子宫颈病变诊断与治疗指南.doc

宫颈细胞学异常的管理
一、 非典型鳞状细胞（ASC）
ASC分为不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASC—US）和非典型鳞状细胞不能排外高级别鳞状上皮内瘤变（ASC—H）。
ASC中的浸润癌患病率很低（大约0.1—0.2%）
与ASC—US相比，ASC—H的CIN2、3的发病率较高。因此不能将ASC—US与ASC—H等同处理，ASC—H应看作是不能明确意义的HSIL
（一） ASC—US的管理
1、 对于年龄大于20岁的ASC—US女性的管理
（1） HPV检测和分流
（2） 间隔6个月连续2次重复细胞学检查
（3） 单独使用阴道镜检查
2 特殊人群
(1) 青春期女性：HPV DNA的阳性率随ASC—US女性的年龄变化而变化。年轻女性的HPV DNA阳性率比年长的妇女高，因此使用HPV检测管理青春期女性的ASC—US，会使大量癌变风险低的青春期女性去做不必要的阴道镜检查。ASC—US的青春期女性，每年细胞学随访是推荐的方法。在12个月随访时，只有出现≥HSIL细胞学检查结果的青春期女性才应考虑阴道镜检查。在24个月随访时，出现≥ASC—US结果，应考虑阴道镜检查。对于ASC—US的青春期女性，常规行HPV DNA检测和阴道镜是不可接受的，如已进行HPA DNA检查，其结果不影响管理。
(2) 妊娠期女性：妊娠期ASC—US女性的宫颈癌风险相对较低，不主张将产前的阴道镜加入到常规管理方案中。
（二）ASC—H的管理
推荐的ASC—H的管理方法是阴道镜检查和宫颈多点活检
对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2，3的女性，在12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时细胞学随访是可接受的
在随后的检测中HPV DNA阳性或者重复细胞学≥ASC—US的女性，再次阴道镜检查是推荐的方法。
如果HPV DNA检测阴性或者连续两次重复细胞学“无上皮内瘤变或恶性病变”，推荐返回常规宫颈细胞学筛查。
二、 低级别宫颈鳞状上皮内病变（LSIL）
随着宫颈液基细胞学检测的增加和普及，LSIL发生率有所增加，LSIL的平均检出率是2.9%。LSIL通常表明是HPV感染，其高危型HPV DNA阳性率为76.8%。在LSIL人群中，初次阴道镜检查发现的CIN2及更高级的宫颈病变的发生率为12%—16%
1、 普通人群LSIL的管理
对于普通人群LSIL的管理推荐使用阴道镜检查和多点活检
对于没有发现病变和不满意的阴道镜检查的女性，采集宫颈管样本是更好的方法。
对于满意的阴道镜检查且转化区发现病变的女性采集宫颈管样本也是可接受的。
对于阴道镜检查和活检均未发现CIN2，3的LSIL女性，可接受的阴道镜后管理方案是，12个月时HPV DNA检测或6个月和12个月时重复细胞学检查。
如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学结果为“无上皮内病变或恶性病变”，推荐患者返回常规的宫颈细胞学筛查。
如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学报告≥ASU—US，推荐使用阴道镜发现CIN。
对于LSIL患者的治疗，缺少组织学证据的诊断性切除是不可接受的。
2、 青春期女性LSIL的管理
对青春期LSIL女性的随访研究表明，尽管病变通常不是当年就消退，但病变消退为正常的比率非常高。与ASC—US一样，LSIL青春期女性HPV 感染率很高，使用HPV检测及分流的临床应用价值不大。某些研究还发现，LSIL的女性HPV感染率和CIN2，3的发生率随年龄增长而降低。
LSIL的青春期女性，推荐每年细胞学随访
在12个月随访时，重复细胞学结果≥LSIL，应考虑阴道镜检查
在24个月随访时，细胞学出现≥ASC—US结果，应考虑阴道镜检查。
对于LSIL的青春期女性，，HPV DNA 检测是不可接受的。
3、 绝经期女性的LSIL管理
对于绝经期LSIL女性女性，可接受的管理方案包括“反馈性”HPV DNA检测、6个月和12个月重复细胞学检查和阴道镜
如果HPV DNA检测阴性或阴道镜未发现CIN，12个月重复细胞学检查。
