脊髓型颈椎病的术后综合康复治疗.doc

脊髓型颈椎病的术后综合康复治疗福建省龙岩市第一医院(364000)张百祥詹儒东华何柳题词脊髓型颈椎病/治疗康复治疗临床研究脊髓型颈椎病是各类颈椎病中危害最严重的,是一种高残率疾病,可以引起上下肢运动、感觉、大小便及性功能等碍。该病的自然史多呈相对恶性的发展趋势,故目前倾向尽早外科手术1,但术后的康复措施往往不够完善。作者2000年6月2002年12月,运用自行总结的一套康复方法52例脊髓型颈椎病术后患者进行规范训练,取得满意疗,现总结报告如下。临床资料本组52例,男37例,女15例;年龄3872岁,平均51.3;病程345个月,平均20.6个月;四肢瘫、生活不能自理1(1.9%),不完全性单肢瘫、截瘫35例(67.3%),无瘫痪症状例(30.8%),有不同程度的肢体麻木者45例(86.5%),有约肌功能障碍者10例(19.2%);均行颈椎MRI检查,结合状、体征,明确诊断;行前路减压、自体髂骨植骨融合术41,后路减压、椎管扩大成形术11例;随访时间536个月,平19个月。治疗方法.1术前康复指导其目的主要是为术中和术后康复作准,自术前1周开始进行以下锻炼。卧位训练:指导患者进体位练习,对行颈后路手术者,重点练习俯卧位,并教会术正确翻身方法。呼吸功能锻炼:锻炼深吸气后再缓慢尽能多地吐出;指导患者在颈部制动情况下进行咳嗽训练,以于术后痰液排出,学会正确的咳嗽方法:先深吸气然后声门闭,在腹肌、胸肌及膈肌骤然收缩后突然放开声门,用力将冲出;增强胸部肌肉力量锻炼,如做扩胸运动。床上大小训练:指导患者进行床上使用便器排便练习,避免患者术后位时排便困难。气管食管推移训练:用于前路手术者,目是增强手术时对牵拉的耐受性,避免术中牵拉损伤,减轻术患者咽喉部及食管的不适症状。心理护理:消除患者顾,让患者愉快地、充满信心地接受手术。配置合适颈托:前让患者试戴颈托一段时间,以便患者在术后更快适应。运动指导:熟悉手术后的运动训练项目。2手术后训练术后训练按时间分为早、中、后三期,不同期训练的内容和方法也不同。2.1早期术后第210天,以床上训练为主,此期颈部应颈围制动。良肢位:此期主要以卧床为主,故应让肢体保良好的功能位,尤其是对肌力下降明显和肌张力高者。身训练:术后第2天,当伤口疼痛减轻时即可进行,每24时翻身1次,开始由2名治疗师或护士协同完成,患者不用,使患者头、颈和躯干同时转动,避免扭曲;第4天开始教患一腿屈曲蹬床面,只需1人帮助扶肩即可翻身,并在肩、背、臀、双下肢垫枕,使患者舒适;可左、中、右卧位交替进行;行颈后路手术者,俯卧位,额下垫枕,两手臂置于头两侧。关节活动度训练:为防止关节僵硬挛缩,第2天开始即进行四肢关节尽可能充分的活动训练,肌力不足者被动进行,肌力足够者除肩关节外其余各关节均可主动进行各向运动,肩关节则第4天后方可进行主动训练,此前行被动运动。肌肉按摩:按摩四肢肌肉,以防萎缩。上肢运动训练:根据肌力情况可行助力、主动和抗阻运动,可用橡皮筋、握力器等辅助训练,1周后可用拉力器。手功能训练:对于有手功能障碍如脊髓病手(指间肌麻痹,致手指并拢及握拳障碍)者极为重要,应尽早开始,方法有拇指对指对掌练习、手屈张练习、分指练习(外展内收)、手指夹纸练习、揉转硬球、捏橡皮球或拧毛巾练习等。每天可轮流练习34次,每次2030分钟。下肢训练:下肢各肌群根据肌力情况行助力、主动或抗阻运动。腹肌腰肌训练:如反复收缩放松腹肌、双下肢抬举、腹部平放沙袋、桥式运动(双下肢屈曲支撑抬臀)等。床上体操:可以根据患者情况编排,将各种训练动作编成套路,有利患者自己完成。