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真菌总论
1. 真菌学概述
（1）真菌（fungus），也称Eumycota，来源于拉丁文的fungus，即蘑菇。真菌属于真核细胞型微生物，与原核细胞型微生物有很多区别。
（2）真菌细胞壁含有甲壳质（chitin）和β-葡聚糖。
（3）营养方式为吸收，无吞噬作用，营腐生、寄生、共生和超寄生生活。
2. 原核细胞型微生物与真核细胞型微生物比较

3. 真菌分类： 我国普遍采用的是Ainsworth等分类法，与医学有关的真菌为真菌门中的四个亚门：接合亚门、子囊菌亚门、担子菌亚门、半知菌亚门
4. 真菌的生物学性状
（1）真核细胞型微生物，属于真菌界（Kingdom Myceteae）。它具有典型的细胞核，不含叶绿素，以腐生或寄生方式摄取营养，细胞壁含几丁质（Chitin）和（或）纤维素，有完善细胞器，能进行有性生殖和（或）无性繁殖。
（2）多数对人有益，仅少数导致人类疾病。对人致病的真菌分为四类：病原性真菌、条件（3）致病性真菌、产毒真菌及致癌真菌。
形态学（包括真菌形态、菌落形态）检查对大多数真菌的鉴定具有重要意义 。
5. 形态与结构
（1）单细胞真菌形态：圆形或卵圆形（酵母菌、酵母样真菌）——二相性(dimorphic)
（2）多细胞真菌形态：菌丝和孢子， 丝状菌；交织成团，或霉菌

6. 二相型真菌：

7. 菌丝（hypha）在环境适宜情况下由孢子长出芽管，逐渐延长呈丝状，称菌丝。
① 营养菌丝：伸入培养基； ② 气生菌丝：露出培养基；
③ 生殖菌丝； ④ 有隔菌丝：多数致病性真菌； ⑤ 无隔菌丝；
菌丝形态有助于鉴别。
8. 孢子 spore：① 有性孢子:同一菌体或不同菌体上的2个细胞融合经减数分裂形成；② 无性孢子:菌丝上的细胞分化或出芽生成，不经两性细胞的配合。③ 病原性真菌大多形成无性孢子 。