如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学≥ASC—US，推荐使用阴道镜。
如果HPV DNA检测阴性或连续2次重复细胞学检查结果为“无上皮内病变或恶性病变”，返回常规宫颈细胞学筛查。
4、 妊娠期女性的LSIL管理
对细胞学为LSIL的非青春期孕妇，阴道镜检查是推荐的管理方法。
将患者推迟至产后6周行阴道镜检查也是可接受的方法。
对于细胞学、组织学、或阴道镜未发现可疑的CIN2，3及癌症的妊娠期女性，产后随访时推荐的方法。
妊娠期应尽量避免进行宫颈管搔刮，对于妊娠期女性也不应该进行额外的阴道镜和细胞学检查。
三、 高级别鳞状上皮内病变（HSIL）
HSIL的平均检出率为0.7%，HSIL的发生率随年龄不同而变化。20—29岁的女性HSIL发生率为0.6%，40—49岁和50—59岁的HSIL的发生率分别为02%和0.1%。在处理HSIL应注意下列问题：
HSIL的细胞学结果意味着可能存在有意义的高风险宫颈病变，在HSIL女性中，单次阴道镜检查发现≥CIN2病变约占53%—56%，LEEP术后的HSIL女性中，≥CIN2病变约占53%—56%，大约2%的HSIL女性是浸润宫颈癌。
HSIL的女性具有相当高的CIN2及以上病变的风险和HPV感染率，用HPV检测作为分流工具是不合适的。
阴道镜检查也会漏检相当数量的CIN2，3病变，HSIL女性阴道镜检查和活检没有检出的CIN2，3并不意味不存在CIN2，3。
许多人建议采用即诊断即治疗的方案管理HSIL女性，在此方案中，LEEP作为主要初始评估手段。然而应该认识到许多青春期和年轻女性的CIN2，3病变可以自发消退，即诊断即治疗的管理方案有可能存在治疗过度或治疗不足的潜在风险。
1、 普通人群的HSIL管理
对于普通女性HSIL采用即诊断即治疗的LEEP或阴道镜检查加宫颈管评估都是可接受的管理方法。
组织学未发现CIN2，3病变，阴道镜检查满意且宫颈管样本阴性的病例进行诊断性切除或在1年内以6个月为间隔进行阴道镜和细胞学检查是可接受的。
如果选择用细胞学和阴道镜观察，对6个月或12个月就诊时细胞学结果为HSIL的女性行诊断性切除程序是推荐的。
观察1年后，连续2次细胞学结果为“无上皮内病变或恶性病变”的女性，可以返回常规细胞学筛查。
对阴道镜检查不满意的HSIL女性，诊断性切除是推荐的。
2、 特殊人群HSIL管理
（1） 青春期女性
对青春期女性，推荐使用阴道镜检查。
HSIL的青春期女性立即采用LEEP切除是不可接受的。
当组织学未鉴别出CIN2，3时，对满意阴道镜检查和宫颈管样本阴性的患者以6个月为间隔用阴道镜和细胞学观察24个月是更好的检查。
如果在随访期间发现高级别阴道镜病变或HSIL细胞学结果持续1年，推荐进行宫颈病灶活检。
如果HSIL持续24个月但未发现CIN2，3，诊断性切除是推荐的方法。
连续2次细胞学检查结果为“无上皮内病变或恶性病变”阴道镜检查未见高级别异常的青年期和年轻女性，可以返回常规细胞学筛查。
如果阴道镜不满意或宫颈评估出现任何级别的CIN时，对于HSIL的青春期和年轻女性推荐进行诊断性宫颈锥形切除。
（2） 妊娠期女性HSIL的管理
对于妊娠期女性，推荐使用阴道镜。
疑为CIN2，3或癌症病变的病灶活检是更好的选择，其他病变的活检也是可接受的。但对妊娠期女性不应进行宫颈管诊刮。
除非细胞学、阴道镜图像或宫颈活检高度疑似浸润癌，常规行诊断性锥形切除是不可接受的。
对未诊断为CIN2，3的HSIL妊娠期女性，时间不短于产后6周重新评估细胞学和阴道镜是推荐的方法。
四、HPV DNA检测的应用
青春期和20多岁女性是HPV感染的感染高峰期，此后随年龄增长HPV感染率逐渐下降，因此HPV检测仅用于30岁以上女性的常规筛查。
在≥30岁女性中，间隔3年使用细胞学和HPV检测联合筛查相当于或优于传统的每年细胞学筛查，因此细胞学和HPV都是阴性的女性3年内不必再次筛查。
对于细胞学阴性HPV阳性的女性，最好的管理方法是采用12个月重复细胞学和HPV检测的策略，重复检查时HPV持续阳性的女性应行阴道镜检查。
宫颈上皮内瘤变的处理
一、 宫颈上皮内瘤变I（CINI）
（一） 细胞学为ASC-US、ASC-H、LSIL的处理
12个月时HPV DNA检测或6个月、12个月重复宫颈细胞学检查。
