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羊水栓塞综述
羊水栓塞是产科极为罕见的一种急症，尽管发生率低，但是死亡率却高达60～80％。近年来随着对其病生理机制有了深入的了解：以前认为栓塞是主要的病因，现在认为羊水进入母体内后激发内源性介质的释放是整个过程的关键，从发病机理上来说，认为在某种程度上它和过敏性休克和败血症有些类似，推荐采用“妊娠过敏样综合征”来替代以前的名称。过去认为在母体血中查找胎儿的组织成份是诊断的关键，现在发现它并不敏感和特异，一些新的诊断方法是从免疫组化的角度来诊断羊水栓塞。治疗上强调需要争分夺秒及时抢救，推荐采用DROP- CHHEBS治疗方案。   
羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）是产科发生的一急症，它是指大量羊水进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation， DIC）的一个综合征。由于其较为罕见，发生迅速、凶险，病生理机制复杂，加之临床医生一般对它缺乏足够的认识，往往不能及时作出处理，因此继发的母婴死亡率很高
一、发病情况 
羊水栓塞最初是由Meyer在1926年报道的，但是直到1941年才对此疾病有了进一步的认识。Steiner和Luschbaugh在一组分娩死亡的患者的肺循环中发现有胎儿碎片存在，认为这可能是导致患者死亡的原因。1952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症。60年代治疗上几乎无进展，故认为是不可预料、不可预防的疾病，70～80年代以后由于对DIC的病理生理有了进一步深入的了解以及肝素的应用使得在治疗上有了新的突破，抢救成功率提高。 
发病非常罕见，由于诊断主要依靠临床表现，诊断标准不一，各家所报导的发病率相差较大，约为1/8000～1/80000。实际发病率可能略高些，因为有不少羊水栓塞可能会被误诊为产科休克、产后出血或急性肺水肿，轻症的患者因短暂的一过性表现而漏诊。尽管总的发病率很低，但是，羊水栓塞的死亡率却高（见下），是围生期死亡的一个主要原因，因此有非常必要提高临床医护人员对此病的认识。
二诱因及高危因素 
羊水栓塞由于其发生率很低，在资料积累和分析上存在着较大的困难，文献上往往为个例的报导，大样本的研究较少。 
通常情况下认为临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宫缩过强、急产、催产素引产、高龄初产、多胎经产、前置胎盘、死胎、巨大儿、子宫破裂、手术产、羊水粪染。存在一个以上的高危因素时，发生羊水栓塞的概率更大。 
张振均根据上海市1985年～1995年75例的羊水栓塞的统计资料分析表明51例死亡的患者中，诱因中有胎膜早破及人工破膜史者 42例，占 83%，宫缩过强与急产者34例，占66. 6%；催产素或 PGF1α加强宫缩者 1 6例，占32 %，提示羊水栓塞的发生与胎膜早破，宫缩过强及催产素等加强宫缩有密切关系。 
Clark等联合美国各家医院，从1988年开始进行一为期5年的全美国范围内的羊水栓塞资料登记研究，他们设定了严格的入选标准，分析121项独立因素与羊水栓塞发生的关系。统计学分析发现羊水栓塞的发生与年龄、人种、产次、人流术史、自然流产史、产科疾病史、体重增长、血压、双胎妊娠、分娩途径、产程延长等均无关。研究发现78％有胎膜破裂的病史，其中1/3为自然破膜，2/3为人工破膜， 14％与人工破膜和/或放置宫腔内压力导管有明确的关系，每一例患者均是在发生在操作后的3分钟内发生羊水栓塞，这与一般的资料无差别。比较有意义的是有41％的患者有药物过敏史或特异反应史，而妊娠胎儿中男性胎儿占了大多数（67％）。 
对于催产素与羊水栓塞发生的关系，Clark通过分析得出了不同的结论。资料中发现30例分娩的患者中15例有催产素的使用史，这些患者仅有2例在整个产程中发现有子宫过度刺激的情况存在，而发生羊水栓塞前有子宫过度刺激的仅有一例。但是有7例患者在发生心血管衰竭时或之后可见有子宫的强直，这些患者之前未曾使用催产素。这说明羊水栓塞的发生与催产素的使用之间无必然的联系，而另一方面，又说明羊水栓塞的发生与子宫的强直性收缩可能有相关性。从子宫、胎盘的生理学特点来看 在中等宫缩时子宫静脉血流已被阻断，当宫内压超过母亲平均静脉压 (3.33～4.67kPa)时，母胎之间的物质交换就停止了。
