对舒张性心衰患者预后有预测价值，特别是二尖瓣血流频谱和E/A比值。PIUMA研究显示，左室松弛异常（E/A<1）患者的心血管危险显著增加57%。SHS研究的3年随访结果显示，二尖瓣血流E/A<0.6的松弛异常患者死亡危险增加2倍，E/A>1.5的假性正常或限制性充盈受损患者心源性死亡率增加3倍。
临床试验
　　迄今为止仍无大规模临床研究显示有药物能改善舒张性心衰患者预后。醛固酮拮抗剂可能有益，人们期待正在进行的一项临床试验（TOPCAT研究）的结果。
2003年CHARM-Preserved研究
　　ARB坎地沙坦并不能降低LVEF>40%的心衰患者的心血管死亡率，但可降低其心衰住院率。
2004年SWEDIC研究
　　卡维地洛治疗可使舒张性心衰患者的二尖瓣血流E/A比值增加，但未减少事件。
2005年SENIORS研究
　　β受体阻滞剂奈必洛尔（nobivolol）治疗老年心衰患者，可使由全因死亡和心血管原因住院组成的主要复合终点发生率显著降低，但LVEF>35%的患者全因死亡率与安慰剂组相比无显著差异。
2006年PEP-CHF研究
　　ACEI培哚普利治疗老年舒张性心衰患者，不能降低由全因死亡和心衰住院组成的主要复合终点发生率，但可减少心衰住院，改善患者症状。
2007年VALIDD研究
　　ARB缬沙坦治疗有左室舒张功能不全证据的高血压患者，与使用非ARB药物同等降压（收缩压<135 mmHg，舒张压<80 mmHg）的安慰剂组相比，并不能改善二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度E’，但两组治疗后与基线比较E’均有显著改善，说明降压可改善左室舒张功能，与所用降压药物的种类无关。
2008年I-PRESERVE研究
　　ARB厄贝沙坦治疗LVEF正常的心衰患者，未降低其死亡或心血管原因住院危险，也不改善次要终点（包括生活质量）。本试验未得到预期结果的原因可能为：①HF-PSF的诊断较难，入选患者是否都是HF-PSF存在一定疑问；②厄贝沙坦300 mg的治疗剂量是否足够，更大剂量是否更好；③患者停药率高，试验结束时治疗组停药率达33％。此外，ACEI、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂使用率高，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）得到充分抑制，以致ARB发挥作用的空间很小。