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美国更新术后恶心呕吐管理指南
2014-03-20大查房网作者：郁佳楠

美国门诊麻醉学会近期发布了“术后恶心呕吐管理指南”，指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》上。
美国门诊麻醉学会近期发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”，该指南的主要内容包括：成人及儿童发生PONV风险的评估；降低PONV基线风险的方案；预防PONV的单一给药方案及联合给药方案；PONV发生时的治疗方案；PONV发生风险增加患者的处理程序。指南的相关内容于2014年1月发表在《麻醉与镇痛》（Anesth Analg）上。
PONV是患者术后常见的症状，可引起患者不适，其中术后呕吐的发生率约为30术后恶心的发生率约为50%，在一些高危患者中，PONV的发生率高达80%。未得到有效治疗的PONV患者，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支。因此，美国门诊麻醉学会对近期的新证据进行总结分析，更新了“术后恶心呕吐管理指南”。该指南采用科学的分级系统对证据强度进行分级，具体分级标准如下：
A类：支持性证据；随机对照研究，对于某一特定转归而言，两种干预措施的效果具有显著差异（P<0.01）。A类证据分为以下等级：
等级1 包含多项随机对照研究，并且所得到的结果经荟萃分析仍成立；
等级2 包含多项随机对照研究，但是所得到的结果不足以进行荟萃分析，以制定相关指南；
等级3 仅包含一项随机对照研究。
B类：提示性证据；此类证据来源于观察性研究，临床干预措施与转归之间的关系常由推理得出。B类证据分为以下等级：
等级1 包含多项观察性对照研究，临床干预措施对转归的影响具有显著差异；
等级2 包含多项非对照观察性研究，这些研究表明干预措施与转归好坏具有统计学相关性；
等级3 包含一系列病例报告。
C类：含糊的证据；这些证据无法表明干预措施与转归好坏具有相关性。C类证据分为以下等级：
等级1 荟萃分析表明研究组之间的状况或转归无显著差异（P>0.01）；
等级2 研究的数量少，不足以进行荟萃分析，并且随机对照研究未发现显著差异，或者随机对照研究的结果不一致；
等级3 观察性研究的结果不一致，或者无法推测干预措施与获益或者损害的关系。
D类：证据不足。

指南具体内容
建议1.PONV发生风险的评估
新信息：一些新研究表明，与年龄≥50岁的患者相比，年龄<50岁患者发生PONV的风险显著增加[比值比（OR）1.79，95%可信区间（CI）1.39~2.30]。手术类型是否为PONV发生风险增加的因素尚存争论，新的研究证据表明，将普外科手术作为参照组，胆囊切除术（OR1.90，95%CI1.36~2.68）、妇科手术（OR1.24，95%CI1.02~1.52）及腹腔镜检查（OR1.37，95%CI1.07~1.77）与PONV发生风险较高有关。术中应用阿片类药物与发生PONV呈弱相关，并且与所使用阿片类药物种类无关。近期一项荟萃分析再次确定了与PONV相关的危险因素，但是这些相关危险因素的重要性排序与以往有一些差异。在与患者自身有关的因素中，女性为最强的PONV预测因素（OR2.57，95%CI2.32~2.84），随后依次为PONV史（OR2.09，95%CI1.90~2.29）、不吸烟（OR1.82，95%CI1.68~1.98）、晕动病史（OR1.77，95%CI1.55~2.04）、年龄（OR0.88/10岁，95%CI0.84~0.92）。在与麻醉相关的因素中，应用挥发性麻醉药为最强的预测因素（OR1.8295%CI1.56~2.13），随后依次为麻醉时间（OR1.46/h，95%CI1.30~1.63）、术后应用阿片类药物（OR1.47，95%CI1.31~1.65）及氧化亚氮（OR1.45，95%CI1.06~1.98）。
成年患者发生PONV的危险因素及简化风险评分见表1和图1。随着门诊手术增加，出院后恶心呕吐（PDNV）也逐渐成为麻醉医师所关注的问题，成年患者发生PDNV的简化风险评分见图2。儿童发生术后呕吐（POV）的简化风险评分见图3。

建议2.减少导致PONV的危险因素
新信息：由于新证据表明，最小化新斯的明的使用剂量并不能降低PONV基线发生风险，因此将该策略从降低PONV基线发生风险方案（见表2）中移除。