三、病生理机制 
正常情况下，羊水是被封闭在羊膜囊内，由于母体和胎儿之间存在着胎盘屏障，羊水是不能与母体的血循环系统接触的。在分娩或其它损伤的情况下，母体和胎儿的胎盘屏障可出现缺口，此时，羊水进入母体的循环中也就成为了可能。 
羊水可通过以下的途径进入母体血循环： 
1．经宫颈内膜静脉：正常分娩时，胎膜破裂前后，由于胎膜与宫颈壁与子宫下段分离而使血管受损，当宫颈扩张时引起宫颈壁损伤，可使静脉血管开放有利羊水进入母体血循环。 
2．病理性开放的子宫血窦：在子宫宫颈撕裂、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘或剖宫产时，均有利于羊水通过病理性开放的子宫静脉或损伤的血管进入母体循环。 
3．蜕膜血管通道：胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加，可以通过通道进入子宫静脉再进入母体循环。 
4．羊膜腔穿刺：困难的羊膜腔穿刺可以造成胎膜后血肿，临产后胎膜撕裂导致羊水栓塞。 
5．孕中期钳刮术，于羊水流尽前进入钳刮，羊水自胎膜附着处血窦进入母体血循环。 
妊娠时间的不同，羊水来源、容量与组成也有变化：早期羊水与母血清以及其它部位的组织液十分相似。而中晚期羊水内含有分泌物及排泄物，胎儿呼吸道与消化道的脱落细胞、粘液、以及胎体表面的脱屑细胞、胎脂与毳毛，是为高渗液体。在病理情况下羊水成份又有变化，如妊娠高血压综合征、过期妊娠、死胎、羊水继发感染以及胎膜早破等情况发生时，由于胎盘功能不良而影响羊水的循环，羊水量减少，羊水内成形物相对增多、含有凝血活素，此外还可能含有其它酶，如玻璃样酸酶，胃蛋白酶，组胺含量约2.5倍于无胎粪者。如果胎盘屏障发生缺损，羊水，尤其是羊水中的这些有形物质进入母体血循环后可能会诱发羊水栓塞。羊水栓塞症状的轻重缓急及预后与羊水中所含有的成形物质，尤其是胎粪及粘液有重要关系。 
有关发生羊水栓塞确切的病生理机制仍不清楚，但是目前已经有了很的进展。 
以前曾经认为栓塞是主要的原因。但是Stolte等在1967年的研究及Adamsons等在1971年的研究均明确证实即使在大量输入的情况下羊水本身也是无害的。我国学者用全羊水灌注离体肺，也未产生由于机械性栓塞而引起的肺动脉高压和肺水肿，并且在镜下检查发现有胎儿毳毛及上皮细胞沉着在血管内，也无明显的血管痉挛发生；而用不含羊水有形成分的羊水栓塞样血浆灌注离体肺，虽无机械性栓塞现象，但能立即使肺动脉压升高，导致肺水肿产生。这些结果直接证明羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，而羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。 
对于某些妇女，羊水进入体循环后可能会激发一系列复杂的与人类败血症及过敏相似的生理反应。羊水栓塞的临床表现、血液动力学改变及实验室检查与过敏性或感染性休克的表现相似，内毒素介质的释放是其继发病理生理过程的核心（图1）。后两者均是在外界物质（细菌内毒素、特异性抗原）进入母体循环以后发生的，它们直接或间接地导致了内源性介质的释放，这些介质种类较多，包括组织胺、缓激肽、细胞因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。目前对人类过敏性反应已经有深入的研究，通过非免疫性的反应释放相同的介质，花生四烯酸的代谢物可产生与羊水栓塞类似的病生理过程和血液动力学改变。Michael等认为 羊水栓塞的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应。在此反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢物产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环引起一系列严重的病理生理变化。Clark注意到胎儿为男性时发生羊水栓塞的比例相对较高，这与Rh同种免疫发生的情况有些类似。此外41％的患者有过敏史或特异反应性，这也是一个提示。如同过敏性休克的发生一样，个体对外界抗原的反应程度决定了临床症状的严重程度，因此可以解释羊水进入产妇体内是一常见现象，但并非所有的患者均发生严重的并发症。基于三者的相似性，Clark等认为以往对这一综合征采用“羊水栓塞”这一词可能不恰当，用 “妊娠过敏样综合征” (Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy)可能更为合适。
