高危新生儿管理常规.doc

高危新生儿管理常规一、母婴同室新生儿管理常规1正常新生儿娩出半小时内进行皮肤早接触、早吸吮。入母婴同室后护士对产妇进行宣教指导，按需哺乳。2新生儿科医师对初生新生儿完成详细的体格检查，填写表格式新生儿出生纪录，对有出生缺陷的婴儿填写“出生缺陷表”。新生儿出院前再做体检，填写出院纪录。3新生儿科医师每日逐一查视，填写新生儿查体表，发现异常及时处理，必要时入高危新生儿室观察、治疗。4护士随时巡视病房，对异常情况及时通知儿科医师处理。5对新生儿常规采足跟血做新生儿筛查。注射维生素K1。对胎膜早破、羊水胎粪污染的新生儿常规注射氨苄青霉素3天。二、新生儿查体1发现是否畸形。2注意脐带出血或渗血。3第一次大便24小时，最迟排尿24-32小时，2-3小时抱母乳，以促使子宫收缩及催乳，母乳24小时之内初乳抗体多，有利于小儿增强体质。4查体后为正常新生儿，立即放在母亲身边促进乳汁分泌。三、早产儿主要特点是孕期不足，各器官形态和生理功能尚未成熟，生活能力低下，易出现各种并发症，是重点监护对象。（一）诊断要点1病史：了解发生早产的原因2临床表现（1）外观特点：皮肤鲜红薄嫩、水肿发亮、毳毛多、皮下脂肪少、头大、头发纤细、乳腺触不到结节、指甲软、未达指端、足趾纹理少。（2）体温：多为体温不升，易并发硬肿症，但在高温中又易引起高热。（3）呼吸浅表，节律不整，易出现呼吸暂停（暂停20秒，心率100次/分，发绀，肌张力低下）。常并发肺不张，肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。（4）消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，喂养困难，易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。（5）肝功能差，生理黄疸持续时间长，程度重，易出现高胆红素血症和胆红素脑病。凝血功能差，易发生颅内出血及肺出血，易致低血糖、贫血、佝偻病、低蛋白血症而出现水肿。（6）肾功能低下易致酸碱失衡。（7）免疫功能低下，易感染，并发败血症。（8）中枢神经系统多处于抑制状态，活动少。哭声小或不哭，拥抱反射不完全。3胎龄评估：多采用上海第一妇婴保健院建立的简易评估法体 征评 分01234足趾纹理无前半部红痕不明显红痕前半部褶痕前1/3褶痕前2/3明显深的褶痕前2/3乳头形成无乳晕难认乳晕淡而平直0.75cm乳晕呈点状直径0.75cm乳晕呈点状直径0.75cm指 甲未达指端已达指端超过指端皮肤组织很薄明胶样薄而光滑光滑中等厚度皮疹浅表剥脱稍厚表皮皱裂或剥脱手足明显厚羊皮纸样皱裂深浅不一胎龄周数=总分+27，评出胎龄如与预产期相差两周以内，仍按预产期计算胎龄，相差两周以上，按胎龄评估计算胎龄。（二）护理和治疗产前即应做准备工作，暖箱预热，进行体温、心肺、血糖监护，密切观察病情变化，及时给予相应处理、保暖、给氧，合理喂养和预防感染是互利的主要环节。1保暖生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂，体温维持在36-37之间，体重在于2000克以上者放于24-26室内即可，2000克以下者需及时转上级医院。2呼吸管理生后数小时内及喂奶前均应短时间给氧，一般不超过三天，氧浓度不超过40%，应监测血气，好转后及时停氧。出现呼吸暂停时可先弹足底、拍背等刺激呼吸，无效时用药物治疗。首先氨茶碱，先给予一次负荷量（5mg/kg），于20分钟内静点，12小时后给维持量（每日5mg/kg，分2-3次静注）。呼吸暂停频繁者，使用鼻塞持续正压给氧（CPAP）。3合理喂养合理喂养是提高早产儿成活率的关键。早喂养可防止低血糖、高胆红素的发生。生后1小时即开始喂养，强调母乳喂养，吸吮、吞咽功能差者可用早产儿胃管鼻饲喂养，如有反复呼吸暂停或严重呼吸困难不能鼻饲者可采用胃肠道外营养。