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1、POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历 Biographical data: 一般项目： Name Age Sex Marital status Nativity Race 姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族 Occupation Date of admission Informant History 职业 入院日期 病史叙述者 病史 Chief complaint 主诉 History of present illness 现病史 Past history 既往史： Previous health status:
2、 well ordinary bad Infectious diseases 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史 Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation 预防接种史 过敏史 无 有 临床表现 allergen: Trauma: Surgery: 过敏原 外伤史 手术史 Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and bri
3、ef course of diagnose and therapy) 系统回顾：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) Respiratory system: 呼吸系统 Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 dyspnea chest pain 呼吸困难 胸痛 cadiovascular system: 循环系统 Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope 心悸 活动后气促 咯血 晕厥
4、 edema of lower limbs precordial pain hypertention 下肢水肿 心前区疼痛 高血压 Digestive system: 消化系统 Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 hematemesis melena hematochezia jaundice 呕血 黑便 便血 黄疸 Ur
5、inary system: 泌尿系统 Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia 腰痛 尿频 尿急 尿痛 dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 Hematopoietic system 造血系统 Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig 乏力 头昏 牙龈出血 subcutaneous hemorrhage ostealg
6、ia epistaxis 皮下出血 骨痛 鼻衄 Metabolic and endocrine system: 代谢及内分泌系统 Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 polydipsia tremor hands change of character obvious obesity 多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖 emaciation hirsutism hair losing pigmentation 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 chang of
7、sexual function amenorrhea 性功能改变 闭经 Musculoskeletal system 肌肉骨骼系统 Floating arthralgia arthraliga swelling of joints 游走性关节痛 关节痛 关节红肿 deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 Nervous system 神经系统 Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory 头昏 头痛 眩晕
8、晕厥 记忆力减退 visual disturbance insomnia disturbance of consciousness 视力障碍 失眠 意识障碍 tremor spasm paralysis paresthesia 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 Personal history: 个人史 Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有 about years average pieces per day ceased for years 约 年 平均 支/日 戒烟 年
9、alcohol intake N occasional frequent about years 嗜酒 无 偶有 经常 约为 年 average ml per day others 平均 ml/日 其他 Marital history: 婚姻史： Marrying age companion’s state of health 结婚年龄 配偶健康状况 Menorrhea and Childbearing: 月经及生育史 Menarche age cycle lasting for days date of last period 初潮 每次持续时间 末次月经时间
10、 (age of menopause) 绝经年龄 Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 经量 少 正常 多 痛经 无 有 cycle: regular irregular pregnancy times natural labor 经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产 times abortions times premature delivery times 胎 流产 胎 早产 胎 stillbirths times difficult labor and its condition 死产 胎 难产
11、及病情 Familly history (pay attention to the congenital diseases and communicable diseases and communicable dieases related to the paitent 家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病） Father: still alive illness died cause of deaths mother: 父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:
12、 健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他 Physical examination体格检查 Vital signs生命体征: Temperature体温 pulse脉搏 /min次/分 respiration呼吸 /min次/分 B.P血压 mmHg General Appearance一般状况: Development发育: ortho-sthenic type正常 asthenic type不良 sthenic type超常 nutrition营养: well良好 fairly中等 poor不良 cachexia恶病质 Facia
13、l features面容: normal无病容 acute急性 chronic慢性病容 others其他 Expression表情: natural自知 painful痛苦 anxious忧虑 dreadful恐惧 indifferent淡漠 Position: active semi-recumbent others 体位： 自主 半卧位 其他 Gait: normal abnormal 步态 正常 不正常 Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma 神志 清楚 嗜睡 模糊
14、 昏睡 昏迷 delirium coppperatio; well badly 谵妄 配合检查 合作 不合作 Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted 皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution) 黄染 色素沉着 皮疹 无 有（类型及分布） Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution) 皮下出血 无 有（类型及分布） Hair: norm