临床中，羊水栓塞的发生往往是急剧、凶险的，想要获得全面的资料，尤其是发生早期的血液动力学的资料较为困难，目前大部分有关羊水栓塞的血液动力学的改变资料来自于动物试验和理论上的推测。
羊水栓塞所继发的机体改变可从三个方面加以阐述： 
1.    肺动脉高压：羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛。血液动力学改变可以分为数期，第一期的特点是：严重的低氧血症、严重的肺动脉高压及右心衰，患者可表现为血压下降、心率加快、脉搏减弱、颈静脉怒张、呛咳、呼吸困难、紫绀、肺底哕音等急性呼吸衰竭症状。动物模型显示在注入羊水的数秒内，肺动脉压（PAP）、中心静脉压（CVP）和肺动脉血管阻力即有明显的升高，而肺毛细血管楔压（PCWP）或其它反应左室功能的指标却是没有增加的。肺动脉高压使肺循环阻力急剧增加，右心室血液无法排入肺循环而加重右心负担，右心室扩大导致急性右心衰竭。肺动脉高压致肺血流灌注量减少，不能进行有效的气体交换而缺氧，肺缺氧时，肺泡毛细血管通透性增加而液体渗出，导致肺水肿及肺出血而引起急性呼吸衰竭。动物模型中此期持续30分钟。Clark认为在羊水栓塞患者身上收集的数据均在临床症状出现 70 min后，因而临床上难以捕捉到发病早期出现的一过性肺动脉高压及明显低氧血症阶段的血流动力学变化。在此期的第一个小时内有50％的患者死亡。随后的第二期，血管痉挛缓解，肺动脉高压有所回落 ，以左心衰竭为主要表现，此时PCWP、PAP和CVP均升高。发生左室功能衰竭的原因不清楚，推测可能与低氧对心肌的损害、冠脉血流下降致心肌缺血、羊水对心肌的直接影响等因素有关。循环衰竭后导致心、脑、肝、肾等脏器供血不足使得功能受到严重损害，患者出现组织缺氧、紫绀、躁动、惊厥、死亡。 
2.     过敏性休克：羊水、胎粪及胎儿皮脂等物质可以起到致敏原作用，导致体克、心肺功能障碍。休克的特点为休克与出血的程度不成比例。 
3.     DIC：羊水中所含的凝血因子、透明质酸酶、蛋白质、组胺等促凝物质进入母血，激活外源性凝血系统，发生严重的DIC，一方面可产生多脏器的栓塞表现，肾脏是一主要受累的脏器，可能会发生急性肾衰。在大量的凝血物质被消耗后，血中纤维蛋白原下降，同时羊水中所含有的纤溶激活酶又能激活纤溶系统，患者由高凝状态转入纤溶阶段，常常表现为血不凝、产后出血、全身出血等。这一现象出现在羊水栓塞发生后的30分钟至4小时。DIC使重要器官发生微血栓，肾脏是常见的受累器官，从而发生急性肾衰。 
死亡患者肺脏的病理学检查的发现有：肺水肿，肺泡出血，可有羊水的微小颗粒的栓塞，栓塞区的肺血管扩张。右心通常是扩大的。 
四、临床表现
绝大多数的羊水栓塞发生在分娩过程中和产后即刻，但是也可发生在妊娠的其它各时期、不同的情况下，譬如早期钳刮术、中期引产、晚期流产、催产素点滴或蓖麻油炒鸡蛋引产、腹部外伤、羊膜腔穿刺术、产后48小时内。Clark等统计的美国国家羊水栓塞登记处的资料显示， 78％的患者有胎膜早破的病史，70％的患者在分娩过程中发生，11％的患者是发生在阴道分娩以后，19％的患者是在剖宫产术中娩出胎儿以后。北京市76例羊水栓塞中，中期引产16例，晚期流产及早产7例，足月妊娠53例。 
早期临床通常表现为突发的低血压、低氧血症及DIC的出血。临床表现有很大的个体差异，可以表现为这三个症状之一或全没有。通常情况下，出血为最常见的临床表现，40％的患者出现有DIC的症状。10～15％的患者是以出血为首发症状。 
典型的羊水栓塞的表现为：在分娩过程中或产后的短期内先出现寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，而后表现为突发的紫绀、苍白、胸闷、气急等呼吸困难表现和低血压。有半数的患者在发病后1小时内死亡。表1列举了Clark等统计的46例患者的各种临床症状及体征发生率的情况。