监测生长速度，每日测量体重，计算液体入量和热卡，一般生后第5-6天体重开始恢复。4 预防感染四、低出生体重儿定义：指出生1小时内测量体重2500g的新生儿，不论是否足月或过期。诊断：只要是出生体重2500g的新生儿，即可诊断。治疗：体温过低：至少每4小时测一次体温。保温：尽可能减少热能散失。低血糖：进行常规血糖筛查及早开奶。如无法喂奶，静脉注射葡萄糖。窒息：要在产房内进行正确的复苏术。喂养问题：及早开奶。呼吸道问题：注意观察呼吸窘迫征象，必要时供氧。黄疸：及早开奶，确保水平衡，观察黄疸变化，按需要给予光疗。感染：注意有无感染征象，必要时使用预防性抗菌素。五、新生儿初步复苏及复苏后处理新生儿出生时首先应揩干羊水、保暖、防止失热，并摆好体位，吸净口、咽、鼻中粘液，触觉刺激使其开始呼吸和观察心跳、呼吸、皮色，这对窒息新生儿来说这已是初步复苏了。（一）保暖、防止失热新生儿从子宫内37.5左右的羊水中一朝娩出，温湿度差异甚大。在目前医院中，产房、手术室能维持室温27-31，相对湿度50-60%的并不多。因此为了防止新生儿受寒增加耗氧和加重代谢性酸中毒必须创造一个保暖的小环境，在几秒钟内立即使用湿热纱布或小毛巾揩干新生儿全身羊水和血迹，以减少由蒸发、对流、辐射、传导所引起的散热，使新生儿出生后体温下降最少，恢复最快。对于窒息的新生儿，由于本身已处于缺氧和酸中毒的情况下，体温调节不稳定，保暖和防止失热显得更为重要，稍有疏忽受寒，体温下降就可导致代谢率增高，需氧量上升，并加重代谢性酸中毒，使复苏难度增加而影响复苏成功。（二）摆好体位，吸清粘液，使呼吸道通畅必须争取新生儿在第一口呼吸前吸清粘液。有经验的接生者对所有的活产儿头娩出时，随手在头颈和鼻梁间适当用力一把向口挤勒，口鼻内的粘液就大部分被挤出，有人主张此时用吸管或手泵式吸球捏瘪后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定优于手法挤勒。当胎儿全身娩出仰卧于轻度头低足高位的保暖台上，揩干羊水后，随手将儿颈适当仰伸，使呼吸道减少弯度，若在枕部或肩下用布类垫高2-3厘米，则更有助于保持最佳复苏体位。对于有大量粘液溢出者，则应把儿头转向一侧并尽快吸引，以免回流到咽部吸入气道。如遇呼吸暂停、口鼻内还有羊水粘液，喉有痰鸣音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸净口鼻粘液是必要的。其操作程序是先清除口内粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫时把粘液吸入肺部。吸引的负压和插入深度都要适度。用吸管时，边吸边前后左右转动，以避免吸管持续吸在一点而损伤粘膜。用吸球者，应先捏瘪排除空气后再吸，这样可避免气流把粘液推入深部。吸管应备几种粗细规格，在可能情况下，用粗吸管容易吸净。每次吸引时问不宜超过10秒钟。因时间过长或插入过深至咽后壁会引起呕吐反射，刺激迷走神经可致心率减慢及呼吸暂停。鼻腔吸引时间过长也将妨碍呼吸。一旦出现因吸引导致的干扰体征，应即拔出吸管暂停吸引，待情况好转后再吸，直至吸净为止。操作结束，记录吸出量、色和质。对于羊水有胎粪污染者，假使量极少仅使羊水略带胎粪色，质稀而没有胎粪颗粒，则不需特殊处理。反之见到或疑有胎粪颗粒和浆状粘稠的胎粪羊水，则必须当儿头一娩出产道即用手法挤出口鼻粘液，待全身娩出置保暖台上，再用双手紧箍新生儿胸膛，以防止气道未通畅前出现喘息样呼吸把胎粪吸入。另一名负责复苏者，应立即用新生儿喉镜暴露气管，若在气管口见有粘稠胎粪阻塞，可先用消毒长棉签卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎粪待吸净气道羊水胎粪后，解除胸膛紧箍行触觉刺激使哭。（三）触觉刺激诱发呼吸揩干羊水和吸粘液的本身就是一种触觉刺激，多数能就此引出自主呼吸。若新生儿对这两种操作并无反应，则可采用弹拍足底或摩擦儿背来促使呼吸。