建议3.对于有发生PONV中度风险的患者，应采用1~2种干预措施进行预防
新信息：自上次指南发布后，临床上批准使用的药物包括：①5HT3受体拮抗剂：雷莫司琼及帕洛诺司琼，②NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦、casopitant及rolapitant，③类固醇皮质激素：甲泼尼龙，④丁酸酚酮：氟哌啶醇，⑤抗组胺药：美克洛嗪。近期，人们对第一代5HT3受体拮抗剂对QTc间期影响的关注度逐渐上升。由于多拉司琼可引起QTc间期延长及尖端扭转型室性心动过速，因此在美国，已经禁止将该药推向市场。然而，联合应用氟哌利多与5HT3受体拮抗剂，如昂丹司琼，并不增加QTc间期延长的风险。近期有关应用地塞米松对术后感染及术后6~12h血糖水平影响的研究逐渐增多。
在2007年指南发布后，未进行评估及被证实无效的治疗包括音乐疗法、异丙醇吸入、术中胃减压、应用质子泵抑制剂埃索美拉唑、姜、对不吸烟者应用尼古丁贴剂、应用大麻酚类药物（大麻隆及四氢大麻酚）以及术中给氧。手术结束时给予小剂量（2mg）咪达唑仑可有效降低术后早期PONV发生率。对正中神经进行神经肌肉刺激可降低术后早期PONV发生率，尤其采用强直性刺激时。此外，经静脉补充充足的液体可有效减少PONV，且与所使用液体的种类无关。
对PONV的处理程序见图4，对成年患者预防性应用止吐药的剂量及时间见表3。
建议4.对于PONV高风险患者，建议预防性治疗采用联合治疗（≥2种干预措施）和（或）多形式治疗（multimodal therapy）
新信息：联合应用止吐药的新方案已有报告。这些方案包括，在诱导时给予咪达唑仑、倍他米松、地塞米松8mg静脉注射（IV），诱导后给予氟哌啶醇2.5mg及地塞米松5mgIV,联合手术结束时给予昂丹司琼4mgIV，并在术后给予昂丹司琼8mg口服（PO）。在NK-1受体拮抗剂中，对于预防神经外科患者术后48h内的呕吐，阿瑞匹坦40mg联合地塞米松10mg的效果已被证实优于昂丹司琼4mg联合地塞米松10mg。联合应用casopitan及昂丹司琼的疗效优于单独应用昂丹司琼。
有关应用药物联合治疗预防PONV的建议见表4，PONV的处理程序见图4。

建议5.对发生PONV风险增加的儿童，可给予预防性应用止吐药，与成人一样，联合治疗的效果更佳
新信息：数项中等强度的研究表明，对于有发生POV高风险的儿童，联合应用止吐药的效果更佳，并且大量研究显示，若无禁忌证，应对大多数患儿联合应用5-HT3受体拮抗剂与类固醇皮质激素。由于多拉司琼可能导致心律失常，因此在美国不提倡应用该药。
预防儿童POV所使用的止吐药剂量建议见表5，推荐采用的联合治疗方案见表4。
建议6.对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者，应给予止吐药治疗
新信息：有关应用异丙醇治疗PONV的效果仍处于探讨中。更进一步的研究表明，在应用止吐药后6h内再次应用止吐药无益。
对成年PONV患者的处理程序见图4。
建议7.确保PONV预防及治疗措施应用于临床
新信息：该建议为新建议，主要目的为促进PONV预防及治疗措施在临床上的应用。必须采用适当的方案促进这些措施的贯彻执行，以改善对PONV患者的管理。
建议8.采用可普遍应用的多形式治疗，以促进PONV处理措施的应用
新信息：该建议为新建议，主要指出了多形式治疗方法（见表6），以促进PONV处理措施的应用。

总结
基于患者发生PONV的风险，可考虑应用预防性治疗。对于有发生PONV中高度风险的患者，可联合应用预防性治疗。对于无禁忌证、有发生POV高风险的所有患儿，均可考虑联合应用5-HT3受体拮抗剂与另一种药物。
当需应用挽救治疗时，应选用与预防性治疗所使用药物不同类的止吐药。若PONV发生于术后6h内，不应重复给予所使用的预防性止吐药。发生于术后6h以后的恶心呕吐，可给予所使用的预防性止吐药，但地塞米松、透皮东莨菪碱制剂、阿瑞匹坦及帕洛诺司琼除外。
该指南为临床医师处理PONV提供了全面的循证建议。由于并非所有患者可从预防性止吐治疗中获益，因此依据对患者发生PONV的风险评估，有助于采取最有效的治疗，并取得最大的成本效益。尽管预防性应用止吐治疗不能排除发生PONV的风险，但可大大降低其发生率。