15、al reduced edema: N Y(position and degree) 头发分布 正常 减退 水肿 无 有（部位及程度） Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y（position numbers ） others: 肝掌 无 有 蜘蛛痣 无有(部位 数目) 其他 Lymphnodes: 淋巴结 Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics) 全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征） Head : cranium : siz
16、e : normal large small deformity: 头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形 N Y(coxycephaly squared skull deforming skull) 无 有（尖颅 方颅 变形颅 ） Others: tenderness mass sunk (position) 其他异常：压痛 包块 凹陷（部位） Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive : 眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜 normal hyperemia edema hemrrhage 正常
17、 充血 水肿 出血 eye ball: normal proptosis depression tremor 眼球 正常 突出 凹陷 震颤 motion dysfunction(left right) 运动障碍 Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right ) 巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ） Pupils: equal roundness same size unequal left cm 瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm reaction to light: normal
18、 delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左 右） 消失 （左 右） Others: 其他 Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right ) 耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右） excretions of external auditory canal: N Y (left right feature) 外耳道分泌物 无 有（左 右 性质） Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunct
19、ion: N Y (left right) 乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右） Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y 鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有 Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness: 鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛 N Y (position ) 无 有（部位） Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :norma
20、l 口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常 abnormal ( pale petechia) 异常 （苍白 出血点） Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling 腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀 suppurative excretions) 脓性分泌物） Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right) 舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜） Gums: normal swelling pus o
21、verflow hemorrhage pigments 牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 lead line tooth:regular edentulous carious teeth 铅线 牙列 齐 缺牙—|— 龋齿—|— Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse 扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑 Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased 颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强 decreased (left right) jugular ve
22、in:normal distention 减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈 high distention trachea:middle deviation to (left right) 怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右） Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree 肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 Symmetry 对称 Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y 侧为主 弥
23、漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有 (tenderness tremor bruits) （压痛 震颤 血管杂音） Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest 胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸 flat chest bulging or retraction (left right ) 扁平胸 膨隆或凹陷 （左 右 ） bulging in the precordial region tenderness of sternum 心前区膨隆 胸骨压痛 Breast: normal
24、symmetrical abnormal : left right(gynecomastia 乳房 正常对称 异常 左 右（男乳女化 mass tenderness excretions of nipples) 包块 压痛 乳头分泌物） Lung 肺 Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left 视诊 呼吸运动 正常 异常 左 right( increased decreased) 右 （增强 减弱 ） Intercostal space :normal wide narrow(positi
25、on) 肋间隙 正常 增宽 变窄（ 部位 ） Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased 触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 （增强 decreased ) pluernal friction rubs: N Y（position） 减弱 胸膜摩擦感： 无 有（部位） Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance 皮下捻发感 无 有（部位） 叩诊 正常清音 abnormal dullness flatness hyp