原发性呼吸暂停，轻度窒息儿通过弹足跟、拍足底摩擦儿背常能诱发自主呼吸。已有呼吸企图的新生儿给予轻轻的摩擦头部、躯干和四肢也能起到强化呼吸的作用。对于触觉刺激二次无效者，应即改用气囊面罩复苏器人工呼吸。（四）给氧正常循环最简单的评价就是心率。通常新生儿开始自主呼吸后心率、皮色相应改善。但临床上确实存在新生儿在呼吸心率已改善的情况下而仍有所谓中枢性青紫(包括粘膜在内的全身青紫)其原因有二： （1）由肺进入血液的氧气仅够供应正常心率而不够全身组织需要。（2）先天性畸形，如心脏大血管畸形所致的动静脉血相混或膈疝所致的肺功能不足。凡有正压给氧指征不足的中枢性青紫均应常压给氧。而手足四肢发绀身体其余部分及粘膜红润的外周性青紫系受冷和肢体血流量减少、循环不太通畅所致。它与缺氧无关，故不必给氧。常压给氧在开始时宜且80%的高浓度氧，待皮肤转红后，再逐渐降低氧浓度，直至呼吸空气(含氧21%)，皮色仍红润后停氧。若停氧后又发绀，则宜再给予能保持皮色红润的最低浓度氧，以免引起氧中毒。氧流量5升/分时距离和氧浓度的关系 距离口鼻(厘米) 氧浓度(%) 1 80 2 60 4 40复苏时短期给氧可用氧气简湿化瓶出来的皮管直接接在口鼻上方喷氧，氧流量以每分钟5升为宜。氧气皮管离口鼻距离所得氧浓度见上表。距离越远，氧浓度越低。皮管出口端左右上下移动可影响浓度。若用面罩给氧，在每分钟氧流量为5升，面罩紧贴儿面时，给氧浓度为60-80%。不紧贴者，氧浓度约40%。持续给氧要予热并湿化以防失热和气道粘膜干燥，有条件者应测血氧浓度。复苏后处理窒息的缺氧缺血并非只限心肺。它是全身多脏器受损，因此监护观察也要有整体观念，发现某个体征就应联想到各种可能原因和并发症，然后给予早期处理，防病于未然，例如：窒息缺氧时中枢神经系统的影响最常见的表现有抽搐、兴奋、昏睡、活动度下降，但这些症状并非只是重度窒息后的主要并发症缺氧缺血性脑病才有，其它诸如低血糖、低血钙、低血钠等也可发生类似症状。当原因不明时，可先给苯巴比妥钠，负荷量15-20mg/kgIV维持量5mg/kg，分两次静脉注射。该药除止痉作用外还能降低脑组织代谢，减少耗氧，有利于预防和减轻脑水肿及颅内出血。对心血管系统的影响最常见的表现有紫绀、心率快、心率慢、心音弱、心律不齐、心衰。这除了与缺氧缺血和酸中毒程度有关外，其它疾病也可发生。在查明原因的基础上先给氧，再作对症处理。如果是酸中毒引起抑制心肌收缩力而减少搏出量者，就需纠正酸中毒。对呼吸系统的影响最常见的表现有呼吸困难、增快、减慢、暂停不规则、突发或阵发青紫。除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中枢神经抑制可引起上述症状外，气胸、肺炎、颅内出血、早产儿呼吸窘迫综合症也可引起。在给氧同时力争及早治本。对消化系统的影响最常见的表现有无粪、少粪、排空延迟、粪中带血、肠鸣音消失、腹胀。这常与胎儿窘迫窒息缺氧程度有关或因继发坏死性小肠结肠炎所致。然而也应想到先天畸形、肠梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要处理可改善预后。对泌尿系统的影响最常见的表现无尿、少尿、尿中带血，这也是与窒息缺氧程度有关。肾脏受损时可出现体重过度增加和低钠。由于脑对生命的重要性比肾更重要。缺氧后血液重新分布时优先保证脑部，因此肾脏缺氧缺血在先，症状体征也就表现较早。临床上可利用其差异来估计病情的发展趋势，处理上在排除其它原因后，应适当限制液体量，积极治本。对代谢系统的影响最常见的表现有低血糖、代谢性酸中毒，这些表现的发生，可以延续数小时甚至数天才解除，所以通过监护就可早发现早处理。监护的主要内容监护的主要内容为体温、呼吸、心率、血压、肤色和由窒息复苏带来的抽搐、酸中毒、大小便异常、感染及喂养问题等。对于重度窒息儿在设备条件较完善的医疗设备有现代化的监护仪、血气分析仪作动态观察。