颈动脉内膜剥脱术.doc

颈动脉内膜剥脱术已有50多年的历史
在我国，此项手术尚未广泛开展，仅有几家较大医院有病例报告，但数量还不多，其中原因与我国医疗水平的普及程度较低、筛选出的患者较少、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足有关；另外医生自身对颈动脉狭窄的危害性宣传力度不够，也是影响我国未能广泛开展这项手术的重要原因之一。因此，医学专家呼吁，应加大脑血管疾病预防知识的科普宣传，向患者清楚告知颈动脉狭窄的危害，尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”，降低脑梗塞发生的风险，以免在出现严重脑中风后才来就医而丧失最佳治疗时机。同时他提醒广大读者，脑血管疾病重在预防，要养成良好的生活习惯和生活方式，适当控制高胆固醇和高糖食品的摄入量，多食五谷杂粮和新鲜的蔬菜水果，注意营养全面平衡，生活要有规律，学会放松自己，有车族应尽可能多走一走，多动一动，并积极参加有益身心的体育锻炼。

脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型，是引起脑梗塞的重要原因。由于脑动脉粥样硬化使动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血、缺氧、梗塞，引起局灶性神经功能障碍。
脑血栓形成最常见的病因是动脉硬化和高血压。其好发部位在大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部和椎动脉、基底动脉中下段。20%～30%的血栓形成发生于颈部的较大动脉。脑组织对缺血、缺氧非常敏感，当某一动脉完全闭塞时，其供血区域脑组织很快出现缺血性坏死即脑梗塞。在动脉闭塞后6h以内，常常看不到明显病变，改变为可逆性的。8～48h出现明显的脑肿胀、脑水肿，4～14天脑软化、坏死逐渐达到高峰，并开始液化。如病变范围较大，脑组织高度肿胀、中线移位，甚至脑疝形成，3～4周后坏死脑组织液化，被吞噬和移走，同时出现胶质纤维增生现象。
其临床表现因病变部位、范围及程度的不同，而有不同的神经功能障碍。诊断根据病史，结合CT、MRI等检查一般多无困难，需与其它急性脑血管病如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等鉴别。
治疗应采取综合措施，对急性脑血栓形成者可采用动脉内溶栓治疗。纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）是纤维蛋白溶解酶原在纤溶酶原活化素的作用下形成的一种蛋白水解酶，可使非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维蛋白碎片，尿激酶是一种多肽链组成的蛋白水解酶，分子量为54000，它能激活纤维蛋白的溶酶原，使之成为纤溶酶。
[返回]适应症
脑血栓动脉内溶栓术适用于：
1.急性脑血栓形成，病变位于颅内主要动脉，临床产生明显神经功能障碍者，应争取在发病6h以内进行动脉内溶栓治疗，最迟不超过48h。
2.在导管诊断治疗过程中并发的急性脑血栓形成和脑栓塞，临床产生明显神经功能障碍者。
[返回]禁忌症
1.急性脑血栓形成，临床无明显神经功能障碍，或临床虽有明显神经功能障碍，但发病时间超过48h，病人有明显的脑水肿、脑肿胀、颅内压增高致脑疝形成或濒死期病人。
2.脑血栓形成后遗症，被栓塞血管供应的脑组织已产生不可逆性病理改变者。
[返回]术前准备
1.病人准备
①详细了解病史，进行全面体检与系统的神经系统检查。②有癫痫病史者，术前给抗癫痫药物治疗。③术前根据病情行CT平扫加增强扫描，MRI、MRA检查。④术前进行血、尿常规，出血、凝血时间，肝、肾功能，胸部透视，心、脑电图等检查。⑤术前禁食，碘过敏试验，穿刺部位（如会阴部）备皮，留置导尿管。⑥用布带约束四肢。
2.特殊器械、药品准备