26、erresonance tympany 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音 Lower borders:scapular line: right intercostal space, left 肺下界 肩胛线 右肋间 左 intercostal space Range of mobility: right cm , left cm 肋间 移动度 右 cm， 左 cm Dusculation: breath regular irregular 听诊 呼吸 规整 不规整 Breath sound: normal abnormal( feature, position ) 呼吸
27、音 正常 异常 （性质， 部位描写） Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant 啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音 Moist rales: coarse medium fine rales crepitus 湿性 大 中 小水泡音 捻发音 Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position) 语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位） Plueral friction rubs: N Y (position) 胸膜摩擦音 无 有（部位） Heart 心 Inspect
28、ion:bulging in precordial region : N Y apex impulse: 视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动 normal unseen increased diffusing position: normal 正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常 deviation ( the distance from midclavicular line cm) 移动 （距左锁骨中线内外 厘米） Other precordial pulsations: N Y (position) 其他部位搏动 无 有（部位） Palpation:apex
29、impulse:normal increased thrust unclear 触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y 震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有 Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left ) 叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ） Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irr
30、egular 听诊 心率 次/分 心律 （齐 不齐 ） absolutly irrgelar) heart sound:S1 normal increased decreased 绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱 split S2 normal increased decreased split 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 N Y S4 N Y A2 P2 S3 无 有 S4 无 有 A2 P2 Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion 额外心音 无 奔马律（舒张期 收缩前
31、期 重叠 gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction) 开瓣音 其他 杂音 无 有（图示并描述传导） Pericardial friction rubs N Y 心包摩擦音 无 有 Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries 周围血管 无异常血管征 大血管枪击音 Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsation 二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动 pulse deficit pa
32、radoxical pulse pulsus alternans other 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 Abdoman 腹部 Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm) 视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围 厘米） scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern 舟腹 尖腹 胃型 肠型 peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus: 蠕动波 腹
33、式呼吸 存在 消失 脐 normal protruding excretions others: N Y(venous distention of 正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张 abdoman purple striae surgical scars hernia) 条纹 手术疤痕 疝） Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y 触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y
34、反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有 Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及 touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process 可触及 肋下 厘米 剑突下 discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched 特征描述 胆囊 未触及 可触及 size cm tenderness N
35、Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy征 脾 未触及 touched can be touched distance from costal margin cm 可触及 肋下 厘米 Kideny:can’t be touched can be touched size consistency 肾 未触及 可触及 大小 硬度 tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position) 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有（部位） percussion: bor
36、ders of liver dull(existance shrink obliteration ) 叩诊 肝浊音界 （存在 缩小 消失 ） Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线 肋间 shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left ) 移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有（右 左） ausculation : borhorygmus normal increased decreas
37、ed 听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱 disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position) 消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位） Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus : 生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠 not examined normal abnormal 未查 正常 异常 Spine and Extremities 脊柱四肢 Spine : normal deformities (lateral anterior pos