但是应该看到最重要的监护是人、设备上反应出的数据还需通过人来加以处理。广大基层医护人员认识到复苏后处理的重要性，在尚未有先进设备前，还是可以发挥很大作用。1保暖 是保持体温的基本措施，它对窒息儿的重要性前面已有阐述，具体做法可按各自实际情况而定，要求皮肤温度昼保持在36.5左右的中性温度，对减少耗氧是有利的。2呼吸 是监护的重点，呼吸次数和评分对复苏后的观察有一定帮助。评分的体征和标准见表新生儿呼吸评分体 征0分1分2分胸腹部动作不协调稍不协调同时起伏肋间肌动作明显凹陷稍微凹陷不凹陷剑突部动作同上同上同上颏口动作颏向下、张口呼吸颏向下、闭口颏不动、闭口呻 吟不用听诊器即可听到用听诊器方能听到无总分分在初生几小时内应每4小时评分一次，以后24小时内每8小时评分一次，最后在出生48小时后再评分一次。轻度窒息儿也可在连续两次评到8分以上停止再评，而重度窒息儿两天后应该每几小时评一次。在复苏好转后的开始阶段，往往通过呼吸次数增加来弥补以前的窒息缺氧，呼吸动作因未恢复正常而表现为胸腹部呈反方向起伏，肋间和剑突下有呼吸凹陷，因肌张力松弛而呈张口呼吸，甚至还会有呻吟声。随着情况好转这些症状逐渐消失。假若呼吸次数无增无减并又出现呼吸困难，则要考虑有无气胸的可能。早产低体重儿出生612小时出现阵发性呼吸困难，三凹征和呼吸暂停，要考虑呼吸窘迫综合症，若窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者，常见继发肺炎的征兆。近年来，对重度窒息的呼吸衰竭儿及早使用人工呼吸机进行CPAP、IPPV等治疗。可及早纠正缺氧和血气异常，解除缺氧导致的心、脑缺氧缺血恶性循环，减轻缺氧导致的多脏器损害，降低重度窒息的病死率和后遗症。3心率和血压常随呼吸情况而改变。监护中主要测心率，注意心音强弱、心律齐否。有心动电流图、心脏超声等设备者则可早期发现异常。目前国内多数单位对血压还缺少检测能力。4肤色 外观红润，苍白、全身性的或是末梢性的青紫、黄疸、唇色都要靠肉眼观察，同时要注意神态、姿势活动、囟门、抽搐等异常动作。5大小便，由于窒息缺氧肛门括约肌松弛、胎粪可在生前已部分排出，而生后无粪便或因肠蠕动减少而少粪，也可因窒息缺氧血液重新分布而导致肠道缺血，于生后几天出现腹胀和带血性大便。小便也因缺氧缺血导致肾脏受损害，引起排尿减少，小便微红，体重过度增加和低钠。故大小便次数、量、色上的观察记录都有临床意义。6预防感染 通过复苏气管插管，加压给氧抢救新生儿疑有感染可能者，应给抗生素预防感染。7保证营养 重度窒息儿复苏恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物吸入再次引起窒息。若无呕吐上半身可稍抬高，使腹部内脏下降，增加胸腔扩张机会，同时也减轻心脏负担和颅内压。胃管喂养不能容受者静脉计液5060ml/kg.d，必要时可加细胞能量合剂加强支持。六、新生儿医学名词围产儿：在围产期时限范围内的胎儿与新生儿统称为围产儿，目前我国的标准是孕满28W到出生后一周内。新生儿：自孕满28W出生到生后28天内的婴儿，均称为新生儿，7天以内的称早期新生儿，7天以后者为晚期新生儿。足月儿：孕满37周，而不足42周的新生儿。早产儿：孕满28周到未满37周（196258天）的新生儿。过期产儿：孕满42周及其以上的新生儿。低出生体重儿：孕28周及其以后出生的婴儿，出生体重不足2500g的新生儿。极低出生体重儿：指出生体重不足1500g者。巨大儿：指出生体重4000g的新生儿。小于胎龄儿：指出生体重在该胎龄体重第10百分数以下者，或小于该胎龄应有体重的25以上者。足月小样儿：指胎龄孕足月，但出生体重不足2500g者。适于胎龄儿：指出生体重在该月龄体重第1090百分位数者。七、高危新生儿转运（一）由于病情危重，我院条件所限，需转上级医院诊治的危重儿，包括：1窒息复苏后出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、反复呼吸暂停需机械呼吸者；2神经系统严重疾病（惊厥、颅内出血等）严重代谢紊乱；3先天性心脏病及其它严重畸形；4产伤。