有关患者血液动力学方面的改变的资料较少，目前的临床上所获得的资料均为患者在首发症状出现以后的1个小时或更多时间内的。Fava和Galizia报导了一例在全麻下剖宫产术中发生羊水栓塞的患者的临床表现，该患者30秒种之内血氧饱和度由100％下降为70％，缺氧后数秒内即出现血压的升高，随后又变为低血压，说明出现了左房室的衰竭。稍后些的监测提示所有的患者均有左心功能不全或心衰的表现，伴有PCWP升高和左室射血分数（left ventricular stroke work index，LSWI）的下降，全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）下降，肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）升高。初期时短暂的肺动脉高压和右室阻力的增加仅仅是个推测。幸存者中非心源性的肺水肿和成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrom， ARDS）往往比较明显。 
羊水栓塞休克、呼吸循环衰竭有四个特点：(1)继前驱症状后很快进入深度休克；(2)休克无法用出血解释；(3)较早出现深昏迷及抽搐；(4)肺底较早出现罗音与休克肺不同。 
DIC凝血功能障碍，开始高凝继而发展到低凝，皮肤、粘膜、创面出血，继之便血、血尿、呕血、牙龈出血等全身多部位出血，阴道出血呈“倾倒式”大量出血。还可以出现溶血，血色素很快下降，胆红素进行性上升，出现血红蛋白尿。 
如果患者能够顺利度过这些时期，后期就以急性肾功能衰竭为主要的表现，有些作者也将它独立出认为是羊水栓塞的“第三阶段”，由于肾脏的低灌流、微血栓及缺血，可导致肾脏组织的损害，患者表现为少尿、无尿，继而尿素氮上升、血肌酐增加，如果能够顺利度过急性期，继而出现多尿的表现，则说明患者的肾功能得以恢复，病情好转。 
以上症状在每一位患者中不一定同时出现，也不是必须从第一症状发展到第二、第三症状。可以以休克为主要表现，也可以以DIC为主要表现，需警惕不可把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。 
羊水栓塞的患者在发生心血管衰竭时或之后可有子宫的强直，之前并不一定有使用催产素的历史，这与儿茶酚胺的反应有关。但是在后期可能会出现子宫低张的情况，患者同时合并有阴道出血，此时需要与宫缩乏力导致的产后出血鉴别。 
五、辅助检查
一、    非特异性检查 
1.     心电图：右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。 
2.     胸片：可能无异常表现，70％的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。 
3.     血氧饱和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。 
4.     凝血功能的检查：结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。①血小板计数<100×109/L；②凝血酶原时间延长，10秒即有诊断意义；③血浆纤维蛋白原<1.5g/L即可诊断，实际上往往较为严重，Clark等的资料中有8例纤维蛋白原无法检出或是为该实验室检查有史以来的最低值。④凝血块观察，取正常产妇血5ml放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。⑤出血时间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。 
二、    特异性检查 
1.  母体循环或肺组织中羊水成份的检测：由于羊水栓塞的发生主要是羊水及其羊水中的有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致，因此，人们把在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准，母血的阳性率在50％左右，尸检的阳性结果在73％。母体血中查找羊水成份采用以下的方法：血标本取自右心室最好，临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血，或行肺动脉飘浮导管监测时采血，或心跳骤停时心内注射时取血。血液离心静止分成三层，为血细胞、羊水，表层为血浆，取中层泖片染色进行镜检。同时可以采用辅助染色的方法，譬如油红染色查找胎儿脂肪，用Ayoub-Shklar染色角蛋白。抗人角蛋白血清通过免疫过氧化物酶方法能检测母体肺组织中角蛋白的存在。但是这一方法的特异性和敏感性均较差，同时不少学者对此还持相反意见，Clark等学者观察了大量临床病例和动物实验，发现正常孕妇血中带有鳞状上皮细胞和其他羊水成分，而不发生羊水栓塞，提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，因此，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断羊水栓塞。 