9. 真菌的生长特性：① 营养要求不高，常用沙保氏培养基；② 基本成分：葡萄糖、蛋白胨、琼脂；③ 生长条件：pH4.0~6.0 温度22~28℃（深部真菌37℃ 较高的湿度、O2；
10. 菌落类型：
（1） 酵母型/类酵母型（单细胞真菌菌落形式）：
A、湿润、柔软而致密，形态似一般细菌菌落
B、镜下：酵母型——卵圆孢子、芽生孢子；类酵母型——芽生孢子、假菌丝；
（2） 丝状菌落（多细胞真菌菌落形式）：
A、棉絮状、绒毛状、粉末状（气生菌丝体），菌落正背面呈不同颜色（可为鉴定依据）
B、玻片小培养（镜下、乳酚棉蓝)——孢子、菌丝及完整菌丝体；
11. 抵抗力：
（1）对干燥、日光、紫外线及一般消毒剂抵抗力强；
（2）对热敏感，60℃1小时菌丝、孢子均被杀死；
（3）对2%石碳酸、0.1%升汞、2.5%碘酊或10%甲醛敏感；
4）对细菌抗生素不敏感；
（5）对二性霉素B、制霉菌素、咪康唑、酮康唑、氟康唑和伊曲康唑敏感；
12. 真菌的致病性和免疫性
（1）致病性：致病性真菌感染、条件致病性真菌感染、真菌超敏反应性疾病、真菌性中毒症、真菌毒素与肿瘤的关系；
（2）免疫性：天然免疫、 获得性免疫
A. ① 致病性真菌感染：外源性真菌感染，如皮肤癣真菌病
② 条件致病性真菌病：内源性真菌感染,机体免疫力低下，如白假丝酵母菌、曲霉、毛霉等引起；
③ 真菌变态反应性疾病：敏感患者吸如孢子或菌丝,引起超敏反应，如寻痲疹、哮喘、变应性鼻炎
④ 真菌中毒：粮食受潮霉变，摄入真菌或其产生的毒素后可引起急、慢性中毒称为真菌中毒症（mycotoxicosis) 。主要有：黄曲霉毒素和镰刀菌毒素。
⑤ 真菌毒素与肿瘤：黄曲霉毒素、镰刀菌T-2毒素、 展青霉素 、黄褐毒素
B. 免疫性：
① 天然免疫（免疫力与机体免疫状态有关）：皮肤粘膜屏障作用、正常菌群的拮抗作用、吞噬细胞的作用；
② 获得性免疫（真菌感染的治愈与细胞免疫有关）：真菌感染可引发迟发性超敏反应------癣菌疹；
13. 真菌的微生物学检查法
（1）标本：浅部感染真菌取毛发等标本；深部感染真菌取痰、血液、脑脊液等
（2）直接镜检：标本（皮屑、毛发）＋10% KOH
假丝酵母菌--取材涂片，革兰染色
隐球菌--脑脊液离心，沉淀涂片，墨汁负染
结果判断：①阴性不能排除感染。 ②组织中分隔分枝的菌丝为曲霉; 粗大、不分隔或不分枝的菌丝为毛霉。③皮肤癣菌菌丝肥大粗长为处于活跃状态。④酵母型和二相型真菌在组织内常为孢子。
（3）分离培养；
14. 临床标本的采集种类
（1）皮肤的角质性物质：毛发、指（趾）、甲、皮屑等。
（2）各种分泌物和排泄物：生殖道分泌物、耳垢、痰、粪便、尿液等。
（3）血液和体液：体液包括胸水、腹水、脑脊液、淋巴穿刺液等。
（4）脓汁及渗出物。
15. 采集标本注意事项
（1）采集的标本要适宜：不同真菌感染应采取不同的临床标 本。怀疑为浅部真菌感染如体癣，应刮取病变边缘的痂、皮屑，发癣应取折断了的病发。怀疑为深部真菌感染应取血液、脑脊液、痰、脓汁等。
（2）在用药前采集标本：一般真菌标本须在用药前采集，对已用药者则需停药一段时间后再采集标本。
（3）采集的标本量要足：血液和脑脊液标本5ml，胸腔液20ml，皮屑标本两块，活体组织两份（一份送病理科检查，一份作镜检和培养）。
（4）严格无菌操作：在采集标本时严格无菌操作，并进行消毒处理，尤其是在采集血液和脑脊液标本时，要避免污染杂菌。
（5）采集的标本立即送检：对采集的标本应立即送检，特别是深部真菌标本采集后最长不超过2h。
16. 真菌的检验方法： 镜检真菌形态、抗原检测、分离培养与鉴定、核酸检测、毒素检测
真菌标本直接检查
（1） 真菌的直接涂片检查