（二）转运步骤及人员、设备由新生儿科医师与本院总值班联系，安排救护车，并与上级医院电话联系，将患儿病情做简单介绍，同时书写病情介绍。转运前对患儿做好必要的紧急处理，向家属做病情及转诊必要性交待，征得家属同意、签字。应派一名儿科医师及一名护士转运患儿。转运途中密切观察患儿的病情变化，途中应备氧气、复苏囊、输液装置、急救药品，如肾上腺素、苯巴比妥、5%碳酸氢钠、氨茶碱、葡萄糖酸钙等。遇有变化，随时进行必要的急救处理，以保证患儿安全到达NICU。八、吸入综合症吸入综合症是胎儿或新生儿吸入较大量羊水、胎粪或乳汁到肺部而致呼吸困难的一组疾病。诊断（一）病因与分类 根据吸入时间及吸入物的性质分类。1羊水吸入综合症 是指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量的羊水。2胎粪吸入综合症（MAS） 若吸入被粪便污染的羊水，则称为胎粪吸入综合症。3乳汁吸入性肺炎 生后吸入大量乳汁到肺部称乳汁吸入性肺炎。（二）临床表现1羊水吸入综合症 有宫内窘迫或产时窒息，窒息复苏后出现呼吸急促，不规则、青紫。吸入量少时无症状或仅有轻度气急。吸入量多则呼吸困难明显，口吐白沫，肺部可闻粗湿啰音。2胎粪吸入综合症 常见于足月儿或过期产儿，有宫内窘迫及生后窒息史，羊水被胎粪污染呈黄或绿色。患儿皮肤、指甲、外耳道、脐带均被粪染成黄色。气管内可吸出含粪便的羊水。生后不久出现呼吸困难、呻吟、青紫、三凹征甚至发生抽搐。胸部饱满，肺内满布啰音。还可发生气胸，纵隔气肿、肺动脉高压等合并症。3乳汁吸入性肺炎 患儿有吞咽障碍，食管畸形或食管功能不全，严重腭裂等，喂奶后发生呛咳或窒息，表现为咳嗽、气促、喘息。1次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢复后出现气促，肺部啰音多。（三）辅助检查（X线表现）1羊水吸入综合症 吸入量少者仅肺纹理增粗，伴轻或中度肺气肿；吸入量多者出现密度较淡的斑片状阴影，分布广泛，以两肺内侧及肺底部明显。2胎粪吸入综合症（1）轻型 肺纹理粗，轻度肺气肿，心影正常，诊断需结合临床。（2）中型 肺部有密度增加的粗颗粒或片状影，团块状阴影，或有阶段性肺不张及透亮区。心影缩小。（3）重型 两肺广泛粗颗粒或斑片状阴影，及肺气肿，常并发气胸或纵隔气肿。3乳汁吸入性肺炎 广泛的肺气肿和肺纹理增粗，两肺内侧及肺底部斑片状阴影。治疗（一）清理呼吸道：在患儿娩出后立即进行呼吸道内吸引，可用吸管直接吸引，对生后胎粪粘稠或胎粪不粘稠而呼吸抑制者可通过喉镜，气管插管吸引。（二）氧疗：清理呼吸道后立即供养，用鼻管、头（面）罩给高浓度氧，到青紫消失为止，维持PaO2在60-80mmHg。（三）机械通气：重症病例吸入高浓度氧后仍有低氧血症及高碳酸血症者，血气分析pH7.2、PaO250mmHg、PaCO260-70mmHg时需予呼吸器治疗。（四）综合治疗与监护1监护 体温、呼吸、心率、水电解质及代谢平衡，有条件时血气分析，以便及时发现由于缺氧而致中枢神经系统、心血管系统、消化道、肾脏等器官合并症的发生。2保温 使皮肤温度维持在36.5左右。3维持营养及水电解质平衡 轻症可先喂少量糖水三次，观察无异常后改喂奶，量宜偏小以防呕吐腹胀。重症不能哺乳可静脉输入10%葡萄糖维持液（去钾）等，液量60-80ml/（kgd），纠正低血糖、低血钠、低血钙等，有代谢性酸中毒者可用碳酸氢钠纠正。4合并气胸、纵隔气肿等气漏者，轻症可自然吸收，重症应立即穿刺抽气或行插管闭式引流。烦躁不安可用镇静剂。5有感染时选用敏感的抗生素（剂量详见感染性肺炎部分）。九、早产儿黄疸的治疗早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法。14