起坐训练:术后7天开始,为离床训练作准备;仰卧时可先抬高床头,逐渐过渡到床边坐,必须注意起床要领:头部保持中立位,由仰卧或俯卧缓慢翻身到侧卧,再起床,不可仰卧或俯卧位起床,防止体位性眩晕或颈部用力不当而造成内固定松动、折断。2.2.2中期术后10天3个月,主要为离床训练,此期仍需颈围固定。训练内容主要包括以下几个方面。站立训练:术后双下肢功能尚差者,先行站立训练,由倾斜床站立扶持站立独立站立,预计短期内不能恢复者,同时练习上下轮椅及轮椅操控。行走训练:站立稳定后,先扶拐行走,然后脱拐行走,从50 m开始,逐日递增。肢体运动训练:上下肢可以分别或组合进行各种动作,也可利用辅助器。手功能锻炼:对手功能差者,仍需继续手功能训练。腰背肌训练:加强躯干稳定性。作业训练:选择一些综合作业项目如扔绳圈、投接皮球等。日常生活活动能力(ADL)训练:在上肢运动基础上锻炼日常生活能力,如进食、洗漱、排泻等。颈部活动:术后8周,在稳定坐位下取下颈围,做颈部上下、左右旋、左右侧屈的等长收缩运动,方法是收缩时他人或患者自己用手在反方向施加阻力,保持颈部收缩而不动,阻力刚开始时应小,每天1组,每组各做3次,循序渐进,逐渐增加,每组做完,戴回颈围;术后10周,在此基础上做等张收缩,可做仰面低头、左盼右顾、左转右旋、弓步回望等颈部活动,注意动作应缓慢轻柔,次数由少渐增,每组做完后,仍要戴颈围保护。2.2.3后期术后3个月以后,去除颈围。除继续进行中期训练项目外,颈肩部功能的恢复性活动是此期锻炼的重点。要进行以下两方面的训练。颈肩部训练:在中期基础上行各方向的颈部活动,按“米”字操进行8个方向运动,应尽充分但不应引起疼痛不适;颈部肌肉力量性训练,增强颈椎定性,可等长及等张交替进行;肩周肌群训练,如上肢外展收旋肩、上肢旋后平肩,可同时抗阻。职业康复:根据职进行专门训练。3出院后注意事项在住院期间,训练由专业治疗师执行监督,出院时,根据患者所处的训练时期和功能给予出院指,包括出院后应进行的训练项目、出院后注意事项、定期随。主要内容包括:继续尚未恢复的各项功能训练。颈活动应作为长期坚持的训练,但不应过分活动。保持正姿势,伏案时间长,每隔1小时活动颈部1次。睡眠时枕高低适宜,颈肩防着凉。结果.1疗效评定标准按日本骨科学会(JOA)颈椎病疗效判定准2,分别在术前、术后及随访时给患者评分。正常总分为分,功能及感觉和上下肢运动功能各4分;上下肢及躯干感各2分;膀胱括约肌功能为3分。术后改善率=(术后得分术前得分)(17-术前得分)100%。结果分5等:75%优,50%74%为良,20%49%为好转,019%无变化,为恶化。2疗效评定结果本组52例,术后住院时间9126天,平33天。随访时间536个月,平均19个月。随访结束时按述标准评定,优34例(65.4%),良13例(25.0%),好转4例.7%),无变化1例(1.9%),无恶化病例,优良率90.4%。讨论脊髓型颈椎病往往因起病隐匿及临床表现各异,易致误和漏诊,手术时许多病人己有比较严重的障碍1,手术也并能解决所有的问题,往往手术后仍然遗留不少后遗症或并症,可是许多病人以为手术后等着恢复就可以了,有些手术生也常常教病人一些简单的锻炼方法让病人自己练,或早出院,没有规范完善的训练监督和指导,结果不少病人没有挥最佳的恢复潜力,甚至不尽如人意,因此目前手术后恢复措施干预日益受到重视。脊髓慢性进行性受压及脊髓血液供应障碍最终导致脊髓伤,手术减压后部分神经元因不可逆损害而不可恢复,部分经元属于暂时性失用、部分尚有自身修复能力、部分为脱髓及水肿等则有恢复的可能3,这种恢复虽然有部分属于自恢复,但是规范的功能训练则是促进和发挥患者恢复潜力有力措施。