①16G或18G穿刺针1根；②直径0.89mm、长40cm导丝1根；③6F导管鞘1个；④6F导引管1根；⑤Magic-3F／1.8F1根；⑥带三通软连接管1根；⑦18cm长连接管1根；⑧Magic3F/2F微导管1根；⑨Y形带阀接头1个，二通开关1个；⑩加压输液袋1套；?1ml注射器3副；?尿激酶5万U/支×10。
[返回]麻醉和体位
1.病人仰卧于血管造影台上。
2.凡能合作病人均采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，以便于术中观察病人意识状态、语言功能、肢体运动等。对不能合作的小儿及特殊病人采用气管插管全身麻醉。
3.术中请麻醉师监护病人生命体征并记录。
[返回]手术步骤
1.经股动脉入路溶栓治疗
（1）会阴及两侧腹股沟常规消毒，铺无菌巾。用1%或2%利多卡因在右（或左）侧腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉，并给病人神经安定麻醉。右侧股动脉插入6F导管鞘。
（2）经6F导管鞘插入6F导引管，在电视监视下选择插入左、右颈内动脉或椎动脉行选择性脑血管造影，了解血栓形成部位及栓塞程度。明确诊断后把导引管插入病变侧颈内动脉或椎动脉。
（3）6F导引管尾端接Y形带阀接头，其侧臂与加压输液袋输液管相连，排净管道内空气泡后，调节加压输液速度，慢慢滴入生理盐水，并给病人全身肝素化。
（4）经Y形阀有阀臂插入Magic-3F/1.8F或Magic-3F/3F，在电视监视下送到接近血栓形成部位。
（5）将尿激酶5万U溶于250ml生理盐水内，用手推注或自动加压输液泵输注，60min滴完。如一个剂量不够，可再追加，Labange报告，最多可在3～6h内连续使用7.5万～22.5万U。
（6）在溶栓过程中，不断经6F导引管造影了解血栓溶解情况，溶栓后再次经6F导引管造影了解溶栓效果和血管再通情况。
（7）溶栓结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素，拔出导管与导管鞘，穿刺部位压迫15～20min，待无出血时，盖无菌纱布，局部加压包扎。
2.经颈动脉入路溶栓治疗
只适于颈内动脉血栓形成。
（1）病人仰卧于血管造影床上，背垫高，颈部常规消毒，铺巾并做好局部浸润麻醉。
（2）用16G脑血管造影穿刺针穿刺患侧颈总动脉，固定穿刺针芯，针尾接18cm长连接管，连接管尾端接Y形带阀接头，其侧臂与加压输液袋输液管相连，排净管道内空气后，调节加压输液速度，慢慢滴入生理盐水，并给病人全身肝素化。
（3）经Y形带阀接头有阀臂插入Magic-3F/1.8F或Magic-3F/2F微导管，在电视监视下送至颈内动脉，接近血栓形成处。
（4）溶栓方法与其操作见上述经股动脉溶栓手术步骤5、6、7。
[返回]术中注意要点
急性脑血栓形成动脉内溶栓治疗成败的关键在于选择适应证和恰如其分掌握溶栓治疗时机。如适合溶栓，应力争在急性脑血栓形成后6h之内开始溶栓治疗。因在此期限内病变局限于被栓塞的血管内，大体上常看不到明显脑病变，脑肿胀和脑水肿还未形成，病变是可逆性的，此时溶栓血管再通后不会产生再灌流后脑损害，效果好，并发症少。如梗死完全缺血超过6h以上，病变不仅限于被栓塞的血管，而且使该血管供应区的神经细胞发生明显肿胀、水肿，形成不可逆的坏死，血管壁本身也丧失了正常结构，此时溶栓即使血管再通，已坏死的神经细胞也不能复苏，还会因再灌流而加重脑肿胀、脑水肿，并可发生继发性脑出血。因此，早期或超早期诊断并积极进行溶栓治疗至关重要。
[返回]术后处理
1.严密观察病情变化，尤其注意病人意识状态，语言功能，肢体运动，生命体征变化，穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动与肢体血循环情况。
2.应用血管扩张药如罂粟碱，血管解痉药如钙离子拮抗剂尼莫地平。
3.给予20%甘露醇脱脱水。
4.应用低分子右旋糖酐，口服肠溶阿斯匹林。降低血液粘稠度。
5.应用抗生素防治感染。