2. 母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（Sialyl Tn）抗原检测：近年来随着免疫学技术的不断发展，这是一种新的羊水栓塞诊断方法。Kobayashi等研究发现，粘液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2能识别羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖结构，用免疫印迹技术，TKH-2能检测到胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2识别的抗原不但在胎粪中大量存在，同时也可出现在清亮的羊水中。通过免疫组化检测发现，在胎儿小肠、结肠、呼吸道粘膜上皮细胞中包含有与TKH-2发生反应的抗原。用放射免疫检测法在胎粪污染的羊水和清亮的羊水中都可测到Sialyl Tn抗原，但前者明显高于后者。现发现Sialyl Tn抗原是胎粪和羊水中的特征性成分之一，Sialyl Tn抗原大约占了胎粪的十分之一。羊水中Sialyl Tn抗原的来源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表达，认为除了胎粪是羊水中Sialyl Tn抗原的主要来源外，部分可能来源于胎儿呼吸道的粘液蛋白。妊娠后孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度有所不同，如果羊水中有胎粪污染，孕妇血清中Sialyl Tn抗原浓度［（20.3±15.4）U/ml］稍高于羊水清亮者［（11.8±5.6） U/ml］。但具有诊断价值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞样症状者的血清中，Sialyl Tn抗原显著升高，约为（105.6±59.0 ）U/ml。Kobayashi等的研究证实羊水栓塞患者血清中，Sialyl Tn抗原的水平显著高于非羊水栓塞患者。妊娠后血清中Sialyl Tn抗原主要来自母胎屏障被破坏或者胎儿血清中的Sialyl Tn经过胎盘到母体血循环。羊水中的Sialyl Tn抗原少量进入母血循环，不足以导致羊水栓塞，似乎提示羊水栓塞的发生与进入母血循环的Sialyl Tn抗原量有关。因此用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sialyl Tn抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手段，可用于羊水栓塞的早期诊断。在孕产妇死亡后的组织学诊断仍然十分重要，用TKH-2进行免疫组化染色肺组织，发现羊水栓塞或有羊水栓塞样症状的患者，肺血管出现明显的强阳性染色，且这种强阳性染色可被羊颌下腺粘液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特异性。 
3.  组织抗凝因子的测定：如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些体液因子如组织因子样促凝物质、白三烯等在病生理过程中起了非常重要的作用。羊水栓塞 发生后大约40%的病人出现致死性的凝血功能障碍。组织因子的凝血活性可被抗组织因子蛋白拮抗，因此理论上可以通过检测母血中的组织因子作为区分其它产科DIC的依据。 

4.  肺组织中肥大细胞的测定：近年来，对羊水栓塞的发生机理有大量文献报道，认为羊水栓塞的发生是机体对羊水中的胎儿成分产生过敏反应，导致肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶和其他介质引起机体发生严重的病生理改变所致。类胰蛋白酶是一种中性蛋白酶，是T细胞和肥大细胞分泌颗粒的主要成分。Fineschi等用特殊的免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞类胰蛋白酶，发现因羊水栓塞和过敏性休克死亡者肺组织中肥大细胞数量都明显升高，两者之间无差异，死于创伤性休克者肺组织肥大细胞数量明显低于羊水栓塞和过敏性休克者，存在显著的差异。表明用免疫组化检测肺肥大细胞类胰蛋白酶可诊断羊水栓塞。