同时研究指出,在正常情况下脊髓内己经存在神经网络,在脊髓损伤后通过一定的功能锻炼可以发生功重组,但这种功能重组具有“功能依赖性”,也就是依赖于功训练,否则就不会出现有效的功能重组,也不会出现运动功恢复4。一组对照研究发现,手术后康复组比非康复组恢质量更高,而且时间明显提前,表明积极有效的综合康复训,对术后病情的恢复有非常重要的作用5。同时,手术后出的一些早期并发症如血管栓塞等,多由于术后卧床制动、活减少所致6,康复训练是防止此类并发症的最好办法。总之,早期综合康复治疗是脊髓型颈椎病患者手术后恢复的主要手段之一。但是,康复训练必须是安全有效的。目前国内关于脊髓型颈椎病手术后系统规范的康复方法的报道很少,我们自2000年6月开始运用自行总结一套方法对患者进行训练,取得了良好效果。通过对患者进行系统的康复训练,发现这对增强患者信心,提高主观能动性,维持与增强体力,改善肢体功能,提高生活质量,早日达到生活自理及重返工作岗位等都具有重要意义。并且随访表明,经过规范的康复治疗的患者,出院后无论训练的积极性还是训练效果都相当好。在康复训练中,作者有如下体会认识:康复训练不是可有可无,而是非常重要。康复训练应早期介入,手术后的早期介入无疑可以使患者争取时间,但手术前的介入也有重要意义,因为手术前指导可以使患者明了术后的训练方法和内容,积极配合,可事半功倍。康复应该综合、规范地进行,并非随便教几个动作就是训练,就能达到好的效果,应有计划地安排周密的训练计划,对各种功能障碍同时又有步骤地进行训练。训练计划和方法不是呆板的、千篇一律的,应在大致的框架下进行有机的、个体化的设计,应结合患者的全身状况,对病人功能障碍进行详细评估,并制订出有针对性的合理康复计划,并定期复查,观察康复疗效,及时修改、完善康复计划。关于颈部开始锻炼的时机问题,许多人认为应在3个月颈围完全去除之后才安全,我们认为不妥,因为长时间的颈椎外固定易使颈部僵硬和肌肉等软组织萎缩,并对颈椎生理弧度的维持产生不良影响,易导致手术后远期疗效不佳,从术后8周开始有计划地进行颈部训练,可以防止上述问题,让患者恢复更快更顺利,同时也是安全的。本组52例无1例出现植骨块脱出,也无植骨块不愈合导致颈椎假关节形成的病例。大多数患者在明了康复训练的意义后,都能积极配合甚至渴望进行训练,关键是手术医生要有康复意识。康复训练过程中应充分发挥家属的能动性,让他们了解颈椎病术后康复训练的基本护理知识及重要性,并协助治疗师督促患者完成每天的康复训练任务,同时在出院后承担主要的护理和监督。5参考文献1滕红林.脊髓型颈椎病的自然史和外科治疗J.国外医学骨科学分册,2001,22(1):18.2缪鸿石.康复医学理论与实践M.上海:上海科学技术出版社,2000:1695.3王宝奎.脊髓型颈椎病的自然史及其临床意义J.继续医学教育,2001,15(4):52.4Malanga CA,Brucker BS,Schmidt DL,et al.The diagnosis and treatmentof cervical redieulopthyM.Medica Science Sports Exercise,1997:236.5李锋,李光辉,熊伟,等.脊髓型颈椎病患者椎体间融合器手术治疗前、后康复训练的疗效研究J.中华物理医学与康复杂志,2004,26(2):100.6王健,梁芳果,瞿东滨,等.脊髓型颈椎病前路手术早期并发症原因分析及对策J.广东医学,2005,26(4):498.(2006-05-11收稿2006-09-16修回)26(总186)中医正骨2007年3月第19卷第3期