2. 抗原检测：采用免疫学方法检测真菌抗原，常用的方法有胶乳凝集试验、ELISA、半定量放射免疫测定法。
（2）常用的染色方法：
① 常用的染色方法有革兰染色、瑞氏染色、荧光染色，乳酸酚棉蓝染色、还有墨汁负染色等。② 对检测骨髓和外周血中的荚膜组织胞浆菌，需作瑞氏染色或姬氏染色后镜检。③ 检测病人脑脊液标本中新生隐球菌，需作墨汁负染色后检查，背景为黑色，新生隐球菌和荚膜不着色。
（3）直接镜检意义
A. 阳性结果意义
1.有诊断意义，如浅部真菌病、隐球菌病、皮肤粘膜假丝酵母菌病等；
2.代表组织相，直接镜检看到的真菌形态就是该真菌的组织形态，如假丝酵母的菌丝、浅部真菌的厚膜孢子等；确定某些致病性真菌属或种，如皮肤癣菌、曲霉等；
3.判断某些真菌种的致病性等；
B. 直接镜检局限性
1.阴性结果不能排除真菌感染，直接镜检不如培养敏感，其敏感性随标本类型、数量、采集时间和质量等而有所不同；
2.有假阳性结果，如溶解的淋巴细胞在脑脊液印度墨汁湿片中易误认为新生隐球菌；脂肪微滴也可与出芽酵母细胞混淆；
（3）真菌的分离培养：① 真菌培养是目前鉴定真菌的唯一方法。② 培养成功与否与采集的标本是否适当、是否新鲜、培养基的选择、培养温度与时间等有关。③ 大多数真菌培养的温度为28℃，但深部真菌为37℃。对二相性真菌培养时,28℃培养真菌呈菌丝相（霉菌型），37℃培养为组织相（酵母型）。
（4）真菌培养方法： ① 平皿培养：表面较大可使标本散布，便于观察菌落形态，但水分易蒸发，只能培养生长繁殖较快的真菌，如假丝酵母菌、隐球菌。 ② 大试管培养：水分不易蒸发，主要用于皮肤癣菌的培养和真菌菌种的保存。③ 玻片培养（微量培养、小培养）：可用于真菌菌种的鉴定。
（5）观察菌落形态时注意：
1.菌落性质，是酵母菌还是霉菌。
2.菌落大小,一般病原性真菌菌落小，而条件致病性真菌菌落大。
3.菌落颜色，一般病原性真菌颜色淡，污染真菌颜色深。
4.致病性真菌菌落下沉，污染性真菌菌落不下沉;致病性真菌有时使培养基开裂，但污染霉菌很少引起培养基开裂。
（6）真菌鉴定：
A. 菌种鉴定是一个复杂过程，仅观察菌落形态是远远不够的，还需作生化反应，分子生物学鉴定，必要时将菌种送有关单位鉴定。
B. 检验真菌常用的生化反应有糖(醇)类发酵试验、同化碳源试验、同化氮源试验或利用硝酸钾试验、牛乳分解试验、酚氧化酶试验、明胶液化试验和脲酶试验等。试验方法同细菌试验，主要用于检验深部感染真菌如假丝酵母菌、隐球菌等。
17. 抗真菌药物分类
（1）化学结构分类：
1.多烯类抗生素，如两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素等。
2.吡咯类，包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克霉唑、益康唑等。
3.其他类如氟胞嘧啶。
（2）作用机理分类
1.作用于真菌细胞膜：两性霉素B、制霉菌素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、酮康唑及克霉唑等。
2.作用于真菌细胞壁：尼可霉素Z、卡泊芬净及普拉米星（pradimicin）等。
3.作用于真菌核酸：干扰真菌DNA合成，5－氟尿嘧啶（5－FC）等。
4.其他：大蒜新素（allitridum）及冰醋酸（glaciale acetic acid）等。
18. 临床常用抗真菌药物：
（1）两性霉素B：两性霉素对大多数深部致病真菌具有活性，如念珠菌、新型隐球菌、曲菌、组织胞浆菌、双向真菌等均有较强的抑制作用。但对皮肤和毛发癣菌大多耐药。
（2）酮康唑：对念珠菌、着色真菌属、球孢子菌属等有抗菌活性，对毛发癣菌亦具抗菌活性。
（3）氟康唑：对念珠菌、隐球菌 具有较高抗菌活性。
（4）氟胞嘧啶：为窄谱抗生素，对念珠菌、新型隐球菌和:球拟酵母有较高抗菌活性，对其他真菌抗菌作用差，易产生耐药性，故常和两性霉素B联合使用。
（5）伊曲康唑：伊曲康唑体外有广谱抗真菌活性。对念珠菌、隐球菌、曲霉菌、组织胞浆菌、马内非青霉均有效。
（6）伏立康唑： 伏立康唑适用于侵袭性曲霉病及严重真菌
感染不能耐受其他药物或经其他药物治疗无效者，如足放线病菌属、镰刀菌属等感染。
19. 抗真菌药物药敏试验原则：
1.提供两种以上有相当活性的抗真菌药物的可信测量方法
2.和体内的活性具有相关性，可预测治疗的效果
3.可用来监控敏感群体菌株的耐药性发生
4.可预期研究新药的潜在治疗效能。
20. 真菌药物敏感试验过程：
（1）方法：肉汤稀释法，包括常量稀释法和微量稀释法。
（2）培养基：含谷氨酰胺和pH指示剂，不含碳酸氢钠RPMI 1640培养基。
（3）程序：药物原液配制——接种菌液制备——药液稀释——常量稀法——微量稀释法——结果判断——质量控制。
21. 真菌非培养检测技术
（1）动物试验: 分离病原性真菌、确定真菌菌种的致病性、研究药物对真菌的作用等。
（2）核酸检测: 操作简便、省时省工、敏感性和特异性高的优点，但要一定的实验条件，并大多仍处于实验研究阶段，故目前不可能完全替代常规鉴定方法 。
（3）真菌毒素的检测: 生物学方法、薄层层析法、高效液相色谱法和间接竞争ELISA法等。
22. 常见深部真菌病动物试验鉴别要点

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