如果HPV DNA检测阳性或重复细胞学检查为≥ASC-US，推荐进行阴道镜检查，如果HPV阴性或连续2次重复细胞学为“上皮内病变或恶变阴性”，推荐方案返回常规细胞学筛查。
如果CINI持续2年以上，不论是继续随访或是治疗都是可接受的。
（二） 细胞学为HSIL的CINI处理
诊断性切除。
联合应用细胞学和阴道镜检查，以6个月为间隔，随访1年。如果选择联合应用细胞学和阴道镜检查进行观察，在6个月或
12个月随访时重复出现细胞学HSIL患者，推荐进行诊断性切除。
观察1年后,连续2次细胞学为“上皮内病变或恶变阴性”，患者返回常规细胞学筛查。
除特殊人群（妊娠女性）之外，对于细胞学为HSIL的CINI且阴道镜检查不满意的患者，诊断性切除是推荐的。
（三） 特殊人群的CINI
青春期女性
对于青春期女性的CINI，12个月细胞学随访是推荐的。
在12个月的随访中，细胞学结果≥HSIL时，考虑阴道镜检查。
在24个月的随访中，细胞学结果≥ASC-US应考虑阴道镜检查。
以HPV DNA检测方法随访青春期女性CINI是不可接受的。
妊娠期女性
组织学诊断的CINI的妊娠期女性推荐的管理方法是只随访不治疗。
二、 宫颈上皮内瘤变2，3级（CIN2，3）
（一） 对CIN2，3女性推荐的管理方法
初级管理

对组织学诊断为CIN2，3，宫颈锥切是推荐的。
对于复发的CIN2，3诊断性切除是推荐的。
除特殊情况外，对CIN2，3采用细胞学和阴道镜进行随访观察是不可接受。
全子宫切除不作为CIN2，3患者的首选治疗方法。
治疗后随访
对CIN2，3 女性治疗后的管理：6-12个月时进行HPV DNA检测，单独采用细胞学或联合使用细胞学加阴道镜检查以6个月为间隔随访是可接受的。
对于HPV DNA阳性或者重复细胞学≥ASC-US的女性，阴道镜检查加宫颈管采样是推荐的。
如果HPV DNA阴性或连续两次细胞学为“上皮内病变或恶变阴性”，从12个月开始至少20年的常规细胞学筛查。
仅依据HPV DNA检测阳性，进行重复治疗或行子宫切除是不可接受的。
如果诊断性宫颈切除的边缘阳性或术后立即采样的宫颈管样本诊断为IN2，3，治疗后4-6个月采用细胞学检查同时进行宫颈管采样重新评估病情是可选方案。重复进行诊断性宫颈切除也是可接受的。如果重复诊断性宫颈切除不可行，子宫切除是可接受的。
对于复发或持续的的CIN2，3，重复诊断性宫颈切除或子宫切除都是可接受的。
（二） 特殊人群CIN2，3的处理
青春期和年轻女性
对于青春期和年轻女性，组织学诊断为CIN2，3未加特殊说明，若阴道镜检查满意的，使用治疗或者以6个月为间隔，联合细胞学和阴道镜检查进行随访至24个月是可接受的。
组织学诊断为明确的CIN2时，随访观察是可选的，治疗也是可接受的。但是组织学诊断为特异的CIN3或阴道镜不满意时，治疗性病灶切除是推荐的。
如果阴道镜下呈现更为严重的病变或细胞学HSIL或阴道镜下高级别病变持续1年，重复活检是推荐的。
连续2次细胞学检查“上皮内病变或恶变阴性”并且阴道镜检查正常的青春期和年轻女性，应返回常规细胞学筛查。
如果随诊为CIN3或CIN2，3持续24个月，治疗性病灶切除是推荐的。
妊娠期女性
对于组织学诊断为CIN2，3的妊娠期女性，并且排外浸润性病变或妊娠晚期，采用不超过12周为间隔的细胞学和阴道镜检查是可接受的。
只有呈现更严重的病变或细胞学提示浸润癌时，才推荐进行重复宫颈活检。
推迟至产后6周重新评估是可接受的。
只有怀疑浸润癌时，诊断性锥切才是推荐的。
除非确诊是浸润癌，否则治疗是不可接受的，产后6周细胞学和阴道镜检查重新评估是推荐的。
三、 CIN3累腺
CIN3累腺经常延伸到宫颈管内相当一段距离，将病灶完全切除是相当困难的。
病灶经常是多点和跳跃性的，因此诊断性切除标本的边缘阴性并不意味病灶的完全切除。
鉴于以上因素，全子宫切除仍可继续作为完成生育任务，而且不需要保留生育功能的女性的首选治疗。
CIN3累腺的处理方案
对于完成生育，全子宫切除是可选的。
对患者需要保留生育功能，以冷刀锥切为主。
对于宫颈锥切术后，标本的边缘阳性：
再次宫颈锥切以增加病灶完全切除可能。
6个月时联合使用细胞学、HPV检测和伴宫颈管采样的阴道镜检查重新评估。
对于切缘阴性不愿接受子宫切除的女性，可进行长期随访。

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