38、terior protruding) 脊柱 正常 畸形 （侧 前 后凸 ） Spinous process : tenderness pain while percussed ( position ) 棘突 压痛 叩痛 （部位） Mobility : normal restricted extremeties: normal abnormal 移动度 正常 受限 四肢 正常 异常 deformity swelling of joints joints stiffness 畸形 关节红肿 关节强直 tenderness of muscles atrophy of musc
39、les 肌肉压痛 肌肉萎缩 Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy 下肢静脉曲张 （部位及特征） 杵状指 Nervus System 神经系统 Abdominal wall reflex ( normal ) muscle tone ( normal ) 腹壁反射 （正常） 肌张力 （正常） Myodynamia ( degree ) paralysis of limbs N Y (left right 肌力 （ 级 ） 肢体瘫痪 无 有（左 右 upper lower) b
40、iceps reflex left (normal) right (normal) 上 下 ） 肱二头肌反射 左（正常） 右 （正常 ） knee jerk left (normal) right( normal) achilles jerk left 膝健反射 左（正常） 右 （正常） 跟腱反射 左 (normal) right ( normal ) 正常 右 （正常） Hoffmann’s dign left (+)(-) right(+)(-) Hoffmann征 左（+）(-) 右（+）（-） Babinski’s sign left(+)（-） right(+)(
41、) Babinski 左（+）（-） 右（+）（-） Kernig’s sign left(+)（-）right(+)(-) others Kernig征 左（+）（-） 右（+）（-） 其他 Laboratory findings 实验室及器械检查结果 （The important laboratory examination .X-ray . ECG and other result areincluded） (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验) Nunber of X-ray X线片号 Abstract 病历摘要 Diagnosis(impression
42、s) 入院诊断 Recorder 病史记录者 Examiner 并使审阅者 Date of record 记录日期 第一章 病人身份[Identification] • [Name] 姓名 • [Sex] 性别 • [Age] 年龄 • [Occupation] 职业 • [Date of birth] 出生日期 • [Marriage （Marital status）] 婚姻 • [Race] 民族 • [Place of birth (Birth place)] 籍贯 • [Identification No.(code of ID card No.)] 身份证
43、号码 • [Department of work and TEL. No. (Unit and Business phone No.)] 工作单位及电话 • [Home address and phone No.] 家庭住址及电话 • [Post code] 邮政编码 • [Person to notify (Correspondent) and phone No.] 联系人及电话 • [Source (Complainer;offerer;supplier;provider) of history] 病史陈术者 • [Reliability of history] 病史可*程试 • [Med
44、ical security (Type of payment)] 医疗费用 • [Type of admission (Patient condition)] 住院类别（入院时病情） • [Medical record No.] 病历号 • [Clinic diagnosis] 门诊诊断 • [Date of admission (admission date)] 入院日期 • [Date of record] 记录日期 1、年龄的表示方法（以36岁为例） •36 years old (y/o) •Age 36 •36 year-old •The age of 36 •36 years of
45、age 2、性别的表示方法 • [Male,♂] 男性 • [Female,♀] 女性 3、职业的表示方法 •工人[Worker] •退休工作[Retired worker] •农民[Farmer (peasant)] •干部[Leader (cadre)] •行政人员[administrative personnel (staff)] •职员[staff member] •商人[Trader (Businessman)] •教师[Teacher] •学生[Student] •医生[Doctor] •药剂师[Pharmacist] •护士[Nurse] •军人[Soldier] •***[Po
46、liceman] •工程师[Engineer] •技术员[Technician] •家政人员[Housekeeper] •家庭主妇[Housewife] •营业员[Assistant] •服务员[Attendant] •售票员[Conductor] 4、民族的表示方法 •汉[Han] •回[Hui] •蒙[Meng] •藏[Tibetan] •朝鲜[Korean] •美国人[American] •***人[Japanese] •英国人[Britisher] 5、医疗费用的表示方法 • [Self pay (Individual medical care)] 自费 • [Government i
47、nsruance (Public medical care)] 公费 • [Insurance] 保险 • [Local insurance] 本地医保 • [Non-local in surance] 外地医保 • [Labor protestion care] 劳保 6、婚姻状况的表示方法 • [Married] 已婚 • [Single (Unmarried)] 未婚 • [Diverced] 离婚 • [Widow] 寡妇 • [Widower] 鳏夫 7、病史可*程度的表示方法 • [Reliable] 可* • [Unreliable] 不可* • [Not entirely] 不
48、完全可* • [Unobtainable] 无法获得 8、住址的表示方法 •[NO.3,Qing Chun Road East,Hangzhou, Zhejiang] 浙江省杭州市庆春东路3号 •[XinDong Cun, Cheng Guan Town, Zhu Ji municipality, zhejiang province.] 浙江省诸暨市（县）城关镇新东村 9、病史陈述者的表示方法 • [Patient himself (herself)] 患者本人 • [Her husband] 患者的丈夫 • [His wife] 患者的妻子 • [Patient`s colleague] 患
49、者的同事 • [Patient`s neighbor] 患者的邻居 • [Patient`s Kin (Mother; Son; daughter;brother;Sister)] 患者的亲属(父亲、母亲、儿子、女儿、兄弟、姐妹) • [Taximan] 出租车司机 • [Traffic police] 交通*** 10、日期的表示方法 •2002年10月1日[10-1-2002(10/1/2002; Oct.1,2002; Oct.lst,2002)](美国) •2002年10月1日[1-10-2002(1/10/2002; 1 Oct.,2002; 1st of Oct.,2002)] (
50、英国) 11、住院类别的表示方法 • [Emergent (Emergency call)] 急诊 • [Urgent] 危重 • [Elective (General)] 一般（普通） 12、入院时病情的表示方法 • [Stable] 稳定 • [Unstable] 不稳定 • [Relative stable] 相对稳定 • [Critical (Imminent)] 危重 • [Fair (General)] 一般 第二章 主诉[Chief Complaint] 1、主诉的表示方法：症状+时间（Symptom+Time） •症状+for+时间如： [Chest pain for 2 ho
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